呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀

1、第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病 常見癥狀、體征的護(hù)理,新鄉(xiāng)市衛(wèi)生學(xué)校 內(nèi)科教研組 廉瑩,學(xué)習(xí)要求,課時(shí)目標(biāo)： 1.掌握咳嗽與咳痰的評(píng)估要點(diǎn)、常用的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。 2.掌握肺源性呼吸困難的評(píng)估要點(diǎn)、常用的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。 3.熟悉呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及功能。 4.了解咯血、胸痛的評(píng)估要點(diǎn)。 重點(diǎn)： 1.咳嗽與咳痰的評(píng)估要點(diǎn)、常用的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。 2.肺源性呼吸困難的評(píng)估要點(diǎn)、常用的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。 3.咯血與嘔血的鑒別。 難點(diǎn)：體位引流、大咯血的急救。,回顧：,一.呼吸系統(tǒng)的組成： 由呼吸道和肺兩大部分組成。 呼吸道包括： 上呼吸道（鼻、咽、喉） 下呼吸道（ 氣管和各級(jí)支氣管） 肺：由肺實(shí)質(zhì)

2、（支氣管樹和肺泡）和肺間質(zhì)（血管、淋巴管、淋巴結(jié)、神經(jīng)和結(jié)締組織組成）。 二.呼吸系統(tǒng)的主要功能： 從外界吸入氧，呼出二氧化碳，進(jìn)行氣體交換。,呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率明顯高于其他系統(tǒng)！,呼吸系統(tǒng)與外界直接相通，受環(huán)境影響很大，細(xì)菌、病毒、有毒煙霧、冷空氣等均可刺激呼吸道引起疾病，特別是城市工業(yè)化的迅猛進(jìn)展，大氣污染等因素的加劇，更提高了呼吸系統(tǒng)疾病的患病率。 呼吸系統(tǒng)有低壓、低阻、高容量的生理特點(diǎn)，全身血液必須入肺臟進(jìn)行氣體交換，同時(shí)肺內(nèi)的血液也必須回流至全身各個(gè)器官。,全身的不良因子可以非常方便的進(jìn)入肺臟，因此肺臟是全身腫瘤、細(xì)菌、栓子等的好轉(zhuǎn)移器官。,呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀與體征：,一、咳嗽與

3、咳痰 二、肺源性呼吸困難 三、咯血 四、胸痛,一、咳嗽與咳痰,咳嗽是機(jī)體的一種保護(hù)性反射動(dòng)作，借咳嗽反射可以清除呼吸道分泌物和異物。 引起咳嗽、咳痰常見的病因有： 感染因素：以病毒和細(xì)菌感染常見，如：肺炎、肺結(jié)核、支氣管炎、胸膜炎等。 物理化學(xué)因素：異物灰塵、吸煙、刺激性氣體、過(guò)冷過(guò)熱的空氣等。 過(guò)敏因素：解除或吸入過(guò)敏原，如花粉、油漆等。,【護(hù)理評(píng)估】,1.健康史： 應(yīng)注意詢問(wèn)病人對(duì)咳嗽的自我感受，有無(wú)明顯的誘因，咳嗽發(fā)生和持續(xù)的時(shí)間、性質(zhì)、程度、咳嗽的音色，是否與體位、氣候變化有關(guān)，若咳嗽伴有金屬音，應(yīng)警惕腫瘤。 了解痰液的性狀、量、氣味及有無(wú)分層現(xiàn)象。目前是否采用祛痰止咳治療，效果如何。

4、評(píng)估病人有無(wú)胸悶、煩躁、焦慮，是否影響休息和睡眠。,急性刺激性干咳上感 咳嗽+白色泡沫或粘液性痰慢支 咳嗽+大量膿性痰（靜置后分三層）支擴(kuò)，肺膿腫 咳嗽+鐵銹色痰大葉性肺炎 咳嗽+紅棕色膠胨樣痰克雷白桿菌肺炎 咳嗽+膿性惡臭痰厭氧菌感染 咳嗽+巧克力色痰阿米巴性肺膿腫 咳嗽+粉紅色泡沫樣痰急性肺水腫,2.護(hù)理體檢： 視診：觀察胸部?jī)蓚?cè)呼吸動(dòng)度是否對(duì)稱，有無(wú)桶狀胸； 觸診：語(yǔ)顫有無(wú)增強(qiáng)或減弱； 叩診：有無(wú)異常叩診音； 聽診：呼吸音是否異常，有無(wú)啰音、哮鳴音等。,3實(shí)驗(yàn)室及其他檢查： 血常規(guī)：合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)明顯增高； 痰液檢查：直接涂片、痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn) X線檢查：發(fā)現(xiàn)胸部病變。 4.

