（醫(yī)學(xué)課件）術(shù)中電生理監(jiān)測在面肌痙攣微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用.pptx

1、學(xué)生：李承俊 指導(dǎo)教師：林元相 教授 輔導(dǎo)老師：王豐,術(shù)中電生理監(jiān)測在面肌痙攣微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用,1,病因：面肌痙攣病因不明，面肌痙攣的異常神經(jīng)沖動可能是面神經(jīng)上某些部位受到病理性刺激的結(jié)果。這些刺激可能來自椎-基底動脈系統(tǒng)的動脈硬化性擴(kuò)張或動脈瘤的壓迫。1967年Jannette提出面神經(jīng)根部受到微血管壓迫是面肌痙攣的主要原因，若將微血管牽開，可使面肌痙攣解除，這被稱為特發(fā)性HFS，最常見的血管是小腦上動脈、小腦前下動脈和椎動脈。繼發(fā)性HFS少見，原因很多，如小腦腦橋角腫瘤、炎癥、面神經(jīng)炎后脫髓鞘變性、靜脈壓迫等引起。,面肌痙攣（Hemifacial Spasm，HFS）又稱面肌抽搐或半側(cè)

2、顏面痙攣，是指一側(cè)面部肌肉陣發(fā)性、節(jié)律性抽搐、痙攣或強直性發(fā)作。從眼輪匝肌開始，逐步向下擴(kuò)大，波及口輪匝肌和面部表情肌，嚴(yán)重者引起面部疼痛，影響視覺、言語和睡眠，有數(shù)天至數(shù)月的發(fā)作間期。神經(jīng)系統(tǒng)檢查除輕度面癱外，無其他異常。,2,微血管壓迫導(dǎo)致HFS的機(jī)制？,3,微血管壓迫導(dǎo)致HFS的機(jī)制,一、Gardner等提出的周圍學(xué)說，又稱為 “假突觸短路傳導(dǎo)學(xué)說” 二、Moiler和Jannetta等提出的中樞學(xué)說，又稱為“核團(tuán)過度興奮學(xué)說” 三、鄭學(xué)勝、李世亭等提出的交感神經(jīng)橋接學(xué)說,4,微血管減壓術(shù)（MVD）：最有效，首選,1，經(jīng)典術(shù)式： 患者在全麻下作耳后發(fā)際內(nèi)切口，長約5cm，骨窗擴(kuò)大到3-4

3、cm，外側(cè)達(dá)乙狀竇后緣，上達(dá)橫竇，硬膜“”形切開，縫合懸吊在骨窗上緣。術(shù)中不使用固定式腦牽開器，用2mm式顯微吸引器緩慢吸除腦脊液，從后顱窩底面輕抬起小腦，銳性剪開小腦延髓外側(cè)池蛛網(wǎng)膜，沿后組顱神經(jīng)向前，抬起Luschka 孔脈絡(luò)叢上方的小腦絨球小結(jié)葉，在聽神經(jīng)的腹外側(cè)顯露面神經(jīng)REZ；若遇絨球小結(jié)葉發(fā)達(dá)，阻擋操作視野時則應(yīng)切除此部分小腦組織，以避免過度牽拉。仔細(xì)尋找壓迫面神經(jīng)REZ 的血管袢，若抬起此血管袢見腦干面神經(jīng)根部明顯血管壓跡，則可確認(rèn)此為責(zé)任血管（ Offending vessel）無誤，松解此處的蛛網(wǎng)膜小梁與神經(jīng)、血管的粘連，確認(rèn)血管與面神經(jīng)根部之間充分游離后插入合適大小的Tef

4、lon 墊片即可。,5,2，改良MVD手術(shù)：減壓術(shù)中強調(diào)充分隔離血管和神經(jīng)，Telflon片從神經(jīng)和血管之間插入后一定要包繞神經(jīng)或血管l周最好是包繞神經(jīng)根受刺激壓迫的“敏感區(qū)”，包繞后需固定，也稱為“圍套式微血管減壓術(shù)”。也有用鈦夾固定Telflon片，不僅牢固，而且對以后CT和MRI檢查的圖像無干擾偽影，并且提出鈦夾的方向要與腦干長軸平行，避免鈦夾對腦干的壓迫。也有用醫(yī)用耳腦膠粘合固定的。3，責(zé)任動脈懸吊法：在MVD術(shù)中經(jīng)?？梢杂龅接捎诟鞣N原因責(zé)任動脈無法被滿意推離REZ而影響減壓效果或易于復(fù)發(fā)，或勉強推移責(zé)任動脈而引發(fā)難以恢復(fù)的并發(fā)癥。有作者主張將難以處置的責(zé)任動脈設(shè)法懸吊于鄰近的顱壁或天

