食管癌術(shù)前新輔助治療.ppt

1、食管癌術(shù)前新輔助治療,李寶生 2015-06-26,OUTLINE,新輔助放療 新輔助化療 新輔助放化療 需要關(guān)注的問(wèn)題,OUTLINE,新輔助放療 新輔助化療 新輔助放化療 需要關(guān)注的問(wèn)題,Pre-Op RT Prolongs OS in Operable EC: A Randomized, Multicenter Study of Pre-Op RT 12(7):681-92. Epub 2011 Jun 16.,生存獲益主要來(lái)自腺癌而非鱗癌,Lancet Oncol.2011 Jul;12(7):681-92. Epub 2011 Jun 16.,新輔助化療能為患者帶來(lái)生存獲益，尤其對(duì)食

2、管腺癌的作用明顯。 無(wú)論食管鱗癌還是食管腺癌，對(duì)化療有效的患者生存率明顯改善。 如何篩選出受益的患者，以及如何提高未受益患者的生存率仍需進(jìn)一步研究。,新輔助化療小結(jié),OUTLINE,新輔助放療 新輔助化療 新輔助放化療 需要關(guān)注的問(wèn)題,2003-Am J Surg：新輔助放化療提高3年總生存率，降低局部復(fù)發(fā)率，提高R0切除率；治療相關(guān)死亡率無(wú)顯著性差異,2003-Ann Surg Oncol: 新輔助放化療不提高2年總生存率，且增加治療相關(guān)死亡率3.4%,2004-GUT：新輔助放化療提高3年總生存率，降低腫瘤分期，但增加術(shù)后死亡率,2005-Surgery: 新輔助放化療對(duì)提高總生存無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)

3、意義,2007 Lancet Oncology meta分析： 較2005年Surgery增加4個(gè)隨機(jī)臨床研究 2006年CALGB研究對(duì)最終結(jié)果影響較大,2011 Lancet Oncology meta分析： 較2007年Lancet Oncology增加3個(gè)隨機(jī)臨床研究 新輔助治療增加生存獲益的證據(jù)力度更強(qiáng)、更清晰,2011 Lancet Oncology meta分析： 鱗癌和腺癌均可從新輔助治療中獲益,材料與方法: 33個(gè)隨機(jī)研究，包括6710例局部晚期食管癌患者，對(duì)比食管癌 術(shù)前放化療、術(shù)前化療、術(shù)前放療的療效分析。 結(jié)果： N-CRT較N-CT改善食管癌的生存率，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；

4、 N-CRT顯著優(yōu)于N-CT方案及N-RT方案； N-CRT極有可能是食管癌的最佳治療模式； 對(duì)于術(shù)后圍手術(shù)期并發(fā)癥各治療方案間無(wú)明顯差異。 結(jié)論: 相對(duì)于N-CT及N-RT，N-CRT方案是治療局部可切除食管癌的最 理想模式。,A Bayesian Multiple-treatment meta-analysis of neoadjuvant treatment for local Advanced resectable esophageal cancer,ASCO 2014,對(duì)于可切除食管癌患者，術(shù)前加用放療和(或)化療可達(dá)到更高的R0切除率，從而獲得更好的生存。 NCCN指南: 對(duì)于臨床

5、分期為T(mén)1bN+或T2T4a的非頸段食管癌患者，推薦進(jìn)行新輔助治療。,OUTLINE,新輔助放療 新輔助化療 新輔助放化療 需要關(guān)注的問(wèn)題,治療前分期的不確定性 放療劑量、分割不一致 化療方案差異較大 放化療有效與否的篩選 早期或cT4患者是否獲益? 放化療達(dá)CR者,后續(xù)治療? 新輔助 VS 根治性同步放化? 生物靶向治療是否獲益?,食管癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確評(píng)估,食管癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確評(píng)估, 結(jié)合腫瘤外侵范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)臨床分期 術(shù)前I期預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性 68% 期為70% 而預(yù)測(cè) A B 準(zhǔn)確性均50% 總分期準(zhǔn)確性56%,新輔助放療劑量分割,不同放療劑量隨機(jī)對(duì)照研究,FFCD 9102：444例，

6、T3-4N0-1M0 Group A：常規(guī)分割放療46Gy/23F,4.5周（P-RT） Group B：總劑量30Gy（等效生物劑量32.5Gy），15Gy/5F 1周，間隔2周重復(fù)（SC-RT）,Bedenne L. JCO, 2007, 25:1160-1168,P-RT vs SC-RT 臨床緩解率：67% vs 68%，P=0.09 pCR：27% vs 23% 肉眼殘留率：27% vs 50%，P=0.026；鏡下殘留率：40% vs 25% 2年局部無(wú)復(fù)發(fā)生存：76.7% vs 56.8%，P=0.002 2年總生存：37.1% vs 30.5%， P=0.25 結(jié)論 降低術(shù)前放

7、療劑量降低食管術(shù)后局部控制率,不同放療劑量隨機(jī)對(duì)照結(jié)果,食管癌指南推薦的全身治療,篩選方法？,功能顯像 18F-FDG-PET 生物學(xué)標(biāo)記物 lncRNA miRNA,功能顯像,77.8%,24.2%,Ann Surg 2006,pCRmicro：顯微鏡下腫瘤殘留10%,77.8%,24.2%,Ann Surg 2006,P=0.005,18F-FDG-PET或可用于預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)于放化療的反應(yīng),Kaplan-Meier survival analysis of association between lncRNA LOC285194 expression level and (A) DFS an

