2011原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.ppt

1、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011),中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會,定義,骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis, OP) WHO：是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。,2001年NIH：以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。,分類,原發(fā)性： 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（型）：一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后510年內(nèi) 老年骨質(zhì)疏松癥（型）：一般指老年人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松 特發(fā)性骨質(zhì)疏松：主要發(fā)生在青少年，病因不明 繼發(fā)性：指由任何影響骨代謝的疾病和（或）藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松,流行病學(xué),目前，我國60歲以上

2、老齡人口估計(jì)有1.73億 20032006年全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上人群以椎體和股骨頸密度值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率女性為20.7%，男性為14.4%。 女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（13%）高于前列腺癌。,流行病學(xué),骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折），即在受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑纯砂l(fā)生的骨折。 常見部位是脊椎、髖部和前臂遠(yuǎn)端。 脆性骨折的危害很大，導(dǎo)致病殘率和死亡率的增加。如發(fā)生髖部骨折后一年之內(nèi)，死于各種合并癥者達(dá)20%，而存活者中約50%致殘，生活不能自理。,臨床表

3、現(xiàn),疼痛：腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重或活動受限 脊柱變形：可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎壓縮性骨折會導(dǎo)致胸廓畸形，影響心肺功能；腰椎骨折可能會改變腹部解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致便秘、腹痛、腹脹、食欲減低和過早飽脹感等。 骨折：脆性骨折指低能量或非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或其他日常活動而發(fā)生的骨折為脆性骨折。常見部位為胸、腰椎、髖部、橈尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。,危險(xiǎn)因素,1、固有因素： 人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人） 老齡；女性絕經(jīng)；母系家族史 2、非固有因素： 低體重，性腺功能低下 吸煙，過度飲酒，飲過多咖啡 體力活動缺乏（制動） 營養(yǎng)失衡：蛋白質(zhì)攝入

4、過多或不足，高鈉飲食 鈣和維生素D缺乏（光照少或攝入少） 有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物,風(fēng)險(xiǎn)評估,1、國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題 （1）您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？ （2）您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？ （3）您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“強(qiáng)的松”等激素類藥品嗎？ （4）您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過3cm）？ （5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？ （6）您每天吸煙超過20支嗎？ （7）您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或腸炎引起） （8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？ （9）女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有月

5、經(jīng)（除了懷孕）？ （10）男士回答：您是否患有陽萎或缺乏性欲這些癥狀？ 其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性。,風(fēng)險(xiǎn)評估,2、亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(Osteoporosis self-assessment tool for Asians, OSTA) OSTA指數(shù)=（體重年齡）0.2,(50kg-60y)* 0.2 = -2中風(fēng)險(xiǎn) (50kg-70y)* 0.2 = -4中風(fēng)險(xiǎn) (50kg-80y)* 0.2 = -6高風(fēng)險(xiǎn) (60kg-80y)* 0.2 = -4中風(fēng)險(xiǎn),風(fēng)險(xiǎn)評估,2、亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(Osteoporosis self-assessment tool for

6、 Asians, OSTA),脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測,WHO推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測簡易工具（FRAX），可用于計(jì)算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率 網(wǎng)址：http:/www.shef.ac.uk/FRAX/ 在FRAX中明確的骨折常見危險(xiǎn)因素是： 年齡，性別 低骨密度，低體重指數(shù)：19kg/m2 既往脆性骨折史，父母髖骨骨折史 接受糖皮質(zhì)激素治療：任何劑量，口服3個(gè)月以上 抽煙，過量飲酒 合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測,適用人群：沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群（T值-2.5），因臨床難以做出治療決策，使用FRAX工具，可方便快捷地計(jì)算出每位個(gè)體

7、發(fā)生骨折的絕對風(fēng)險(xiǎn)，為制定治療策略提供依據(jù)。適用人群為4090歲男女，40歲和90歲的個(gè)體可分別按40歲和90歲計(jì)算。 不適用人群：臨床上已診斷了骨質(zhì)疏松，即骨密度（T值）低于2.5，或已發(fā)生了脆性骨折，本應(yīng)及時(shí)開始治療，不必再用FRAX評估。,脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測,跌倒及其危險(xiǎn)因素 1、環(huán)境因素：光線暗，路上障礙物，地毯松動，衛(wèi)生間缺乏扶手，路面滑 2、健康因素：年齡，女性，心律失常，視力差，應(yīng)急性尿失禁，以往跌倒史，直立性低血壓，行動障礙，藥物（如睡眠藥、抗驚厥藥及影響精神藥物），久坐、缺乏運(yùn)動，抑郁癥，精神和認(rèn)知能力疾患，焦急和易沖動，維生素D不足(血25-OHD30ng/ml)，營養(yǎng)不良

