2017慢性胃炎疑難危重護(hù)理查房

1、疑難危重病人查房記錄時間：2017年*月*日 地點(diǎn)：會議室 科室：終合病房查房內(nèi)容：慢性胃炎 主持;* 報(bào)告人：*參加人員；一、 病例分析床號：01床 姓名：* 性別：男 年齡：55歲 住院號中醫(yī)診斷：胃脘痛，痞證西醫(yī)診斷為1、幽門管潰瘍 2、慢性糜爛性胃炎 3、Barrett食管 4、慢性支氣管炎現(xiàn)病史：患者近半月余來無明顯誘因逐漸開始出現(xiàn)上腹部脹痛、反酸，間斷發(fā)作，無放射痛，無嘔吐、腹瀉，無發(fā)熱、惡寒，院外自行口服藥物治療（具體不詳），效果欠佳。為求進(jìn)一步診治，今來我院門診就診，檢查后以慢性胃炎收入院。起病以來，精神、睡眠尚可，飲食欠佳，二便可，體力、體重?zé)o明顯變化。既往史：有慢性支氣管炎

2、病史，血糖偏高史一月余，否認(rèn)高血壓病、心臟病、傳染病等病史。二、體格檢查： 患者: T36.0，BP127/74mmHg，P81bpm，R21bpm，神清，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音，心率81次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹部壓之不適，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。三、病情介紹 患者于2017.03.21步行入住我科。入院后給予二級護(hù)理，低鹽低脂飲食，監(jiān)測血壓一天一次等對癥支持治療。灸法治療，取穴：中脘、足三里、脾俞、胃俞，每穴灸10分鐘如果惡心嘔吐，加灸天樞10分鐘如果有噯氣口干口苦，加灸太沖，梁門，丘墟，陽陵泉各10分鐘如果四肢寒冷，乏力，大便溏

3、薄，加灸關(guān)元10分鐘。四、病因病機(jī) 患者因“半月余來無明顯誘因逐漸開始出現(xiàn)上腹部脹痛、反酸，間斷發(fā)作，無放射痛，無嘔吐、腹瀉，無發(fā)熱、惡寒”入院，院外自行口服藥物治療（具體不詳），效果欠佳，舌質(zhì)淡紅，胎薄白或白厚，脈弦 。四診合參，屬祖國醫(yī)學(xué)“胃脘痛，痞證”范疇。中醫(yī)辨病為：“胃脘痛”?；颊呶鸽涿浲椿蛲锤Z兩脅，每因情志不舒而病情加重，得噯氣或矢氣后稍緩，噯氣頻作，泛酸嘈雜，疲乏無力，舌質(zhì)淡，舌苔黃膩，脈滑，本病病位在脾胃，證屬脾胃濕熱，屬實(shí)證。五.治療原則1戒煙酒2. 停用某些藥物或食物 如濃茶、咖啡 、烈酒、辛辣食物、非甾體類抗炎藥物3. 舒暢情志，減輕生活及工作壓力4. 根除幽門螺桿菌 4

4、.預(yù)防并發(fā)癥 六、護(hù)理問題 1.疼痛：上腹痛 （與胃粘膜炎性病變有關(guān)） 2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與畏食、消化吸收有關(guān)） 3.焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)七、中醫(yī)護(hù)理措施及臨證護(hù)理1.疼痛：上腹痛 （與胃粘膜炎性病變有關(guān)）休息與活動：適當(dāng)鍛煉，避免過度勞累腹痛護(hù)理：針灸、熱敷、藥物止痛等用藥護(hù)理 清除幽門螺桿菌感染治療時，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。 抗菌藥物 有無過敏史，胃腸反應(yīng)餐后服用。 抑酸藥物一般在睡前空腹服用效果最好，PPI類用藥可晨起空腹服用，夜間癥狀較重者選擇在睡前服用。 膠體鉍劑，因CBS在酸性環(huán)境中方起作用，故宜在餐前半小時服用，服CBS可使牙齒、舌變黑，部分病人服用后出現(xiàn)便秘和

5、糞便變黑。 2. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與畏食、消化吸收有關(guān)）飲食治療的原則：定時進(jìn)餐、少量多餐、細(xì)嚼慢咽。避免攝入過分粗、冷、熱、咸、甜、辛辣食物和飲料，戒除煙酒。制定飲食計(jì)劃：增加食物的色、香、味刺激食欲，胃酸低者進(jìn)熟食，多食刺激胃酸分泌食品，若高胃酸者避免進(jìn)酸性及多脂食物。營養(yǎng)狀況評估：定期測量體重，檢測有關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)的變化，如血紅蛋白、血清清蛋白等。3. 焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)新入院病人，由于環(huán)境陌生，心情多顯緊張，擔(dān)心自己的病，對治療有恐懼感。護(hù)理人員應(yīng)主動介紹有關(guān)情況，幫助解決其疑慮和困難。危重病人，病情急、痛苦大，而產(chǎn)生悲觀和憂傷情志護(hù)理，尤須耐心安慰和開導(dǎo)。使其積極配合治療。慢