5、心理、社會(huì)狀況： 詢問(wèn)病人患病后的反應(yīng)，評(píng)估病人家屬、社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)病人的關(guān)心程度以及對(duì)治療和護(hù)理的需求。,【護(hù)理診斷】 【護(hù)理目標(biāo)】,1清理呼吸道無(wú)效 與呼吸道炎癥，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意識(shí)障礙等導(dǎo)致無(wú)效咳嗽有關(guān)。 2. 有窒息的危臉 與呼吸道分泌物增多、無(wú)力排痰、意識(shí)障礙有關(guān)。 3. 焦慮 與劇烈咳嗽影響休息和睡眠有關(guān)。,1.保持呼吸道通暢，呼吸道無(wú)分泌物或分泌物減少。 2.指導(dǎo)或幫助病人有效排痰，不發(fā)生窒息。 3.焦慮程度減輕。,【護(hù)理措施】,1生活護(hù)理 （1）環(huán)境 提供整潔、舒適環(huán)境，減少不良刺激。保持室內(nèi)空氣新鮮、潔凈，維持合適的室溫（1820）和濕度（50%60%），以充分發(fā)

6、揮呼吸道的自然防御功能。 （2）避免誘因 注意保暖。避免塵埃與煙霧等刺激，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)出空氣污染的公共場(chǎng)所等。 （3）休息：協(xié)助病人取屈膝側(cè)臥并經(jīng)常變換體位，使痰液松脫易于排出。 （4）飲食護(hù)理：高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)、高維生素、易消化清淡飲食。情況允許者，多飲水，每日飲水量應(yīng)保持在1500ml左右，以濕化痰液。,2.病情觀察：注意記錄痰液的量、顏色和性質(zhì)。 如：急性上呼吸道感染的病人干咳伴有發(fā)熱； 腫瘤壓迫氣管或支氣管時(shí)咳嗽伴有金屬音 慢性支氣管炎咳嗽多與晨起體位改變有關(guān) 支氣管炎、肺炎或哮喘早期咳泡沫痰 鐵銹色痰肺炎球菌性肺炎 粉紅色泡沫痰急性肺水腫 支氣管擴(kuò)張、肺膿腫咳大量膿性痰，如伴有厭

7、氧菌感染， 則有惡臭味。 痰量的減與增，是反應(yīng)肺部炎癥得到有效控制或感染加重的客觀指標(biāo)。,3.用藥護(hù)理 （1）遵醫(yī)囑給予抗生素（痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)） 如：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌感染可選擇青霉素、氨芐西林等。 （2）鎮(zhèn)咳藥：復(fù)方甘草合劑、氯化銨。痰液粘稠不易咳出時(shí)，用生理鹽水或低滲鹽水加入藥物霧化吸入，稀釋痰液、濕潤(rùn)呼吸道，有利于排痰。劇烈干咳時(shí)可選用噴托維林、可待因。, 4. 對(duì)癥護(hù)理：,（1）指導(dǎo)病人深呼吸有效咳嗽：適用于神志清醒能配合的病人。每24h進(jìn)行數(shù)次隨意的深呼吸，吸氣后屏氣片刻，然后連續(xù)咳嗽數(shù)次，使痰到咽部附近，再用力咳嗽將痰排出。,（2）拍背和胸壁振蕩：適用于長(zhǎng)期臥床、久病體弱、

8、排痰困難的病人。拍背方法是病人取側(cè)臥位，操作者兩手手指指腹并攏拱成杯狀，以手腕的力量，從肺底由外向內(nèi)、由下向上，迅速有規(guī)律叩拍背部，邊拍邊鼓勵(lì)病人咳嗽，每側(cè)肺葉反復(fù)叩擊13min，注意避開脊柱?；蛑笇?dǎo)病人雙側(cè)前臂屈曲，兩手掌置于鎖骨下，咳嗽時(shí)用手臂叩擊前胸或側(cè)胸壁使氣管分泌物松脫，易于痰液排出。,為臥床病人拍背：,（3）濕化呼吸道：適用于痰液黏稠而不易咳出者。常用超聲霧化吸入療法，利用超聲波能使藥液變成細(xì)微的氣霧，由呼吸道吸入，在霧化吸入中加入痰液溶解劑以稀釋痰液；若加入平喘藥、抗生素及減輕黏膜水腫的激素類效果更佳。,超聲霧化吸入：,（4）體位引流：適用于痰液較多的病人，如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等

