新生兒窒息復(fù)蘇.ppt

1、新生兒窒息復(fù)蘇,新生兒窒息的發(fā)病率,新生兒窒息是一個全球性的嚴(yán)重問題，其發(fā)生率很高，世界范圍內(nèi)發(fā)生率高達10-19% 即使在西方發(fā)達國家，仍有約5%10%的新生兒在出生時需要某種程度的呼吸支持，約1%的新生兒需要積極的窒息復(fù)蘇 在我國，新生兒窒息發(fā)生率高達3.5%9.5%,復(fù)蘇-準(zhǔn)備,輸液泵針筒 插管導(dǎo)芯 氣管導(dǎo)管，每種各2根 面罩（早產(chǎn)兒、新生兒 和嬰兒面罩 胃管（8和10F） 隔離衣、手套,熱源 咽喉鏡 喉鏡柄2把 胎糞吸引器 毛巾 預(yù)熱毯子 三通開關(guān),復(fù)蘇-準(zhǔn)備,藥物和液體 10葡萄糖 腎上腺素 納洛酮 碳酸氫鈉 擴容液（生理鹽水、林格氏液、白蛋白）,自動充盈式球囊 無菌臍血管導(dǎo)管包 吸

2、引導(dǎo)管 可測壓的吸引器 注射針筒 臍導(dǎo)管,ABCD,出生,羊水清？ 有呼吸或哭？ 肌張力好？ 皮膚顏色粉色？ 足月？,否,考慮 神經(jīng)肌肉病變導(dǎo)致呼吸抑制 氣道發(fā)育畸形 肺疾患，如：氣胸，先天性膈疝 先天性心臟病,保暖 正確體位，清理呼吸道（需要時） 擦干皮膚，刺激，重擺體位 給氧（需要時）,腎上腺素,正壓通氣 心臟按壓,心率60次/分,正壓通氣,呼吸暫停 或心率100次/分,評估呼吸、心率、膚色,心率60次/分或持續(xù) 青紫或通氣失敗,30秒,考慮氣管內(nèi)插管,再次評估以下治療的有效性 通氣 心臟按壓 氣管內(nèi)插管 腎上腺素 考慮是否存在 低血容量 嚴(yán)重代謝性酸中毒,心率60次/分,心率60次/分,

3、30秒,30秒,是,常規(guī)護理 保暖 正確體位，清理呼吸道 刺激 擦干,保暖,有條件的醫(yī)療單位對體重15oo g、孕周32周的極低出生體重(VLBW)兒可將頭部以下軀體和四肢放在滅菌的塑料袋內(nèi)或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上，先擺好體位再繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。因會引發(fā)呼吸抑制也要避免高溫。,復(fù)蘇步驟-Airway,A 就是建立通暢的氣道 正常新生兒出生后對宮外環(huán)境刺激有反應(yīng)，表現(xiàn)為四肢活動，出現(xiàn)強有力的吸氣動作和響亮的哭聲,復(fù)蘇步驟-Airway,A 若這些反應(yīng)缺如或微弱，則應(yīng)進行輕柔刺激： 保溫：暖床、抹干 體位 position the head in a sniffing position

4、 to open the airway, 清理呼吸道 clear the airway with a bulb syringe or suction catheter, 刺激：彈足底和輕擦背部等，可使原發(fā)性呼吸暫停新生兒產(chǎn)生自主呼吸； 但若未能迅速建立有效通氣，則表明新生兒處于繼發(fā)性或終末性呼吸暫停，應(yīng)立即改用輔助通氣。,clear the airway with a bulb syringe or suction catheter,開放氣道-體位,Position: -新生兒取仰臥位 -頭輕度后仰 - “sniffing”體位 -使咽后壁、喉、氣管在一條直線上,有關(guān)用氧的推薦,本指南仍推薦復(fù)

5、蘇時用純氧，但也可用21 % 100% 的氧對足月兒或早產(chǎn)兒進行復(fù)蘇。如用非純氧復(fù)蘇至出生后90 s時仍無改善則應(yīng)將氧濃度提高到100 ； 對早產(chǎn)兒建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氣氧氣混合儀以及經(jīng)皮氧飽和度測定儀，使早產(chǎn)兒在復(fù)蘇中得到合適濃度的氧(以4O 為宜)并及時使用經(jīng)皮氧飽和度測定儀監(jiān)測氧飽和度使其維持在9O 95 。如用自動充氣式氣囊時去除儲氧袋(或管)即可得到4O 濃度的氧。,復(fù)蘇步驟-Breathing,氣管插管指征 球囊面罩輔助通氣無效 需要進行氣道吸引 需要長時間的正壓通氣 進行胸外按壓時 氣道里用藥 特殊情況：膈疝 或超低出生體重兒 (1000 g),復(fù)蘇步驟-Bre

