連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)(新).ppt

1、連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)（Continuous renal replacement therapy ）,廣州市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 馬為,概述,定義：CRRT是指所有緩慢、連續(xù)清除水和溶質(zhì)的治療方式。 連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT )是在間歇性透析(IHD)的基礎上發(fā)展起來的。 被廣泛應用于治療急性腎功能衰竭及其并發(fā)癥的危重患者。,透析并發(fā)癥,HD即刻并發(fā)癥 常見有：低血壓、痛性痙攣、惡心嘔吐、頭痛、胸背痛、瘙癢、發(fā)熱和寒戰(zhàn)等 不常見但嚴重有：失衡綜合征、透析器反應（首次使用綜合征）、心律失常、心包填塞、顱內(nèi)出血、空氣栓塞、急性溶血等,透析禁忌癥,無絕對禁忌癥 相對禁忌癥 HD(血液透析

2、）：低血壓或休克、嚴重心律失常 PD（腹膜透析）：腹腔疾患致腹膜有效面積嚴重減少,概述,CRRT臨床應用 1.敗血癥和全身炎癥反應綜合征(SIRS) 2.充血性心力衰竭(CHF) 3.擠壓綜合征 4.肝功能衰竭 5.對藥物的影響 6.急性腎功能衰竭(ARF),透析示意圖,概述,連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）已廣泛用于急性腎功能衰竭（ ARF）合并心血管功能不全、腦水腫、高 分解代謝狀態(tài)、嚴重的全身水腫等。 CBP也用于非腎臟疾病。 CBP用于非腎臟疾病主要是為了清除炎性介質(zhì)。,概述,CBP使連續(xù)性腎臟替代療法(continuous ren

3、al replacement therapy,CRRT)臨床應用范圍走出腎臟替代治療 的局限性，演變成為各種危重患者及多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)患者的重要支持療法。,概述,CBP臨床應用 1. 急性呼吸窘迫綜合征 2. 乳酸酸中毒（lactic acidosis） 3. 急性壞死性胰腺炎 4. 心肺旁路（cardiopulmonary bypass,CPB） 5. 先天性代謝障礙 (inborn errors of metabolism) 6. 急性腫瘤溶解綜合征(acute tumorlysis syndrome，

4、ATS) 7. 展望,CRRT分類,動靜脈緩慢連續(xù)超濾(AVSCUF) 連續(xù)性動靜脈血液濾過(CAVH) 連續(xù)性血液透析濾過(CAVHDF) 連續(xù)性動靜脈血液透析(AVHD),CRRT分類,隨著中心靜脈留置雙腔導管應用的普及，又衍生出 ： 靜一靜脈血液濾過(VVH) 連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過 (CVVHD) 靜一靜脈緩慢連續(xù)超濾(VVSCUF) 連續(xù)性靜-靜血液透析(CVVHD),CRRT與IHD相比具有以下優(yōu)點,血液動力學穩(wěn)定 ； 溶質(zhì)清除率高 ； 提供充分的營養(yǎng)支持 。,CRRT臨床應用,1.敗血癥和全身炎癥反應綜合征(SIRS) 2.充血性心力衰竭(CHF) 3.擠壓綜合征 4.肝功能

5、衰竭 5.對藥物的影響 6.急性腎功能衰竭(ARF),1.敗血癥和全身炎癥反應綜合(SIRS),嚴重細菌感染所致毒血癥、感染性休克在重癥監(jiān)護病房發(fā)病率高，死亡率為40%80%。 膿毒敗血癥的嚴重程度、死亡率與TNF、IL-6、IL-8等細胞因子有關。 TNF、IL-6、IL-8等細胞因子可影響心肌收縮力，使組織攝氧能力下降、耗氧障礙，促進了多器官衰竭的發(fā)生，這種過度的炎癥反應即SIRS。 炎癥反應時機體除了產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)外還同時產(chǎn)生抗炎物質(zhì)如IL-1受體拮抗劑、I L-10等。,1.敗血癥和全身炎癥反應綜合(SIRS),非感染性損傷如出血性休克、胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷等，如果強度足夠，都會激發(fā)許

6、多系列性或瀑布樣反應。 大量炎癥介質(zhì)表達，從而構(gòu)成對機體組織器官的繼發(fā)性損傷。 清除或拮抗炎性介質(zhì)被認為是治療SIRS的重要方法。,1.敗血癥和全身炎癥反應綜合(SIRS),動物實驗發(fā)現(xiàn)，血液凈化療法可以提高敗血癥休克動物的心輸出量、改善心功能、動脈血壓、肝血流量、降低血乳酸水平，提示血液凈化對清除炎癥介質(zhì)有效。 Hoffmann等對16例敗血癥患者和5例健康對照行CVVHF治療。發(fā)現(xiàn)CVVHF能較好地清除血中IL-1、IL-8、C3a、C5a等成份。同時敗血癥組濾液中還存在一種促進TNF-釋放的物質(zhì)，其性質(zhì)尚不清楚。,1.敗血癥和全身炎癥反應綜合(SIRS),發(fā)病機制 感染 （細菌、病毒、真