9、疾病。利用重力作用，使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外。方法：病變部位或痰液潴留部位在上，引流支氣管開口向下，引流時(shí)間每次1530min，每日23次，宜在早上起床后或睡前進(jìn)行，不宜在飯后。大咯血者和嚴(yán)重心血管疾病禁忌。,體位引流:,（5）機(jī)械吸痰：適用于意識(shí)不清或分泌物黏稠無(wú)力咳出的病人。在無(wú)菌操作下可經(jīng)病人的口、鼻腔、氣管插管或氣管切開處進(jìn)行負(fù)壓吸痰。注意：在操作中，動(dòng)作輕柔，左右旋轉(zhuǎn)，邊吸邊提，每次吸痰不超過(guò)10s，以免加重缺氧，同時(shí)給與氧氣吸入，提高血氧含量。,機(jī)械吸痰：,5. 心理護(hù)理,與病人多溝通，給予心理安慰，緩解緊張情緒，使其身心舒適。,二、肺源性呼吸困難,指呼吸系統(tǒng)疾病引起病人主觀感

10、覺(jué)空氣不足、呼吸費(fèi)力，并伴有呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的異常。 按病因分類： 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難,病人呼吸困難時(shí)的表現(xiàn)：,吸氣性呼吸困難：當(dāng)上呼吸道部分梗阻時(shí)，病人吸氣時(shí)可出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷稱“三凹征”。見于上呼吸道狹窄。如：氣管異物、喉頭水腫、氣管或大支氣管的炎癥等引起的吸氣費(fèi)力、吸氣時(shí)間延長(zhǎng)。 呼氣性呼吸困難：當(dāng)下呼吸道部分梗阻時(shí)，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫導(dǎo)致小支氣管痙攣性狹窄。病人出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)等癥狀。 混合性呼吸困難：當(dāng)重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸等引起肺換氣面積減少和通氣障礙，表現(xiàn)吸氣和呼氣均費(fèi)力。,【護(hù)理評(píng)估】,

11、1.健康史：詢問(wèn)呼吸困難發(fā)作的緩急、誘因、表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀。 2.護(hù)理體檢：密切觀察胸部體征； 評(píng)估呼吸困難的嚴(yán)重程度：依據(jù)呼吸困難與活動(dòng)關(guān)系可分為、度。 度：日?；顒?dòng)不受限制，中、重度體力勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促； 度：能與同年齡的健康人同樣的行走，但登高或上臺(tái)階出現(xiàn)氣促； 度：與同年齡的健康人同樣的行走時(shí)出現(xiàn)呼吸困難； 度：按自己的步速行走數(shù)分鐘即有呼吸困難，步行中需要休息； 度：說(shuō)話、穿衣也感到呼吸困難，不能外出活動(dòng)。,【護(hù)理評(píng)估】,3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：了解動(dòng)脈血?dú)夥治?，以判斷缺氧和二氧化碳潴留的程度。了解胸部X線檢查以判斷病情。 4.心理、社會(huì)狀況：評(píng)估病人有無(wú)不良心理反應(yīng)及家屬對(duì)其的

12、關(guān)心和支持情況。,【護(hù)理診斷】 【護(hù)理目標(biāo)】,1.氣體交換受損 與肺部感染所致的有效呼吸面積減少、支氣管痙攣、氣道狹窄、肺氣腫有關(guān)。 2.活動(dòng)無(wú)耐力 與缺氧、二氧化碳潴留、胸悶、氣促有關(guān)。 3.睡眠形態(tài)紊亂 與呼吸困難影響病人睡眠有關(guān)。,1.保持呼吸道通暢，呼吸困難減輕。 2.糾正缺氧、二氧化碳潴留或癥狀減輕，活動(dòng)耐力逐漸增加。 3.主訴能夠得到充足的睡眠。,【護(hù)理措施】,1.生活護(hù)理 （1）休息：半臥位或端坐位。 （2）飲食：高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食，注意補(bǔ)充水分。 2.病情觀察 密切觀察生命體征，24h監(jiān)測(cè)一次并詳細(xì)記錄；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的變化。隨時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?/p>