6、athing,B 復(fù)蘇囊擠壓頻率應(yīng)為4060次/min，壓力適中，最初幾次可高達3040cmH2O，5 s后降至2025cmH2O 如何判斷正壓通氣是否有效 看、聽、查,面罩正壓通氣,面罩正壓通氣,面罩正壓通氣頻率,B 氣管插管的選擇,按體重如表 或?qū)Ч艽笮。╩m）胎齡（周）/10）,復(fù)蘇-插管設(shè)備,體重 氣管導(dǎo)管尺寸（mm) 喉鏡 1kg 2 .5 0# 2kg 3.0 0# 3kg 3.5 0# 4kg 3.5 1#,B 氣管插管內(nèi)徑及深度,氣管插管方法,(1)左手持喉鏡,使用帶直鏡片(早產(chǎn)兒用0號,足月兒用1號)的喉鏡進行經(jīng)口氣管插管將喉鏡夾在拇指與前3個手指間,鏡片朝前小指靠在新生兒頦

7、部提供穩(wěn)定性喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入,將舌頭推至口腔左邊,推進鏡片直至其頂端達會厭軟骨谷 (2)暴露聲門,采用一抬一壓手法,輕輕抬起鏡片,上抬時需將整個鏡片平行朝鏡柄方向移動使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶如未完全暴露,操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門在暴露聲門時不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片 (3)插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管,將管端置于聲門與氣管隆凸之間,接近氣管中點“ (4)整個操作要求在20內(nèi)完成并常規(guī)作1次氣管吸引插入導(dǎo)管時,如聲帶關(guān)閉,可采用手法,助手用右手食!中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生,聲門就會張開,復(fù)蘇步驟-B

8、reathing,氣管插管后接上復(fù)蘇囊進行正壓通氣，確證氣管插管位于氣管內(nèi) 如見明顯胸廓抬舉 或兩側(cè)肺部呼吸音清楚、對稱 或呼氣時插管內(nèi)見到霧汽 或心率迅速增加 或胃部聽診無或很小氣流聲，即可確證插管位于氣管內(nèi)合適位置 有條件者可進行呼出氣CO2檢測，如檢測到CO2時亦可確證氣管插管位于氣管內(nèi),復(fù)蘇步驟-Circulation,在加壓給氧30 s后，如心率仍60次/min，即應(yīng)胸外心臟按壓 胸外按壓及正壓通氣持續(xù)進行直至心率大于60次/分 當(dāng)自主心率60次/min時可停止按壓，但仍需繼續(xù)加壓給氧,胸外心臟按壓,指征：正壓通氣15-30秒后心率60部位：胸骨下1/3，兩乳頭連線中點下方拇指法：其

9、他手指支撐背部，不用全手?jǐn)D壓胸部雙指法：中食指壓胸部，另手支撐，手指不完全離開胸骨深度：1/3胸部前后直徑頻率：120/min總應(yīng)給與正壓呼吸3:1,胸外心臟按壓,按壓時應(yīng)平穩(wěn)，不要沖擊，按壓和放松期相等 放松期不能離開胸骨 應(yīng)定期檢測脈搏，當(dāng)心率60次/分時，無須繼續(xù)按壓 胸外按壓必須與正壓通氣同時進行，因為通氣是新生兒復(fù)蘇中最重要的,胸外心臟按壓,胸外心臟按壓,復(fù)蘇步驟-Circulation,同時進行胸外按壓和正壓通氣常常降低通氣效果；按3：1比例在胸外按壓中插入輔助通氣，較同時進行輔助通氣和胸外按壓更有效，因此每3次胸外按壓隨后一個簡短的間期作一次有效通氣，按壓頻率120次/分其結(jié)果是