6、性病或生活失去自理的病人，精神上壓力大。護(hù)理人員要主動熱情地做好生活護(hù)理，講解疾病治療的難易和規(guī)律。對易發(fā)怒生氣的病人，更應(yīng)耐心，注意態(tài)度和語氣，待其情緒安定后再慢慢進(jìn)行勸導(dǎo)和安慰。八、健康指導(dǎo)1.脾胃濕熱多因飲食不節(jié)傷及脾胃，脾虛則濕蘊(yùn)，蘊(yùn)久化熱，主要應(yīng)健脾和胃、清熱利濕。2.日常飲食禁忌：不可食生冷、油膩、燒烤之品，酒助濕熱要禁飲，花椒、辣椒、蔥、姜、蒜是熱性食物，盡量少食，雞蛋、牛奶也生濕，少吃。不易飲濃茶，濃茶對脾胃傷害很大 。3.另外比較好的食物：醪糟：健脾、利濕；海帶：泄熱、利水；冬瓜：主要是解熱、健脾、利尿；豆腐：清熱，排毒。九、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作應(yīng)用1.針刺：針刺取穴內(nèi)關(guān)、中脘、

7、足三里等，隔日針1次2.艾灸：取穴：中脘、足三里、脾俞、胃俞，每穴灸10分鐘如果惡心嘔吐，加灸天樞10分鐘如果有噯氣口干口苦，加灸太沖，梁門，丘墟，陽陵泉各10分鐘如果四肢寒冷，乏力，大便溏薄，加灸關(guān)元10分鐘。3.穴位按摩: 指壓時仰臥，放松肌肉，一面緩緩?fù)職庖幻嬗弥割^使勁地壓，6秒鐘時將手離開，重復(fù)10次，就能使胃感到舒適。中脘指壓法如果在胃痛時采用的話，效果更佳，它與過酸性和減酸性無關(guān)。過酸性的話，指壓“陽陵泉”。它位于膝蓋呈直角時外側(cè)腓骨小頭之下，刺激時一面吐氣一面壓6秒鐘，如此重復(fù)10次，會使制酸作用活潑，不會打酸嗝。減酸性的話，只要指壓“足三里”。指壓要領(lǐng)同前，重復(fù)10次就可促進(jìn)胃

8、酸分泌，使胃感到舒服。如果弄錯過酸性和減酸性，會產(chǎn)生反效果，因此必須多加注意。4. 中藥封包責(zé)任護(hù)士*：匯報(bào)完畢。*護(hù)士長：好，簡要病史及疾病相關(guān)知識已經(jīng)介紹完畢，現(xiàn)在我們一起到病床前進(jìn)行護(hù)理查房。十、提問（護(hù)理工作中的疑難問題）*護(hù)士長：這次護(hù)理查房，責(zé)任護(hù)士對病人的基本病情掌握較好，提出的護(hù)理問題比較全面，現(xiàn)在提出兩個問題請大家回答。問題1. 慢性胃炎恢復(fù)期的飲食原則有哪些？*：高熱量，高蛋白，高維生素。高纖維素比重小、體積大，進(jìn)食后充填胃腔，需要較長時間來消化，延長胃排空的時間，加重胃的負(fù)擔(dān)。問題2. 慢性胃炎的臨床特點(diǎn)是什么？*：慢性胃炎缺乏特異性癥狀，癥狀的輕重與胃黏膜的病變程度并非一致。*: 大多數(shù)病人常無癥狀或有程度不同的消化不良癥狀如上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸等。慢性萎縮性胃炎患者可有貧血、消瘦、舌炎、腹瀉等，個別病人伴黏膜糜爛者上腹痛較明顯，并可有出血，如嘔血、黑便。癥狀常常反復(fù)發(fā)作，無規(guī)律性腹痛，疼痛經(jīng)常出現(xiàn)于進(jìn)食過程中或餐后，多數(shù)位于上腹部、臍周、部分患者部位不固定，輕者間歇性隱痛或鈍痛、嚴(yán)重者為劇烈絞痛。十一、護(hù)理評價(jià)*護(hù)士長（評價(jià)）：通過本次查房并到床旁查看各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)情況，患者對責(zé)任護(hù)士及護(hù)理工作反應(yīng)良好，護(hù)理措施及健康教育已落實(shí)到位，但對意外事件的預(yù)防措施宣教指導(dǎo)落實(shí)不夠，希望在今后的護(hù)理工作中