7、菌等） 起動因子（內(nèi)毒素、外毒素、磷壁酸等） 初級炎癥介質(zhì)（TNF、IL-1、C5a等） 體液和細胞內(nèi)鏈反應, 二級炎癥反應 （細胞因子、補體片斷、前列腺素、 PAF、粘附因子、活化的氧自由基等） 休克MODS,1.敗血癥和全身炎癥反應綜合(SIRS),血液濾過對清除中分子量物質(zhì)效果好。 目前使用的濾過膜，截流量一般為30 KD。 溶質(zhì)是否能通過濾過膜不僅與分子量有關，還受溶質(zhì)的分子構(gòu)型、極性等影響。,1.敗血癥和全身炎癥反應綜合(SIRS),固定型多粘菌素B對內(nèi)毒素、TNF、IL-6等炎癥介質(zhì)吸附效果十分明顯。 血液濾過輔以血液灌流吸附技術對于減輕內(nèi)毒素血癥、清除炎癥介質(zhì)、提高生存率可能有極

8、大的幫助。,1.敗血癥和全身炎癥反應綜合(SIRS),目前對于敗血癥血液凈化療法的病例選擇多是已發(fā)生嚴重多器官功能衰竭的患者，因而死亡率仍很高。 對敗血癥患者早期采取血液凈化療法，清除有害物質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，則可預防MOF的發(fā)生，提高生存率。,2.充血性心力衰竭(CHF),臨床上以組織血液灌流不足以及肺循環(huán)淤血和(或)體循環(huán)淤血為主要特征的一種綜合征。 血液動力學的主要改變?yōu)樾募∈湛s力降低、低血壓、組織血液灌注不足。 激發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌因素的活性，使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺濃度升高，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，心鈉素(ANP)分泌增多，以及內(nèi)皮素、前列腺素、激肽類等多種神經(jīng)體液因

9、子的變化，從而形成惡性循環(huán)。,2.充血性心力衰竭(CHF),CRRT允許緩慢和等張排除液體，有較好的血液動力學耐受性。 通過血液濾過，還能清除一些不利的神經(jīng)體液因子，有可能打斷惡性循環(huán)，取得較好的療效。,2.充血性心力衰竭(CHF),VVSCUF對鈉清除率很強，超濾1L液體可清除鈉150mmol。 靜脈水鈉負荷的減少使右心室充盈壓改善，心肌收縮功能增強。 對于常規(guī)治療無效的CHF患者，以及準備接受心臟移植的患者，CRRT不失為一個良好的治療方法。,3.擠壓綜合征,橫紋肌的缺血、感染、過度能量消耗、直接機械損傷等都能造成橫紋肌溶解，肌紅蛋白血癥，臨床以擠壓綜合征最常見。 肌紅蛋白在酸性條件下沉淀

10、于腎小管，以及其直接的毒性作用是造成急性腎功能衰竭的主要原因。,3.擠壓綜合征,常規(guī)治療方法為擴容、利尿、堿化尿液。 對于血清肌紅蛋白濃度高、自身清除率低的患者，予以血液濾過，清除肌紅蛋白是十分必要的。 CAVH對縮短腎功能恢復時間及防止并發(fā)癥有益。,3.擠壓綜合征,擠壓綜合征屬高分解代謝，血液凈化治療應早期、充分。 加強營養(yǎng)支持。 糾正體液平衡紊亂。 及時清除擠壓壞死組織。 糾正高鉀血癥。,4.肝功能衰竭,暴發(fā)性肝衰竭是由于多種原因引起的急性、大量肝細胞壞死，致短期內(nèi)進展至肝性腦病的一種綜合征。 抗體應答引起的免疫復合物反應、細胞介導的細胞毒作用是造成肝細胞損傷的重要原因。 多種細胞因子如T

11、NF、 IL-1、IFN，炎性介質(zhì)如血小板活化因子(PAF)、白三烯(LTs)等，又是免疫損傷不斷擴增的促進因素。,4.肝功能衰竭,血液凈化治療可望清除這些細胞因子、炎癥介質(zhì)，以緩解肝臟病變。 血液凈化可以糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，為患者爭取肝細胞再生所需的時間。,4.肝功能衰竭,肝性腦病是肝硬化的常見并發(fā)癥，高通量的透析膜能清除中、大分子的假性神經(jīng)遞質(zhì)，可能對促進肝昏迷神志的恢復有益。 CRRT短期用于肝衰患者可改善某些癥狀。 CRRT不能替代肝臟的合成和代謝功能。 病情的最終改善需要肝移植或人工肝替代治療。,5.對藥物的影響,CRRT選用大孔徑、高通透率的濾過膜。 一般分子量小于30

