3月急診病人的護理評估[業(yè)界研究]

1、急診病人的護理評估,急救中心,1,業(yè)界薈萃,概念：初步評估（initial assessment）亦稱為急診患者評估（ initial patient assessment） ，是常規(guī)收集患者主觀和客觀信息的過程。 特點：病種多，涉及的?？品N類多，存在的問題多。 設(shè)置：建立系統(tǒng)的急診護理評估。,2,業(yè)界薈萃,意義： 對立即識別危及生命的狀況，判斷疾病或損傷的癥狀以及決定就診救治級別至并重要。 原則： 在進行初步評估時，必須進行復(fù)蘇，維持生命體征 治療優(yōu)先于診斷 過程：初級評估 次級評估,3,業(yè)界薈萃,初級評估(Primary asserment),目的:快速識別有生命危險需要立即搶救的患者。

2、內(nèi)容: 氣道和頸椎 呼吸功能 循環(huán)功能 神志狀況 暴露患者 發(fā)現(xiàn)任何一項不穩(wěn)定，均應(yīng)立即送往搶救室進行搶救。,ABCDE,一、氣道及頸椎,檢查患者能否說話、發(fā)音是否正常以及發(fā)音與年齡是否相符合，判斷氣道是否通暢。 觀察有無可能造成氣道阻塞的原因。 處理方法：如果氣道部分或完全阻塞 1.開放氣道 抬頜法或推頜法，同時注意頸椎制動。 2.負壓吸引，人工氣道、止血等保持氣道通暢。 3.氣道阻塞、換氣不良及無意識者氣管插管,二、呼吸功能,檢查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常 胸廓有無起伏、兩側(cè)胸廓起伏是否對稱。 查看呼吸頻率、節(jié)律和深度以及皮膚顏色、頸靜脈充盈、氣管位置、軟組織和胸骨完整程度。 聽診呼

3、吸音是否存在或減弱 處理方法： 1、患者沒有呼吸或不正常，給予輔助呼吸 2、呼吸困難者，吸氧及輔助呼吸 3、張力性氣胸者，開放性氣胸者對癥處理,三、循環(huán)功能,檢查有無脈搏 、脈搏是否正常 、每分鐘脈搏次 數(shù)、脈搏強弱 、節(jié)律 （規(guī)則 /不規(guī)則）、外出血情況 、毛細血管充盈時間、皮膚顏色 （紅潤 /蒼白/黃/ 青紫）和濕度 （干/濕）以及溫度 （冷/暖/熱），判斷循環(huán)功能狀況 注意意識狀態(tài)，循環(huán)不良時，腦血流量灌注降低可導(dǎo)致意識改變 處理方法： 1、心電血壓監(jiān)護 2、建立靜脈通路，對癥處理：止血、輸液、輸血、用藥 3、心肺復(fù)蘇 4、體溫過低者，保溫,四、意識狀況,評估患者是否清醒，可應(yīng)用“清、聲

4、、痛、否” （ AVPU法）簡單快速評估其清醒程度 清（alert）：清醒 聲（vocal）：對語言刺激有反應(yīng) 痛（pain）：對疼痛刺激有反應(yīng) 否（unresponsive）：不清醒，對任何刺激無反應(yīng) 初步判斷后，深入查體及應(yīng)用高級量表評估,五、暴露患者/環(huán)境控制,E：exposure/environment control 評估時可移除患者的衣物以評估和識 別任何潛在的疾病或損傷癥狀 注意給患者保暖和保護其隱私,初級評估(Primary asserment),次級評估,目的：初級評估后，患者初步情況穩(wěn)定，沒有生命危險時，進行次級評估，識別疾病與損傷的指征，完成分診級別的確定。 時間：3-5

5、min 內(nèi)容: （一）問診 （二）生命體征測量 （三）重點評估,11,業(yè)界薈萃,（一）問診：就診原因,問診時應(yīng)與患者有適當?shù)哪抗饨佑| 以示尊重 問診前，先稱呼患者，后介紹自己 如有陪診者，亦應(yīng)打招呼，留意其與患者的關(guān)系 盡量用開放性的問題問診，但如果求診者答非所問則需用引導(dǎo)性的問題進行提問，縮小范圍，有效控制時間 要尊重患者的隱私和秘密 交談時避免應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語 注意患者用詞，細致記錄 如有疑問，及時澄清，需要時作概述總結(jié),（二）生命體征,1.T 2.P 3.R 4.BP 5.SPO2 GCS 及AVPU法:判斷昏迷指數(shù)及意識障礙,（三）重點評估,采集病史和“從頭到足”（head to toe）的系統(tǒng)檢查