8、d (B) OS of 142 ESCC patients treated with CRT,Tong，J Transl Med. 2014,miR-21與食管癌預(yù)后,異質(zhì)性：I2 = 36.9%, P = 0.134 采用固定效應(yīng)模型合并 合并HR (High/Low) =1.52 (95% CI: 1.17-1.98, P = 0.002),miR-21高表達(dá)的食管癌患者預(yù)后較差,8個(gè)研究入選 558例患者 包括鱗癌與腺癌,Fu C, Dong W, Li BS, et al. (2014) The expression of miR-21 and miR-375 predict prog

9、nosis of esophageal cancer. Biochem Biophys Res Commun 2014 Apr 18;446(4):1197-203.,miR-375與食管癌預(yù)后,miR-375低表達(dá)的食管癌患者預(yù)后較差,異質(zhì)性：I2 = 0%, P = 0.547。采用固定效應(yīng)模型合并 合并HR (High/Low) =0.53 (95% CI: 0.39-0.73, P 0.001),5個(gè)研究入選 238例患者 包括鱗癌與腺癌,Fu C, Dong W, Li BS, et al. (2014) The expression of miR-21 and miR-375 pr

10、edict prognosis of esophageal cancer. Biochem Biophys Res Commun 2014 Apr 18;446(4):1197-203.,195例期、期食管癌患者入組 鱗狀細(xì)胞癌：約70 放療方案: RT 45Gy/25f/5w 化療方案：5-FU+DDP2周期 中位隨訪: 93.6個(gè)月,早期食管癌新輔助放化療? - FFCD9901,Mariette C, Dahan L, Mornex F, et al. Surgery alone versus chemoradiotherapy followed by surgery for stage

11、 I and II esophageal cancer: final analysis of randomized controlled phase III trial FFCD 9901J. Journal of Clinical Oncology, 2014, 32(23): 2416-2422.,早期食管癌新輔助放化療?,FFCD9901單純手術(shù)組與新輔助放化療組OS對(duì)比,提示:早期食管癌患者，由于其有較高的R0切除率，加用新輔助放化療并未能提高生存率，反而有較高的術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)。,新輔助vs手術(shù)：術(shù)后死亡率 分別為11.1和3.4(P=0.049),cT4患者新輔助放化療,cT4患者放化

12、療后切除率：58-78%,J Surg Oncol 2005, 90: 209； J Surg Oncol 2007, 95: 261；Cancer Sci,2007,98:937,cT4患者放化療后20-40%患者仍無(wú)法手術(shù)，術(shù)前放化療須根據(jù)腫瘤侵犯部位及患者一般情況慎重選擇,放化療 vs. 放化療+手術(shù)德國(guó)研究,Stahl M. JCO, 2005, 23:2310-2317,病例資料,Stahl M. JCO, 2005, 23:2310-2317,亞組分析,Stahl M. JCO, 2005, 23:2310-2317,結(jié)果/結(jié)論,誘導(dǎo)放化療后病灶緩解與否，是唯一的獨(dú)立預(yù)測(cè)生存的因子

13、 (P=0.0001) 治療組別不是獨(dú)立預(yù)測(cè)生存的因子 (P0.05) 應(yīng)根據(jù)腫瘤對(duì)誘導(dǎo)放化療的反應(yīng)，選擇個(gè)體化的根治性治療策略,Stahl M. JCO, 2005, 23:2310-2317,需要設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)加以驗(yàn)證,Bedenne L. JCO, 2007, 25:1160-1168,444例T3-4N0-1M0 胸段食管鱗癌/腺癌,46Gy/23次/4.6周 5-FU 0.8g/m2,d1-5,22-26 DDP 75mg/m2, d2,23,115例放化療無(wú)效 70例因故退出,259例放化療有效,手術(shù)組129例,放化療組130例 PFx3+20Gy/10次,FFCD 9102

14、- 治療流程,總生存（intent to treat),Bedenne L. JCO, 2007, 25:1160-1168,FFCD 9102 - 研究結(jié)論,對(duì)于局部晚期胸段食管癌，尤其是鱗癌，在放化療達(dá)到緩解后進(jìn)行手術(shù)，與繼續(xù)完成放化療相比，沒(méi)有治療獲益 準(zhǔn)確判定腫瘤對(duì)誘導(dǎo)放化療的反應(yīng)是進(jìn)行后續(xù)治療選擇的關(guān)鍵,Bedenne L. JCO, 2007, 25:1160-1168,新輔助 VS 根治性同步放化?,Cancer Treatment Reviews 2012 38 599-604,六項(xiàng)前瞻性研究共929例病人,JCO 2005;23:2310-7；J Clin Oncol 200

15、7;25:1160-8 JCO 2005;23(16S):4018.abstract; JCO 2008;26(20S):4530.abstract JGastrointestSurg 2005;9 794-802 ChinJOncol 2006;28:784-7 JCO 2006;24(18S):4013.abstract；JClinOncol 2007;25(18S):4530.abstract.,結(jié)論：化放同步治療安全，療效不差于手術(shù)為基礎(chǔ)多學(xué)科綜合治療，是食管癌治療另一選擇，特別是適合于含有夾雜病的食管癌鱗癌患者。,目的: 比較手術(shù)參與（單純手術(shù)、新輔助化療、新輔助放化療）與根治性CRT治療的療效 結(jié)果：727 個(gè)病人，回歸調(diào)整偏移后 521例納入分析 (手術(shù)：277， dCRT：244)，局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率手術(shù)組分別為 101% 和 220%，dCRT： 262% 和119% (P0001). 中位OS、 2年、 5年生存率手術(shù)組/dCRT：分別為 27個(gè)月/28個(gè)月, 538%/ 542%和 310%/319% (P=0918). 結(jié)論: 無(wú)差異,Propensity score analysis of EC tre