10、每分鐘進行90次胸外按壓和30次輔助呼吸,胸外按壓,正確的胸外按壓方法,胸部按壓,4個動作為一周期，完成一個周期約2秒鐘 每分鐘應(yīng)有120個動作，即：30次呼吸，90次心率,復(fù)蘇步驟-Drugs,若窒息兒心率為0，或經(jīng)上述AB二步和C步已至少30 s而心率仍60次/分，則應(yīng)進入D步: 選用藥物輔助治療，包括1:10 000腎上腺素（Adrenaline）、納洛酮（Naloxone）、5%碳酸氫鈉（Sodium bicarbonate）、擴容劑和多巴胺（Dopamine）等。,復(fù)蘇步驟-Drugs,1:10,000腎上腺素劑量為0.10.3ml/kg，靜脈快速給藥，如有必要，亦可考慮在靜脈通道的

11、建立過程中進行氣管內(nèi)給藥，劑量達0.1 mg/kg，但其安全性及有效性未能確定,通氣: 次/分 按壓: 次/分 如果有效通氣是經(jīng)氣囊面罩進行的,則需要短時中斷胸部按壓,以進行有效通氣,按壓與通氣比為,40,120,3:1,最終每分鐘按壓90次,通氣30次,正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部充分通氣時可能的情況,(1)氣道機械性阻塞： 除胎糞阻塞外有 后鼻孔閉鎖、Robin 綜合征及喉 （2）肺功能損傷：氣胸、胸腔積液、 先天性膈疝及肺發(fā)育不全等,后鼻孔閉鎖,藥物、擴容,新生兒出現(xiàn)心動過緩?fù)ǔＪ且驗榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而此時最重要的步驟是充分的正壓人工呼吸。在至少30s的充分正壓人工呼吸和胸外按壓后

12、，如心率持續(xù)60次/min，應(yīng)注入0.10.3ml/kg的1:10000腎上腺素(ET:0.10.3ml/kg的1:1000),藥物,急救擴容可使用等滲晶體液如生理鹽水或與患兒配血陰性的同型血或Rh陰性的O型血紅細(xì)胞。骨內(nèi)輸入可作為藥物/擴容劑輸入的一個途徑,納絡(luò)酮,納絡(luò)酮對無呼吸的新生兒不應(yīng)當(dāng)是首選治療方法，應(yīng)先給正壓人工呼吸。應(yīng)用納絡(luò)酮需兩個指征同時出現(xiàn)： （1）正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制 （2）母親分娩前4h內(nèi)有注射過麻醉藥史,納絡(luò)酮 23分鐘后可重復(fù),0.1mg/kg,藥物,即使存在重度代謝性酸中毒，亦只可在建立有效通氣之后應(yīng)用碳酸氫鈉,2005年美國新生兒

13、窒息復(fù)蘇指南,新進展 1、關(guān)于胎糞吸入綜合癥娩出過程中是否吸引的問題 2、關(guān)于窒息復(fù)蘇過程中用氧的問題 3、關(guān)于氣管內(nèi)用藥的問題 4、關(guān)于新生兒窒息復(fù)蘇的亞低溫治療,羊水有胎糞污染 產(chǎn)時對鼻、咽口進行吸引 稀薄 稠厚 嬰兒 嬰兒 嬰兒 嬰兒 有活力 無活力 有活力 無活力 觀察 氣管內(nèi)吸引 觀察 氣管內(nèi)吸引 復(fù)蘇PRN 復(fù)蘇PRN 復(fù)蘇PRN 胎糞吸引圖,羊水胎糞污染新生兒,以往的窒息復(fù)蘇方案均提倡在胎頭娩出而胎肩尚未娩出時盡快清吸口咽部，并在胎肩娩出后，緊箍其胸部、阻止其啼哭或深吸氣，同時繼續(xù)清吸，必要時借助喉鏡吸凈聲門旁胎糞 但近期大樣本前瞻性的多中心試驗發(fā)現(xiàn)，在分娩過程中抽吸胎糞并不能減

14、少胎糞吸入綜合征的發(fā)生率；故最新的新生兒窒息復(fù)蘇指南不推薦在分娩過程中對羊水胎糞污染新生兒常規(guī)進行口咽部和鼻咽部抽吸,羊水胎糞污染新生兒,但若新生兒娩出后無呼吸，或伴有呼吸抑制、肌張力減低和心率100次/分，則應(yīng)立即進行氣管插管吸引，皮膚擦干和呼吸刺激都應(yīng)推遲 對娩出后表現(xiàn)出強有力的呼吸動作、良好的肌張力和心率100次/分的活潑新生兒可不行氣管內(nèi)吸引，但若隨后發(fā)生呼吸窘迫或抑制者，也應(yīng)在給予正性壓力通氣之前進行氣管插管和氣管內(nèi)吸引,快速評估如有胎糞污染,新生兒無活力的應(yīng)立即氣管吸引胎糞 有活力的：呼吸強、肌張力好、膚色紅潤及心率 100次 / min,羊水胎糞污染新生兒,吸引時推薦使用“胎糞吸

