2002級武漢大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)(5年制)畢業(yè)考試

1、武漢大學(xué)2006-2007學(xué)年度第就一學(xué)期 2002級臨床醫(yī)學(xué)（5年制）畢業(yè)考試試卷A及答案學(xué)院 學(xué)號 姓名 小班 題目一二三四五六總分題分202015151515100得分得分評卷人一某孕婦，26歲，因“停經(jīng)8月，外傷后陰道出血1小時”入院。LMP：2006年9月4日，停經(jīng)早期有惡心嘔吐反應(yīng)，停經(jīng)45天測尿妊娠試驗(yàn)（），孕4月感胎動至今。今日1小時前外出時遇車禍被自行車撞擊腹部，感下腹部持續(xù)性疼痛，陰道有少于月經(jīng)量出血，色暗紅，無血塊。入院體格檢查：T36.4，P98次/分，BP90/50mmHg，神志清楚，心肺未聞及異常，腹部隆起，臍劍之間有壓痛，無反跳痛，雙下肢無浮腫，生理性反射存，病理

2、性反射未引出。產(chǎn)檢：宮底位于臍劍之間，宮高34cm，腹圍98cm，先露頭，高浮，胎心132次/分。陰道可見少于月經(jīng)樣出血，無流水。輔助檢查：胎心監(jiān)護(hù)（NST）呈反應(yīng)型。提問：1. 該孕婦考慮什么疾?。窟€需要做哪些檢查？（4分） 2. 該疾病的臨床分類有哪些？（4分） 3. 該疾病對孕婦和胎兒會有哪些影響？（4分） 4. 該疾病治療措施有哪些？（4分） 5. 假如該孕婦血壓下降，胎兒死亡，還有必要立即行剖宮產(chǎn)嗎？為什么？（4分）1 (4分)孕383周；頭先露；待產(chǎn)；胎盤早剝B超2(4分)臨床分類：輕型 重型；或者國外分Sher、度3(4分)對孕婦影響：DIC；出血性休克；羊水栓塞；急性腎功衰對胎

3、兒影響：胎兒窘迫；胎死宮內(nèi)4(4分)治療措施： 糾正休克 了解胎兒是否存活 及時終止妊娠 凝血功能異常的處理 防止腎功衰 5(4分)剖宮產(chǎn) 原因：胎兒未娩出，剝離面繼續(xù)擴(kuò)大加重出血并發(fā)腎功衰和DIC的危險性增大得分評卷人二患兒，男，1歲，咳喘半月，加重3天入院?；純河诎朐虑笆芾浜蟪霈F(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，有痰咳不出，伴喘息，以早晨為重。無發(fā)熱、無陣發(fā)性喘憋、無吐瀉，給予青霉素、氨芐青霉素治療，無效。近三天咳喘加重，特別是喘息加重明顯，伴低熱、煩躁，氣促，為進(jìn)一步治療住院。有類似發(fā)作史3次，其父有哮喘病史。PE:T36.40C R50bpm P130bpm 神志清楚，精神差，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，前囟

4、平軟，咽充血，呼吸急促，雙肺布滿哮鳴音，無濕啰音，心率130 bpm，律齊，心音有力，無雜音，腹部體檢無異常。入院輔檢：Blood-Rt：WBC 9.0109/L N25% L75%。胸部X線檢查：雙肺紋理增粗，肺透明度增高, 心臟大小正常。提問：1診斷及診斷依據(jù)是什么？（10分）2鑒別診斷是什么？（5分）3治療原則是什么？（5分）1.診斷:嬰幼兒哮喘（3分） 診斷依據(jù)：（7分）（1）患兒，男，1歲；（2）咳喘半月，加重3天；（3）有類似發(fā)作史3次，其父有哮喘病史；（4）PE:T36.40C R50bpm P130bpm 咽充血，呼吸急促，雙肺布滿哮鳴音，無濕羅音，心率130 bpm，律齊，心