13、分析。 3.用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予抗炎、解痙平喘、祛痰鎮(zhèn)咳藥治療。對(duì)慢性呼吸困難痰量較多時(shí)，不宜選用強(qiáng)烈鎮(zhèn)咳藥物如可待因等治療。 4.對(duì)癥護(hù)理 吸氧、吸痰、叩背。 5.心理護(hù)理 穩(wěn)定病人情緒，多陪伴病人。,三、咯血,指喉部以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔咯出。 常見病因： 肺結(jié)核、肺癌、支擴(kuò)、 風(fēng)心病、急性肺水腫。,根據(jù)咯血量的多少可分為：,痰中帶血。 小量咯血，一次出血量100ml 中等量咯血，一次出血量在100300ml 大量咯血，一次出血量300ml或24h600ml。,咯血與嘔血的鑒別,【護(hù)理評(píng)估】,1. 健康史： 注意詢問(wèn)病人以往的健康狀況，咯血的性質(zhì)、量，有無(wú)誘因，判斷咯血的程度。 2.

14、 護(hù)理體檢： 觀察病人的神志和面色。若大咯血時(shí)突然出現(xiàn)咯血減少、情緒緊張、面色灰暗提示窒息先兆。 3. 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：結(jié)合血液一般檢查、胸部X線等判斷原發(fā)病。,【護(hù)理診斷】 【護(hù)理目標(biāo)】,1.有窒息的危險(xiǎn) 與咯血不暢阻塞氣道、喉頭痙攣有關(guān)。 2.恐懼、絕望 與大咯血有關(guān)。,1.咯血停止，無(wú)窒息發(fā)生。 2.病人情緒穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)。,【護(hù)理措施】,1.生活護(hù)理 （1）休息：減少翻動(dòng)，幫助患者患側(cè)臥位。 （2）大咯血者暫禁食，少量咯血者進(jìn)少量涼或溫的流食，保持大便通暢。 2.病情觀察 注意觀察病人面色、脈率、神志，做好搶救準(zhǔn)備，如吸痰器、氣管切開包、氣管插管等。 3.用藥護(hù)理 用藥原則是鎮(zhèn)靜、止

15、血、保持呼吸道通暢。 遵醫(yī)囑迅速采取有效止血措施：首選垂體后葉素510u加入50葡萄糖放40ml緩慢靜脈推注，繼以10 50u加入5葡萄糖液500ml緩慢靜脈滴注維持用藥。注意有冠心病、高血壓、妊娠者禁用。,【護(hù)理措施】,鎮(zhèn)靜：對(duì)煩躁不安者，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮510mg肌內(nèi)注射，10水合氯醛10 15ml保留灌腸。禁用嗎啡、哌替啶以免引起呼吸抑制。 大咯血伴劇烈咳嗽時(shí)常用可待因口服或皮下注射。年老體弱、腎功能不全者慎用。 4.對(duì)癥護(hù)理 若有窒息征象應(yīng)立即取頭低足高位，輕拍背部，以便血塊排出，必要時(shí)吸出或挖出血塊也可作氣管切開或氣管插管，以解除氣管阻塞。,5. 心理護(hù)理,床旁陪護(hù)，勸告病

16、人身心放松、安靜休息。,四、胸痛,是由于胸內(nèi)臟器或胸壁組織病變累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病變所致。 常見病因：（1）胸壁疾病 皮膚、肌肉、肋骨及肋間神經(jīng)的炎癥和損傷。（2）呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、氣胸、肺炎、肺癌、肺梗死等。（3）心血管疾病 心絞痛、心肌梗死、心包炎、心神經(jīng)官能癥等。 疼痛性質(zhì)：隱痛、鈍痛、刺痛、灼痛、刀割樣痛或壓榨性疼痛。如自發(fā)性氣胸在劇烈勞動(dòng)、深吸氣或咳嗽時(shí)突然發(fā)生劇烈胸痛，屏氣時(shí)疼痛消失。心肌梗死病人在體力勞動(dòng)、飽餐、情緒激動(dòng)時(shí)突發(fā)持續(xù)、壓榨性劇痛并向左肩部放射。,【護(hù)理評(píng)估】,1.健康史：詢問(wèn)疼痛的部位和性質(zhì)。 突發(fā)胸疼+呼吸困難+干咳自發(fā)氣胸 胸疼+發(fā)熱大葉性