5、幕硬膜上可獲滿意效果。仍主要采用醫(yī)用膠粘貼的方式。,6,術(shù)中電生理監(jiān)測(intraoperative neurophysiological monitoring，IONM),目的一：功能保護(hù),目的二：療效評估,臨床實踐證明電生理監(jiān)測在提高面肌痙攣MVD術(shù)的治療效果，減少手術(shù)并發(fā)癥方面有十分重要的作用.,7,一：功能保護(hù),（一），腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem acoustic evoked potentials，BAEPs) 患側(cè)聽力受損是MVD的常見并發(fā)癥之一，尤其在HFS MVD中常見。腦干聽覺誘發(fā)電位是MVD術(shù)中最常被應(yīng)用的針對聽覺通路完整性的IONM手段。,8,BAEPs由一系列

6、發(fā)生于聲刺激后10ms以內(nèi)的波組成，完全記錄共7個波，分別以羅馬數(shù)字命名。 主要成分為波，以、最可靠。,9,10,一般認(rèn)為： ：聽神經(jīng)遠(yuǎn)端 ：聽神經(jīng)近端 ：耳蝸核附近 ：上橄欖核復(fù)合體 ：外側(cè)丘系下丘水平 、：皮層下和皮層 連接結(jié)構(gòu),11,BAEP術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)包括I，V波的潛伏期和波幅（主要）。還可以監(jiān)測I峰間潛伏期、IV峰間潛伏期。 V峰間潛伏期及VI波幅比。 進(jìn)行性的潛伏期延長和(或)波幅降低被認(rèn)為具有重要臨床意義，任何10的潛伏期延長或50的波幅變化應(yīng)積極查找原因。,12,紅色：減壓前藍(lán)色：減壓后,13,注意： 1，容易受到電磁干擾 如正在使用的單極或雙極電凝器等設(shè)備。 2，需要計算機(jī)多

7、次的采樣進(jìn)行疊加和分析 疊加次數(shù)越少，疊加頻率越高，形成最終波形的速度越快，但穩(wěn)定性卻越差；疊加次數(shù)越多，信號越可靠，但最后形成波形的速度越慢，故而監(jiān)測人員發(fā)出報警的反應(yīng)速度也就越慢。 3，波峰的起源未完全闡明和證實 進(jìn)行性的V波潛伏期延長和(或)V波波幅大幅度降低均預(yù)示患者術(shù)后聽力受損的概率顯著增加。 4，具有延遲性 術(shù)者在進(jìn)行顱內(nèi)操作時應(yīng)盡量仔細(xì)、輕柔。,14,（二）F波 F波是脊髓前角或腦干神經(jīng)運動核團(tuán)受到逆行刺激后產(chǎn)生興奮并沿軸突順向傳導(dǎo)至所支配肌肉，引起的肌電反應(yīng)，是一種后發(fā)電位且呈現(xiàn)出一種不穩(wěn)定的波形變化。目前已被證實是一種評價神經(jīng)結(jié)構(gòu)完整性及功能狀態(tài)的簡單客觀的方法，因為一旦神經(jīng)

8、結(jié)構(gòu)或功能受到影響或破壞，F(xiàn)波的潛伏期即會延長或不能被引出。,15,F波產(chǎn)生機(jī)制,16,17,術(shù)中監(jiān)測需注意： 刺激面神經(jīng)分支后會在其支配的肌肉上先后記錄到M波(電刺激導(dǎo)致的直接復(fù)合肌電位)和F波，為防止兩種波形重疊影響監(jiān)測效果。一般盡量在遠(yuǎn)離面神經(jīng)核團(tuán)的位置進(jìn)行刺激，這樣可以增加F波的潛伏期，縮小M波的潛伏期?？紤]到面神經(jīng)運動核到面部肌肉的距離，一般選用刺激下頜緣支然后在頦肌上記錄F波，這樣可以與神經(jīng)的直接復(fù)合肌電位(M波)進(jìn)行有效的區(qū)分。,18,在正常人群及外周性面神經(jīng)麻痹患者中也可監(jiān)測到F波，但在面肌痙攣患者中，患側(cè)的F波波幅，持續(xù)時間及誘發(fā)頻率均比健側(cè)的有所增強，術(shù)后痙攣消失的患者，大