5、音有力，無雜音，腹部體檢無異常。2.鑒別診斷: （5分）（1）毛細(xì)支氣管炎：主要由呼吸道合胞病毒所致，多發(fā)于2歲以內(nèi)小兒, 6個月以內(nèi)嬰兒多見,以喘憋,呼吸困難為突出表現(xiàn),肺部可聞及哮鳴音及細(xì)濕羅音,胸片常有不同程度梗阻性肺氣腫和支氣管周圍炎,有時可見點(diǎn)片狀陰影或肺不張。（2）哮喘性支氣管炎：雖有咳喘，但發(fā)作次數(shù)少，達(dá)不到嬰幼兒哮喘評分標(biāo)準(zhǔn)。（3）支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：有結(jié)核接觸史，結(jié)核中毒癥狀，檢查上可有OT試驗(yàn)陽性，結(jié)核抗體陽性。（4）呼吸道異物：有異物吸入史及嗆咳等表現(xiàn)。3.治療原則：去除病因、控制發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)。（5分）得分評卷人三王某，男性，74歲，因“反復(fù)腹痛2月，加重伴肛門停止排氣、

6、排便4天”急診入院。入院2月前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為隱痛，多位于中上腹及臍周，疼痛尚可忍受，伴腹脹，無畏寒、發(fā)熱，無惡心，嘔吐，無腹瀉，黑便等不適。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“補(bǔ)液，消炎”等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，4天前患者再次出現(xiàn)腹痛，程度較前重，仍無惡心，嘔吐，腹瀉，黑便等，但出現(xiàn)肛門停止排氣，排便，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，遂來我院?；颊呋疾∫詠砭?、食欲、睡眠尚可，體重下降15KG。過去史：5年前發(fā)現(xiàn)有“心臟病”，長期服用“地奧心血康”及“丹參片”，因“前列腺肥大”，長期服藥。查體：T36.5， P84次/分， R20次/分， BP 144/86mmHg。神清，心肺（），腹軟，全腹輕壓痛，以中上腹明顯

7、，可見腸型，無蠕動波，下腹脹，移動性濁音（+），腸鳴音亢進(jìn)，偶可聞及高調(diào)腸鳴音，神經(jīng)系統(tǒng)體檢（）。輔助檢查：急診腹部平片：腹腔內(nèi)部分腸擴(kuò)張，可見液氣平，雙側(cè)腰大肌線及腹脂線，盆脂線欠清，腹腔內(nèi)未見游離氣體。RBC 3.6610 12/L； Hb120g/L；WBC 10.710 9/L；Na139mmol/L；凝血機(jī)制檢查正常。提問：1.該患者的診斷考慮什么？診斷依據(jù)有哪些？（6分）2.術(shù)前患者應(yīng)該重視哪些方面的問題？（3分）3.該患者手術(shù)準(zhǔn)備應(yīng)該有什么方法？（2分）4.針對該患者可能采取的手術(shù)方式有哪些？選擇這些手術(shù)方式的依據(jù)是什么？（4分）1.患者的診斷考慮為腫瘤所致的腸梗阻：（2分）腸梗

8、阻診斷依據(jù)為：（4分）（1）患者反復(fù)出現(xiàn)的腹痛，同時逐漸出現(xiàn)的肛門停止排氣、排便；（2）查體：腹軟，全腹輕壓痛，以中上腹明顯，可見腸型，無蠕動波，下腹脹，移動性濁音（+），腸鳴音亢進(jìn)，偶可聞及高調(diào)腸鳴音；（3）急診腹部平片提示：腹腔內(nèi)部分腸擴(kuò)張，可見液氣平，雙側(cè)腰大肌線及腹脂線，盆脂線欠清，腹腔內(nèi)未見游離氣體。原因?yàn)槟[瘤依據(jù)：（1）老年患者：（2）病程變化較快；（3）體重近器內(nèi)下降15KG；（4）腹部已有移動性濁音；（5）貧血。2.術(shù)前應(yīng)注意：（3分）（1）患者急診入院，生命體征是否平穩(wěn)；（2）腹部體征入院后是否有明顯改變，如是否有進(jìn)行性的加重等；（3）全身其他器官是否有其他癥狀表現(xiàn)，全身整體