8、 3、神經(jīng)肌肉因素：平衡功能差，肌肉無力，駝背，感覺遲鈍 4、恐懼跌倒,骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松的通用指標(biāo)是： 發(fā)生了脆性骨折或骨密度低下 脆性骨折指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折。 骨強(qiáng)度由骨密度和骨質(zhì)量決定，而骨寬度反映了骨強(qiáng)度的70%。DXA法為測定骨密度的金標(biāo)準(zhǔn)。 WHO推薦的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)（基于DXA法） T值(測定值骨峰值)/ 正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差 用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。 對于兒童、絕經(jīng)前婦女及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示： Z值(測定值同齡人骨密度均值)/ 同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差,骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn),測定骨密度的臨床指征,符合

9、以下任何一條建議行骨密度測定 1、女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素 2、女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素 3、有脆性骨折史或脆性骨折家族史的男、女成年人 4、各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人 5、X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者 6、接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測者 7、有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史 8、IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性 9、OSTA結(jié)果 -1,鑒別診斷,鑒別診斷,鑒別診斷,鑒別診斷,骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物,注： PINP和S-CTX為國際骨質(zhì)疏松基金會推薦的敏感性相對較好的兩個(gè)指標(biāo),骨質(zhì)疏松診斷流程,骨

10、質(zhì)疏松的預(yù)防和治療,基礎(chǔ)措施 1、調(diào)整生活方式 （1）富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食 （2）適當(dāng)戶外活動和日照，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療 （3）避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物 （4）采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥物 （5）加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施（包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器等）,骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療,基礎(chǔ)措施 1、調(diào)整生活方式 （1）富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食 （2）適當(dāng)戶外活動和日照，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療 （3）避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物 （4）采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥物 （5）加強(qiáng)自身和環(huán)境的

11、保護(hù)措施（包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器等）,骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療,2、骨健康基本補(bǔ)充劑 （1）鈣劑： 我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg(元素鈣)是獲得理想骨峰值、維護(hù)骨骼健康的適宜劑量。如果飲食中鈣供給不足，可選用鈣劑補(bǔ)充。 絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。 目前的膳食營養(yǎng)調(diào)查顯示，我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣為500-600mg。 鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松時(shí)應(yīng)與其他獲得聯(lián)合使用。 高鈣血癥時(shí)應(yīng)避免使用鈣劑。此外，應(yīng)注意避免超大劑量補(bǔ)鈣的潛在增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。,骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療,2、骨健康基

12、本補(bǔ)充劑 （2）維生素D： 促進(jìn)鈣的吸收、對骨骼健康、保持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)有益。 維生素D缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。 成年人推薦劑量為200U(5g)/d，老年人因缺乏日照及攝入和吸收障礙，常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400800IU(10-20 g )/d。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松時(shí)，劑量可為8001200IU，還可與其他藥物聯(lián)用。 國際骨質(zhì)疏松基金會建議老年人血清25OHD水平30ng/ml以降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。 應(yīng)用時(shí)注意定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。,骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療,藥物干預(yù) 適應(yīng)證：具備下列情況之一者，需考慮藥

13、物治療： （1）確診骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度T-2.5)，無論是否有過骨折； （2）骨量低下者（骨密度-2.5=3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率=20%,骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療,抗骨質(zhì)疏松藥物種類 1、雙膦酸鹽類(Biphosphonates) 為焦膦酸鹽的穩(wěn)定類似物，其特征為含有P-C-P基團(tuán)。與骨骼羥磷灰石有高親和力的結(jié)合，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面上抑制破骨細(xì)胞功能，從而抑制骨吸收。包括：阿侖膦酸鈉（福善美）、依替膦酸鈉、伊斑膦酸鈉、利噻膦酸鈉及唑來膦酸鈉（密固達(dá)） 注意： 口服雙膦酸鹽后少數(shù)患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，包括輕度上腹疼痛、返酸等食管炎和胃潰瘍癥狀。故除嚴(yán)格按說明書服

14、用外，有活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。 靜脈輸注含氮雙膦酸鹽（如密固達(dá)）可引起一過性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應(yīng)，多在用藥3天后明顯緩解，癥狀明顯者可用NSAID或普通解熱止痛藥對癥治療。,骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療,用藥前檢查腎功能：進(jìn)入血中的雙膦酸鹽約60%以原形從腎臟排泄，對腎功能異常者，應(yīng)慎用或酌情減量。特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類，每次給藥前應(yīng)檢測腎功能，肌酐清除率35ml/min者不用此類藥物。靜脈輸注時(shí)間不應(yīng)少于15min，液體不應(yīng)少于250ml（水化）。 關(guān)于下頜骨壞死：雙膦酸鹽相關(guān)的下頜骨壞死罕見，絕大多數(shù)發(fā)生于惡性腫瘤患者應(yīng)用大劑量雙膦酸鹽后，以及存在嚴(yán)重口腔健