9、部分患側(cè)F波均恢復(fù)正常，因此它可作為診斷及評估面肌痙攣MVD術(shù)預(yù)后的指標(biāo)。,19,F波應(yīng)用在面肌痙攣微血管減壓術(shù)中可以起到保護(hù)面神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的作用（潛伏期延長提示髓鞘破壞，波幅降低提示軸索損傷），減少術(shù)后面癱的概率。但在臨床工作中，由于對F波的識別及基線標(biāo)準(zhǔn)的確定有一定難度，以及它在預(yù)測微血管減壓術(shù)后效果也沒有直接作用，所以仍未被廣泛應(yīng)用，在HFS術(shù)中的應(yīng)用還需要進(jìn)一步的臨床研究。,20,而對于后組腦神經(jīng)（IX,X,XI,XII),因其本身的特點使得其很少受到永久性的損害，對其進(jìn)行IONM容易分散技師寶貴的注意力，顯得效益比很低，所以術(shù)中是否需要精密監(jiān)測值得商榷。,21,（三）自發(fā)肌電圖 自

10、發(fā)肌電圖用于記錄自發(fā)性的肌肉活動，用于術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測時，它能夠在運動神經(jīng)發(fā)生不可逆的損害之前，識別手術(shù)引起的干擾及運動神經(jīng)去極化。,22,通常術(shù)中在全身麻醉情況下，神經(jīng)未受到刺激時自發(fā)肌電圖應(yīng)保持平直或靜默。所以當(dāng)手術(shù)操作可能導(dǎo)致運動神經(jīng)損傷時，自發(fā)肌電圖會發(fā)生改變，因此，MVD術(shù)中應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)功能的連續(xù)監(jiān)測。對運動神經(jīng)的手術(shù)操作可能導(dǎo)致運動神經(jīng)元軸突去極化，并激活運動單位相對應(yīng)的肌肉。,23,此時記錄到的運動單位動作電位可表現(xiàn)為各種形態(tài),24,自發(fā)肌電圖的連續(xù)記錄可對神經(jīng)接受的機(jī)械牽拉或熱刺激進(jìn)行早期預(yù)警。通常情況下，運動單位動作電位連續(xù)出現(xiàn)高頻通常與神經(jīng)受刺激有關(guān)，偶爾出現(xiàn)單個運動單位動作電位

11、且與手術(shù)操作無明顯相關(guān)則無需特別關(guān)注。據(jù)報道，在極端情況下，簡單的神經(jīng)操作即使未誘發(fā)肌電活動也可能引起神經(jīng)損傷。,25,二：療效評估,（一）：異常肌反應(yīng)（abnormal muscle response，AMR） 也稱為側(cè)方擴(kuò)散反應(yīng)(1ateral spread response，LSR)，是目前廣泛用來預(yù)測HFS MVD療效的IONM技術(shù)。而做為原發(fā)性面肌痙攣患者所特有，AMR也作為診斷指標(biāo)被用于HFS的鑒別診斷（腫瘤，面神經(jīng)炎等）。 AMR即刺激面神經(jīng)的一個分支導(dǎo)致另一個分支所支配的肌肉發(fā)生抽動。其具體機(jī)制尚不清楚（微血管壓迫血管導(dǎo)致HFS的三種學(xué)說？）。,26,AMR刺激記錄位置：多采用

12、刺激下頜緣支，在眼輪匝肌上記錄或刺激面神經(jīng)額支，在口輪匝肌或是頦肌上記錄。AMR的判斷：潛伏期的長短(約10 ms)：即刺激信號從刺激位置傳導(dǎo)到記錄位置所需要的時間。大多數(shù)情況下，在術(shù)中責(zé)任血管從面神經(jīng)移除后，AMR即刻消失或波幅明顯降低。,27,藍(lán)色：減壓前紅色：減壓后,28,目前大量臨床報道提示術(shù)中AMR完全消失或是波幅明顯下降與術(shù)后完全緩解呈明顯正相關(guān)。 但是，在臨床上，經(jīng)?？梢砸姷紸MR監(jiān)測并未消失的病例術(shù)后也獲得了完全緩解，而有另外一部人患者的AMR完全消失。但是術(shù)后癥狀并未獲得完全緩解甚至無緩解。這說明影響術(shù)后緩解率的因素多樣且復(fù)雜，也提示聯(lián)合監(jiān)測的重要性。,29,但是綜合近年來電