17、肺炎，結(jié)核性胸膜炎，肺膿腫 胸疼+咳嗽、咳痰、咯血肺結(jié)核，支擴(kuò)，肺癌 2.護(hù)理體檢：注意觀察脈搏、呼吸、血壓有無(wú)變化。,【護(hù)理診斷】 【護(hù)理目標(biāo)】,1.疼痛 與胸痛，胸腔臟器或胸壁組織病變有關(guān)。 2.焦慮 與突發(fā)劇烈胸痛或引起疼痛的疾病不了解有關(guān)。,1.胸痛減輕或消失。 2.身心舒適，情緒穩(wěn)定,【護(hù)理措施】,1.取患側(cè)臥位，緩解疼痛。 2.因胸部活動(dòng)引起劇烈疼痛者，可在呼氣末用15cm寬膠布固定胸廓，以減低呼吸運(yùn)動(dòng)幅度，緩解疼痛。 3.遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑。 4.心理護(hù)理：及時(shí)向病人解釋胸痛原因及護(hù)理措施，取得病人信任，配合治療。,鞏固小節(jié)：,課時(shí)目標(biāo)： 1.掌握咳嗽與咳痰的評(píng)估要點(diǎn)、

18、常用的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。 2.掌握肺源性呼吸困難的評(píng)估要點(diǎn)、常用的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。 3.熟悉呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及功能。 4.了解咯血、胸痛的評(píng)估要點(diǎn)。 重點(diǎn)： 1.咳嗽與咳痰的評(píng)估要點(diǎn)、常用的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。 2.肺源性呼吸困難的評(píng)估要點(diǎn)、常用的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。 3.咯血與嘔血的鑒別。 難點(diǎn)：體位引流、大咯血的急救。,達(dá)標(biāo)測(cè)評(píng):,1. 對(duì)咳嗽、咳痰病人，護(hù)理措施錯(cuò)誤的是（ ） A.保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜 B.咳膿痰者注意口腔護(hù)理 C.痰稠不易咳出，鼓勵(lì)多飲水，施行霧化吸入 D.痰多可在飯后行體位引流 E.痰多且無(wú)力咳出者，幫助翻身拍背,2. 大咯血窒息病人，應(yīng)立即采?。?）

19、A.頭低腳高位 B.半臥位 C.平臥位 D.坐位 E.健側(cè)臥位,3. 機(jī)械吸痰不適宜用于 （ ） A. 劇烈咳嗽者 B. 氣管切開者 C. 氣管插管者 D. 咳嗽反射消失者 E. 昏迷者,4. 肺結(jié)核大咯血者，為保持呼吸道通暢，應(yīng)采用 （ ） A. 健側(cè)臥位 B. 半臥位 C. 患側(cè)臥位 D. 頭低腳高位 E. 平臥位、頭偏向一側(cè),5. 大咯血窒息處理，首先 （ ） A. 加壓吸氧 B. 輸血 C. 注射止血?jiǎng)?D. 清除口腔內(nèi)血塊 E. 進(jìn)行人工呼吸,6. 肺炎球菌肺炎劇烈胸痛者宜取 （ ） A. 平臥位 B. 半臥位 C. 坐位 D. 患側(cè)臥位 E. 健側(cè)臥位,7. 【多選題】呼氣性呼吸困難主要見于（ ） A. 喉頭水腫 B. 支氣管哮喘 C. 肺炎 D. 肺氣腫 E. 胸腔積液,思考題：（課本P 457）,1.協(xié)助病人采取有效排痰的方法有哪些？ 答：（1）指導(dǎo)病人深呼吸有效咳嗽。 （2）拍背和胸壁振蕩。 （3）濕化呼吸道。 （4）體位引流。 （5）機(jī)械吸痰。,2.呼吸困難程度如何分級(jí)？ 答：依據(jù)呼吸困難與活動(dòng)關(guān)系可分為、 度。 度：日常活動(dòng)不受限制，中