9、情況如何；（4）患者的水電解質(zhì)及酸堿平衡是否有紊亂。特別應(yīng)該重視的是：患者內(nèi)環(huán)境情況，水電解質(zhì)及酸堿平衡是否紊亂；患者腹部體征的改變。3.術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)當(dāng)包括：（2分）（1）糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，如水電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂；（2）進(jìn)一步明確診斷；（3）支持治療。具體有：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；禁食禁飲：持續(xù)胃腸減壓；注意保持患者水電解質(zhì)平衡：完善相關(guān)檢查：復(fù)查血常規(guī)，凝血，ECG，胸片，全腹部CT等。4.腸梗阻的剖腹探查的指征：（2分）（1）各種原因引起的絞榨性腸梗阻；（2）腫瘤引起的腸梗阻；（3）先天性疾病引起的腸梗阻；（4）經(jīng)內(nèi)科積極治療，無緩解，有手術(shù)指針。方法有：（2分）（1）若有腹腔內(nèi)的粘連，可行粘連松解術(shù)

10、；（2）若為腸道壞死，可行腸切除、腸吻合術(shù)；（3）粘連廣泛、腫瘤晚期無法切除的，行短路手術(shù)；（4）病變位于結(jié)腸遠(yuǎn)端，可行造瘺術(shù)。得分評卷人四患者，男，65歲，因“反復(fù)心前區(qū)疼痛3年，再發(fā)加重2小時”入院?；颊哂?年前于勞累后出現(xiàn)心前區(qū)絞痛，每次發(fā)作5、6分鐘，休息可緩解。2小時前再次發(fā)作，持續(xù)不緩解，伴惡心、頭昏，四肢乏力，大汗。入院查體：T 37.2， P 110次/min，R22次/min， BP 95/60mmHg，急性面容，口唇不紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，無啰音，HR110次/min，律齊，無雜音，腹部無異常發(fā)現(xiàn)。輔助檢查：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：正常范圍，血電解質(zhì)：正常范圍。提問：

11、1應(yīng)首先考慮的診斷是什么？還需要做哪些檢查？（4分）2該立即為患者做心電圖，心電圖可能有哪些改變？（3分）3該病人可能會有哪些并發(fā)癥？（2分）4請?zhí)岢鲋委煷胧?。?分）1診斷：冠心病 急性心肌梗死（2分）還需做的檢查：心電圖、心肌酶、心臟超聲、X線、必要時做冠狀動脈造影。（2分）2心電圖（3分）ST段抬高心肌梗死心電圖可出現(xiàn)特征性改變： 因發(fā)病時間太短即刻心電圖可能沒有Q波，數(shù)小時后在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波。在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高呈弓背向上型。在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置。非ST段抬高心肌梗死心電圖有2種類型 無病理性Q波，有普遍ST

12、段壓低，或有對稱性T波倒置； 無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置3并發(fā)癥（2分）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、心室壁瘤、栓塞、心肌梗死后綜合征等4治療措施（6分）原則是：保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥防止猝死。監(jiān)護(hù)和一般治療：監(jiān)護(hù)、休息：臥床休息、吸氧。對癥處理： 解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛，一般可肌注桿冷丁50100mg，或嗎啡510mg，為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品0.5mg肌注。 控制休克：有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，根據(jù)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓判定休克的原因，給予針對性治療。消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的

13、重要原因。治療心力衰竭：嚴(yán)格休息、鎮(zhèn)痛或吸氧外，可用利尿劑。挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍。溶血栓治療：應(yīng)用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等?？鼓煼ǎ簭V泛的心肌梗塞或梗塞范圍在擴(kuò)大，可考慮應(yīng)用。受體阻滯劑：急性心肌梗塞早期，應(yīng)用心得安或美多心安可能減輕心臟負(fù)荷，改善心肌缺血的灌注。鈣拮抗劑：異搏定、硝苯吡啶對預(yù)防或減少再灌注心律失常保護(hù)心肌有一定作用。冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA)。得分評卷人五患者，男，43歲。右腰部脹痛2月余?；颊哂?月前無明顯誘因出現(xiàn)右腰部脹痛，不向他處放射，無尿頻、尿急、尿痛，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無惡心、嘔吐。既往體健，否