13、生理學(xué)研究以及臨床研究報道結(jié)果，多數(shù)學(xué)者認(rèn)同電生理學(xué)監(jiān)測在面肌痙攣術(shù)中的監(jiān)測價值，認(rèn)為MVD術(shù)中AMR消失或是幅度較減壓前有明顯改變都預(yù)示著比較樂觀的效果，極有可能完全緩解或是大部分緩解面肌痙攣癥狀。,30,(二)：Z-L反應(yīng)（ZLR) ZLR首先由鄭學(xué)勝，李世亭等用于原發(fā)性面肌痙攣MVD術(shù)中監(jiān)測。即對責(zé)任血管進(jìn)行刺激，借助血管壁上交感神經(jīng)與顱神經(jīng)纖維存在的病理性神經(jīng)連接（交感神經(jīng)橋接學(xué)說）最終在面部記錄到特定的波形。ZLR在多血管壓迫時可以有效辨別責(zé)任血管。,31,32,刺激部位：MVD術(shù)中可將刺激探頭直接置于壓迫點附近(5 mm之內(nèi))可疑的責(zé)任血管壁上。 刺激強度和頻率：波寬為0.10.2

14、 ms的單個恒定電流進(jìn)行刺激，刺激頻率為0.51.0 Hz，刺激強度為1-2 mA。 記錄電極和帶通：同AMR監(jiān)測。ZLR可以從眼輪匝肌、口輪匝肌及頦肌上記錄到。其形態(tài)與AMR類似，潛伏期平均為(7.30.8) ms，比AMR略短。,33,34,減壓前 減壓后,35,如果是單根責(zé)任血管壓迫面神經(jīng)，ZLR提供的信息與AMR相同：當(dāng)責(zé)任血管從面神經(jīng)壓迫部位移除后，ZLR和AMR均即刻消失。 當(dāng)面神經(jīng)存在多根血管壓迫時,ZLR只能在刺激真正的責(zé)任血管壁后記錄到。若存在術(shù)中AMR一直缺失或責(zé)任血管減壓后AMR始終存在這兩種情況。ZLR監(jiān)測對于判斷是否還存在神經(jīng)壓迫有重要價值。,36,當(dāng)AMR在減壓前就

15、缺失，或當(dāng)所有的可疑責(zé)任血管被移位后AMR仍未消失，ZLR監(jiān)測非常有價值。 當(dāng)存在多個血管壓迫時，ZLR監(jiān)測有助于幫助手術(shù)醫(yī)師找到真正的責(zé)任血管。,37,（三）：刺激肌電圖（stim-electromyography，stim-EMG） 又稱觸發(fā)肌電圖，即術(shù)中通過直接電刺激運動神經(jīng)或神經(jīng)根，在相應(yīng)的肌肉上記錄到復(fù)合肌肉動作電位(compound muscle action potentials，CMAPs），原本主要用于從腫瘤、纖維及脂肪組織中識別特定的顱神經(jīng)或神經(jīng)根，以判斷和保護(hù)顱神經(jīng)及神經(jīng)根結(jié)構(gòu)與功能的完整性。,38,但近年來也有少數(shù)報道將其用于協(xié)助HFS的MVD術(shù)中壓迫位置的判定。,39,該篇報道中，在一例術(shù)后復(fù)發(fā)患者的再次手術(shù)中，原有墊片位置良好，AMR陽性，ZLR(-)，說明原有的責(zé)任動脈壓迫不是AMR(+) 的真正原因，最后結(jié)合stim-EMG證實壓迫點就在III區(qū)原有責(zé)任動脈壓迫處，在原有墊片及III區(qū)間置入明膠海綿后AMR消失，說明是墊片粘連刺激引起的。,40,41,在另一例術(shù)后復(fù)發(fā)患者的再次手術(shù)中，位于I區(qū)的PICA及原有墊片都位置良好，但AMR陽性，ZLR監(jiān)測也證實PICA不是責(zé)任血管，而stim-EMG監(jiān)測提示壓迫點位于IV區(qū)，墊開IV區(qū)的AIC