15、引管”，方法為復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒上腭，左手食指按壓胎糞吸引管手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓（120150 mmHg），邊吸邊退，帶出胎糞，然后氣管內(nèi)加壓給氧,羊水胎糞污染新生兒,胎糞吸入綜合征新生兒復(fù)蘇后處理對預(yù)后亦具有重要的意義 研究表明，胎糞吸入后可引起繼發(fā)性肺表面活性物質(zhì)缺乏，應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)（Pulmonary surfactant, PS）替代治療，或應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)稀釋液灌洗肺部均可改善氧合與肺功能,羊水胎糞污染新生兒,其他輔助治療包括一氧化氮吸入（Inhaled nitric oxide）、高頻通氣及傳統(tǒng)機械通氣，必要時可考慮應(yīng)用全氟化合物（Perfluorochem

16、ical liquid）灌洗肺部，進行部分液體通氣，甚至體外膜肺進行治療,羊水胎糞污染新生兒,胎糞吸入后亦可通過多種途徑活化補體，引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)， 靜脈注射甲基強的松龍（Methyl prednisolone）或應(yīng)用普米克令舒（Budecort）霧化吸入，有可能加速肺部陰影吸收、縮短氧療時間以及住院時間。 其它藥物，如N-乙酰半胱氨酸（N-Acetylcysteine）、DNA酶（DNAse）、抗蛋白酶藥物（Antiprotease drugs）和低pH值緩沖液等可通過多種途徑減輕肺損傷，亦有可能應(yīng)用于胎糞吸入綜合征的治療,新生兒窒息的亞低溫治療,研究已經(jīng)表明，亞低溫治療可以降低細(xì)胞代謝需

17、要、減少細(xì)胞毒性物質(zhì)的蓄積（如毒性氨基酸和氧自由基的細(xì)胞內(nèi)蓄積）、抑制缺血后的炎癥反應(yīng)以及抑制程序化細(xì)胞死亡的細(xì)胞內(nèi)途徑，進而推遲神經(jīng)元的退化，減輕缺氧缺血后的腦損害，可用于新生兒窒息的復(fù)蘇后治療,新生兒窒息的亞低溫治療,一般認(rèn)為亞低溫治療的理想核心溫度為32C34C 治療開始時間最少應(yīng)在缺氧缺血后6h以內(nèi)，越早開始效果越好，而持續(xù)時間應(yīng)延長至72h，甚至45天，可確保療效 治療期間必須同時給予鎮(zhèn)靜或麻醉治療，才能產(chǎn)生保護作用，改善腦功能，若同時給予其它腦保護措施，可能會產(chǎn)生協(xié)同作用 治療結(jié)束后應(yīng)緩慢復(fù)溫，不應(yīng)快于0.5C/h，甚至更慢,新生兒窒息的亞低溫治療,全身性亞低溫和選擇性頭部亞低溫治療 均有一定的保護作用 目前尚未能確定何者更好 但有研究認(rèn)為選擇性頭部亞低溫治療對存在嚴(yán)重皮質(zhì)損傷者效果更佳 盡管如此，目前尚無足夠的證據(jù)推薦對窒息疑似新生兒，在復(fù)蘇后常規(guī)進行全身性或頭部選擇性亞低溫治療,關(guān)于理想的窒息復(fù)蘇氧濃度,越來越多的動物實驗和臨床研究結(jié)果證實，新生兒窒息時空氣復(fù)蘇與純氧復(fù)蘇同樣有效，甚至對部分指標(biāo)效果更好，但目前仍無足夠的證據(jù)推薦改用空氣復(fù)蘇方案，標(biāo)準(zhǔn)方法仍是純氧復(fù)蘇。 然而對于新生兒窒息，究竟空氣復(fù)蘇與純氧復(fù)蘇何者更好？甚至哪種氧濃度才是最佳復(fù)蘇氧濃度？這些仍是當(dāng)前新生兒學(xué)界懸而未決但又急需解決