15、康問題的患者，如嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)等。故對患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議使用此類藥物。（如正在服用者，可停藥半年以后或骨吸收轉(zhuǎn)化標(biāo)志物達(dá)正常水平后才施行手術(shù)，且術(shù)后至少停用雙膦酸鹽3個(gè)月。）,骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療,2、降鈣素類(Calcitonin) 為鈣調(diào)節(jié)激素，可抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，從而阻止骨量丟失并增加骨量。另一突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。常用制劑：鮭魚降鈣素（密鈣息），鰻魚降鈣素。 注意：總體安全性良好，少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不

16、良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象，可按說明書要求確定是否做皮試。,骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療,3、雌激素類(Estrogen) 可抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失。臨床研究證實(shí)激素療法（包括雌激素補(bǔ)充療法和雌孕激素補(bǔ)充療法可阻止骨丟失，降低骨質(zhì)疏松椎體、非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施。 適應(yīng)證：60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女，特別是有絕經(jīng)期癥狀（如潮熱、出汗等）及有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女。 禁忌證：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因的陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。,骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療

17、,4、甲狀旁腺激素(PTH) 為當(dāng)前促進(jìn)骨形成的代表性藥物。小劑量rhPTH(1-34)有促進(jìn)骨形成的作用。 國外已批準(zhǔn)用于治療男性和女性嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，國內(nèi)尚未上市。 注意：部分患者可能有頭暈或下肢抽搐的不良反應(yīng)。有動物研究報(bào)告，rhPTH(1-34)可能增加成骨肉的風(fēng)險(xiǎn)，故對于合并Pagets病、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥的患者，應(yīng)避免使用。,骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療,5、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類(SERMs) 其特點(diǎn)是選擇性地作用于雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結(jié)合后，發(fā)生不同的生物效應(yīng)。如雷洛昔芬在骨骼上與雌激素受體結(jié)合，表現(xiàn)出類雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和

18、子宮上則表現(xiàn)為抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宮。 適應(yīng)證：國內(nèi)已被SFDA批準(zhǔn)用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。 注意：國外研究報(bào)告該藥有輕度增加靜脈栓塞的危險(xiǎn)性，故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用。,骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療,6、鍶鹽(Strontium) 為人體必需的微量元素之一，化學(xué)結(jié)構(gòu)與鈣和鎂相似，可同時(shí)作用于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成的雙重作用。 注意： 常見不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹，一般在治療初始時(shí)發(fā)生，程度較輕，多為暫時(shí)性，可耐受。 具有高靜脈血栓（VTE）風(fēng)險(xiǎn)的患者，包括既往有VTE病史的患者，應(yīng)慎用雷奈酸鍶。,骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治

19、療,7、活性維生素D及其類似物 包括1,25雙羥維生素D3（骨化三醇）和1 羥基維生素D3（ -骨化醇）。前者不需經(jīng)肝臟和腎臟羥化酶羥化即有活性效應(yīng)，故又稱為活性維生素D，而后者需再經(jīng)肝臟25羥化酶羥化后才具有活性效應(yīng)。 促進(jìn)骨形成和礦化，并抑制骨吸收。對增加骨密度有益，并能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。 用法：骨化三醇0.25-0.5ug/d；-骨化醇：0.5-1.0ug/d 注意： a-骨化醇對肝功能不全者可能會影響療效，不建議使用。 長期應(yīng)用需定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平。,骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療,8、維生素K2：（四烯甲萘醌） 動物試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)顯示其可促進(jìn)骨

20、形成，并有一定抑制骨吸收的作用。國內(nèi)已獲SFDA批準(zhǔn)，適應(yīng)證為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女。禁用于服用華法令的病人。 9、植物雌激素： 尚無有力的臨床證據(jù)表明目前的植物雌激素制劑對提高骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)等有明確療效。 10、中藥： 國內(nèi)已有數(shù)種經(jīng)SFDA批準(zhǔn)的治療骨質(zhì)疏松的中成藥，多數(shù)有緩解癥狀、減輕骨痛的療效。但中藥關(guān)于改善骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的大型臨床研究尚缺乏，長期療效和安全性需進(jìn)一步研究。,抗骨質(zhì)疏松藥物臨床關(guān)注問題,1、關(guān)于聯(lián)合用藥 根據(jù)藥物作用機(jī)制和各種藥物特點(diǎn)，對聯(lián)合用藥提出以下建議： （1）同時(shí)聯(lián)合方案： 鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。 通常情況下，對于骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑，不建議同時(shí)應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物來治療。 （2）序貫聯(lián)合方案： 尚無明確的證據(jù)指出各種抗骨質(zhì)疏松藥物序貫應(yīng)用的禁忌，可根據(jù)個(gè)體情況酌情選擇。,抗骨質(zhì)疏松藥物臨床關(guān)注問題,2、關(guān)于療效監(jiān)