14、認(rèn)高血壓、糖尿病、結(jié)核病史。無藥物過敏史，無毒害物接觸史，否認(rèn)吸煙酗酒。家族中無遺傳病史。體格檢查：T 36.5，P 62次/分，BP 120/70mmHg，體形正常，心肺腹無異常，雙腎區(qū)無異常隆起，右腎區(qū)叩痛(+)，左腎區(qū)無叩痛，未觸及雙腎，雙輸尿管走行區(qū)及膀胱無異常，外生殖器無異常，精索靜脈無曲張。實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查：血尿常規(guī)正常。B超示右腎積水，集合系統(tǒng)分離2.3cm，右輸尿管上段擴(kuò)張，左輸尿管未見擴(kuò)張，左腎盂內(nèi)可見一0.30.4cm的結(jié)石。提問：1該患者需哪些進(jìn)一步檢查，目的是什么?（5分）2若進(jìn)一步檢查示患者總腎功能正常，左腎顯影正常，右腎于10分鐘開始顯影，右輸尿管中段可見1.2

15、1.5cm的結(jié)石，該患者應(yīng)行何治療? （2分）3 請?jiān)囀鲭p側(cè)上尿路結(jié)石的治療原則。（8分）1進(jìn)一步查血肌酐、尿素氮以了解總腎功能，行IVP檢查以了解分腎功能，右輸尿管的梗阻情況，有無結(jié)石。（5分）2該患者應(yīng)行右輸尿管切開取石術(shù)。（2分）3雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療原則如下：（8分）1) 雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)，若條件許可，可同時取出雙側(cè)結(jié)石；2) 一側(cè)輸尿管結(jié)石，對側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石；3) 雙側(cè)腎結(jié)石：根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定。原則上應(yīng)盡可能保留腎，一般先處理易于取出何安全的一側(cè)。若腎功能極壞，梗阻嚴(yán)重，全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待情況改善后再處理結(jié)石；雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上

16、尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時，在明確診斷后，若全身情況允許，應(yīng)及時施行手術(shù)。若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，亦可試行輸尿管插管，若能通過結(jié)石，可留置導(dǎo)管引流，或行經(jīng)皮腎造瘺。待情況好轉(zhuǎn)后再行治療。得分評卷人六患者，女，64歲。主訴因口干、易饑餓、消瘦5年，意識不清1小時”入院?；颊哂?年前漸起口干、多食善饑，飲水約20003000ml/24小時，體重進(jìn)行性下降，減少約4公斤。于1小時前注射胰島素后未進(jìn)食，出現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)，全身大汗淋漓，無惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。在急診科測隨機(jī)血糖為1.6mmol/L。既往史：腦梗塞病史2年體檢：T 36；Bp 100/60mmHg；P 110次/分，R 18次/分，皮膚濕冷，頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，呼吸平穩(wěn)，呼氣無異味，雙肺呼吸音清晰，HR 110次/分，律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫，病理征（）。提問：1應(yīng)立即行哪些急救措施？完善哪些相關(guān)檢查？（6分）2請作出初步診斷，說明診斷依據(jù)及鑒別診斷。（9分）1急救措施和相關(guān)檢查：（6分）立即靜脈補(bǔ)充50葡萄糖，注意監(jiān)測血糖變化，若患者神志清楚，可囑其進(jìn)食；還需行血糖監(jiān)測、頭顱CT、血液常規(guī)、肝腎功能；等病情穩(wěn)定以后再完善其他檢查，如尿液常規(guī)、大便常規(guī)、腹部B超、進(jìn)行血糖調(diào)節(jié)。2初步診斷：2型糖尿病（