12、KD的藥物或毒物只要不與白蛋白結(jié)合，都能濾過清除。 高分子合成膜尚能吸附部分藥物，降低其血液濃度。,5.對藥物的影響,目前已知以下藥物在血液濾過中清除率高： 阿米卡星 卡那霉素 妥布霉素 萬古霉素 羧卞西林 5-氟胞嘧啶 鏈霉素 金剛胺、 阿糖胞苷 氨甲喋呤,6.急性腎功能衰竭(ARF),ARF伴多臟器功能衰竭者，多存在血液動力學不穩(wěn)定，高分解代謝和容量超負荷，CRRT是最理想的治療方式。 雖然CRRT輔助治療ARF有許多優(yōu)點，仍不能完全替代IHD和腹膜透析(PD)。 對于電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂嚴重的患者仍首選IHD。 對于不能使用抗凝劑的患者則只能選用PD。,注意事項,1.透析液的選擇。 醋酸

13、鹽透析 乳酸鹽透析 碳酸氫鹽透析 2.透析膜的選擇。 生物相容性較好的聚丙烯晴膜(PAN) 常規(guī)銅仿膜 3.補充氨基酸。,CBP臨床應用,CBP使CRRT臨床應用范圍走出腎臟替代治療 的局限性，演變成為各種危重患者及多臟器功能障礙綜合征患者的重要支持療法。 CBP用于非腎臟疾病主要是為了清除炎性介質(zhì)。,CBP臨床應用,1. 急性呼吸窘迫綜合征 2. 乳酸酸中毒（lactic acidosis） 3. 急性壞死性胰腺炎 4. 心肺旁路（cardiopulmonary bypass,CPB） 5. 先天性代謝障礙 (inborn errors of metabolism) 6. 急性腫瘤溶解綜合征

14、(acute tumorlysis syndrome，ATS) 7. 展望,1.急性呼吸窘迫綜合征,定義 ARDS是由于嚴重創(chuàng)傷、休克、膿毒癥等引起以呼吸困難 、頑固性 低氧血癥、肺順應性減低、廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點的急性呼吸衰竭。 1967年，Ashbaugh,1.急性呼吸窘迫綜合征,SIRSARDSMODS ARDS治療強調(diào)：盡早應用呼吸機，進行ICU監(jiān)護，積極尋找有效藥物和新療法。,1.急性呼吸窘迫綜合征,作用機制 1. CBP清除炎癥介質(zhì)可改善ARDS預后。 2. 血管外肺水的清除是CBP治療ARDS有效的 另一種機制。 3. CBP時的低溫可使ARDS患者氣體交換減少。,2.

15、乳酸酸中毒（lactic acidosis）,乳酸酸中毒是嚴重休克的代謝標志。 乳酸增多的原因 1.組織缺氧 2.當肝臟血流量在正常人的30%以下、 PaO26.27 kPa(1kPa=7.mmHg)時,肝臟將從代謝乳酸的器官變成產(chǎn)生乳酸的器官。,2.乳酸酸中毒（lactic acidosis）,3.心血管功能不穩(wěn)定,特別是低 血壓時,乳酸生成增多。 4.腸道也是產(chǎn)生大量乳酸的器官。 5.兒茶酚胺類藥物的應用進一步加重胃腸缺血。,2.乳酸酸中毒（lactic acidosis）,CBP在乳酸酸中毒中的應用 CBP對酸堿平衡的影響 CBP時外源性堿基的代謝 乳酸鹽置換液和透析液對乳酸代謝的影響

16、碳酸氫鹽透析液或置換液,3.急性壞死性胰腺炎,急性壞死性胰腺炎的發(fā)生是胰蛋白酶大量活化，消化胰腺 組織，胰蛋白酶進入血液循環(huán)，作用于各種不同的細胞，釋放大量血管活性物質(zhì)（5- 羥色胺、組胺、激肽酶），導致胰腺壞死、炎癥反應、血管彌漫性損傷和血管張力改變，引起心血管、肝、腎功能不全。 在胰腺炎毒性物質(zhì)未進入血液前用CBP，同時進行胸腔和腹腔灌洗。,4.心肺旁路（cardiopulmonary bypass,CPB）,CPB患者行CBP的主要目的是清除過 多的容量負荷,減少肺內(nèi)分流。 CPB也常伴有SIRS。,5.先天性代謝障礙,楓糖尿?。╩aple syrup urine disease）、尿素循環(huán)紊亂和有機酸酸血癥，是3種兒童的先天性代謝疾病，該類疾病產(chǎn)生高支鏈氨基酸及高氨血癥，可造成器官不可逆的損害，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。 Schaefer等報道CVVH和CVVHD可以迅速清除這些低分子毒性代謝產(chǎn)物，有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復。,6.急性腫瘤溶解綜合征,由于腫瘤細胞大量溶解破壞，細胞內(nèi)物質(zhì)快速釋放，超過了肝臟代謝和腎臟排泄的能力，使代謝產(chǎn)物蓄積而引起高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒等一系列代謝紊亂，進而導致嚴重心律失?；駻RF而危及生命。 它往往發(fā)生