（推薦精選）腋靜脈穿刺置管.ppt

1、患者，91歲，女性 右側(cè)股骨頸骨折，意識(shí)障礙 外周靜脈穿刺困難，骨科請(qǐng)麻醉科會(huì)診深靜脈穿刺,1,什么鬼！,此時(shí)麻醉醫(yī)生 內(nèi)心是崩潰的,2,腋靜脈,全耀晨,上帝留給人類最佳的穿刺部位,3,內(nèi)容簡(jiǎn)介,腋靜脈與其他中心靜脈穿刺的比較,腋靜脈的解剖,腋靜脈穿刺發(fā)展歷史,腋靜脈穿刺方法,1,2,3,4,4,腋靜脈解剖,腋靜脈是鎖骨下靜脈向外的延續(xù)。 鎖骨內(nèi)側(cè)為鎖骨下靜脈，出鎖骨稱為腋靜脈。,腋靜脈是上肢靜脈的主干，除收納與腋動(dòng)脈分支伴行的靜脈外，主要接受頭靜脈和貴要靜脈等淺靜脈的匯入。,5,胸小肌上下緣之間,胸小肌上緣至第一肋外側(cè)緣,大圓肌腱下緣至胸小肌下 緣,腋靜脈分段,腋靜脈解剖,6,國(guó)內(nèi)首次報(bào)道應(yīng)

2、用Byrd提出的方案透穿下穿刺腋靜脈（萬(wàn)征等）,1998,腋靜脈穿刺發(fā)展歷史,首次報(bào)道腋 靜脈穿刺（Nichalls）,首次報(bào)道通過靜脈造影指導(dǎo)腋靜脈（Higano等）,Byrd提出在透視下腋靜脈穿刺 同年Magney提出了腋靜脈穿刺體表定位,Gayle等報(bào)道了超聲直視腋靜脈的穿刺技術(shù),1996,1993,1992,1987,7,腋靜脈穿刺發(fā)展歷史,Magney等在1993年提出了腋靜脈穿刺的體表定位。定位方法如下:先取兩條線:一條是胸鎖關(guān)節(jié)與肩鎖關(guān)節(jié)的連線(A線),一條是胸骨角中心與肩胛骨喙突的連線(B線);兩個(gè)點(diǎn)分別是A線的內(nèi)、中1 /3交點(diǎn)(C點(diǎn))和B線的外中1 /3交點(diǎn)(D點(diǎn));取D點(diǎn)

3、為穿刺點(diǎn),針尖指向C點(diǎn),與皮膚成3045夾角,在X線引導(dǎo)下,在C點(diǎn)處刺入靜脈,此點(diǎn)為腋靜脈與鎖骨下靜脈移行處,深度以鎖骨和第一肋骨的間隙為準(zhǔn)。這種方法也為許多國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用9,折騰,8,腋靜脈穿刺發(fā)展歷史,Belott在1999年提出了Byrd和Magney方法的改良腋靜脈盲穿法。該技術(shù)選胸三角溝和喙突作為基本體表標(biāo)志。在喙突水平垂直于胸三角溝做一約2cm的切口,在胸三角溝內(nèi)側(cè)12 cm處進(jìn)針穿刺,如未能進(jìn)入靜脈,則在透視下找到第一肋,針頭指向第一肋,由內(nèi)向外不斷進(jìn)針直至進(jìn)入靜脈。,復(fù)雜,9,易壓迫止血, 特別適用老年人,解剖相對(duì)固定，穿刺成功率高,進(jìn)入胸腔的可能性甚低,無(wú)擠壓綜合征,感染率低

4、，護(hù)理方便,適用于氣管插管或切開的患者,腋靜脈與其他中心靜脈穿刺的比較,10,腋靜脈與其他中心靜脈穿刺的比較,氣胸、血胸、乳糜胸,血腫,神經(jīng)損傷,感染,血栓,腋靜脈穿刺 并發(fā)癥,11,Tse HF.A cephalic vein cutdown and venography technique to facilitate pacemaker and defibrillator lead Implantation J. PACE. 2001.24(4 Pt I):469-473Aggarwal RK. Early complications of permanent pacemaker impl

5、antation: Nodifference between dual and single chamber systemsJ.Br Heart J,1995,73:571.,腋靜脈與其他中心靜脈穿刺的比較,12,超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺術(shù),讓折騰復(fù)雜變得簡(jiǎn)單安全！,13,超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺術(shù),14,超聲的基本操作,合適的探頭類型 適當(dāng)?shù)拇┐棠Ｊ?正確的穿刺方向,15,如何判斷目標(biāo)血管,動(dòng)脈,靜脈,血管短軸,血管短軸,血管短軸（彩色多普勒）,血流顏色只代表 血流方向,16,如何判斷目標(biāo)血管,血管長(zhǎng)軸,血管長(zhǎng)軸（彩色多普勒）,17,如何判斷目標(biāo)血管,乏氏運(yùn)動(dòng)：Valsalva試驗(yàn)是令病人行強(qiáng)力閉呼

6、動(dòng)作,18,如何判斷穿刺方向,1、確認(rèn)探頭的標(biāo)記,2、抬起探頭的一側(cè)來(lái)確認(rèn),標(biāo)記,標(biāo)記,19,如何判斷穿刺成功,20,如何判斷穿刺成功,置入導(dǎo)絲后確定導(dǎo)絲是否進(jìn)入頸內(nèi)靜脈 若在頸內(nèi)靜脈可重新放置導(dǎo)絲,防止進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的處理,誤入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)絲,21,具體穿刺流程,一、物品準(zhǔn)備,建議使用腹腔鏡套，有條件可穿手術(shù)衣穿刺,22,具體穿刺流程,二、消毒鋪單,個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：同側(cè)頸部也消毒，鋪單時(shí)顯露頸部,23,具體穿刺流程,三、超聲下腋靜脈定位,24,具體穿刺流程,平面內(nèi)技術(shù),平面外技術(shù),Stone 等的研究顯示，在簡(jiǎn)易模型中，短軸能稍微減少穿刺時(shí)間，但是差異無(wú)顯著性。長(zhǎng)軸方法由于針桿大部分在超聲探頭內(nèi)，所以

7、容易看到針道，能掌握針的方向，提高穿刺成功率和降低術(shù)后并發(fā)癥。,由于距離短，對(duì)熟練的醫(yī)生而言，操作相對(duì)容易，用時(shí)相對(duì)短。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的住院醫(yī)生，由于不容易看到針尖，故動(dòng)脈及周圍組織損傷比較多見。,25,具體穿刺流程,四、確認(rèn)導(dǎo)絲在腋靜脈，且頸內(nèi)靜脈無(wú)導(dǎo)絲后拔針、擴(kuò)皮,注意：擴(kuò)皮需徹底,26,具體穿刺流程,五、置入導(dǎo)管并固定,27,具體穿刺流程,置管深度 成人：1418cm 小兒：頸內(nèi)/鎖骨下置管深度（見Table1）+23cm,28,具體穿刺流程,兒童頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置管深度,29,腋靜脈穿刺展望,Kumar A 與 Chuan A 的研究證明超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿 刺術(shù)是一種安全有效的深靜脈穿刺置管方法。,Kumar A, Chuan A. Ultrasound guided vascular access: efficacy and safety J . Best Pract Res Clin A