前后叉韌帶損傷重建手術(shù)知情同意書

1、*醫(yī)院骨科前后叉韌帶損傷重建手術(shù)知情同意書疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。 膝關(guān)節(jié)滑膜病變是骨科臨床上較少見的疾病，如不進(jìn)行手術(shù)，則不能明確診斷，同時(shí)也不能進(jìn)行治療。手術(shù)以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為先，不能完成時(shí)則要改變手術(shù)方式。 膝關(guān)節(jié)滑膜病變手術(shù)治療的目的是明確診診斷，盡可能徹底地清除病灶。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕

2、度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：1) 麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命。2) 術(shù)中根據(jù)具體情況有調(diào)整手術(shù)方案的可能；如關(guān)節(jié)鏡手術(shù)困難，需行膝關(guān)節(jié)切開手術(shù)，并由此帶來(lái)較大創(chuàng)傷。3) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。4) 圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：a) 腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；c) 肺栓塞，呼吸功能

3、障礙，呼吸衰竭甚至死亡。 5) 傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，瘺管及竇道形成；各種原因傷口不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。6) 輸液及輸血反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命。7) 術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。8) 術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變與術(shù)前診斷不一致,有調(diào)整手術(shù)方案的可能；鏡下復(fù)位固定困難，需行切開手術(shù)，由此增加手術(shù)創(chuàng)傷。9) 術(shù)中損傷術(shù)區(qū)重要血管、神經(jīng)及組織器官，導(dǎo)致相應(yīng)的意外的發(fā)生，引起患肢關(guān)節(jié)感覺、運(yùn)動(dòng)及血循環(huán)功能障礙可能。10) 術(shù)中如發(fā)現(xiàn)合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他組織損傷，如滑膜病變、交叉韌帶損傷、腘肌腱損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷、半月

4、板損傷、脂肪墊損傷等，根據(jù)具體情況行相應(yīng)處理或不行特殊處理。11) 術(shù)中需要取自體半腱肌腱、股薄肌腱、髂骨等組織，可能損傷局部血管、神經(jīng)等，導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)的感覺、循環(huán)障礙。12) 重建的韌帶在功能及力學(xué)機(jī)制等無(wú)法等同于正常韌帶，術(shù)后重建韌帶功能不理想，膝關(guān)節(jié)疼痛及不穩(wěn)定癥狀無(wú)緩解，甚至加重。13) 術(shù)后重建韌帶血管化程度不佳，出現(xiàn)肌腱松弛、脫出或再次斷裂等，需要手術(shù)翻修。14) 術(shù)中骨折復(fù)位位置不良，或骨折無(wú)法復(fù)位內(nèi)固定可能。15) 術(shù)中可能出現(xiàn)股骨髁骨折、脛骨骨折、髕骨骨折等意外情況，可導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法順利完成。16) 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)器械依賴性很大，術(shù)前及術(shù)中可能因機(jī)器及器械故障導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法順利完成

5、，需行開放手術(shù)或放棄手術(shù)。17) 術(shù)中器械折斷，導(dǎo)致異物在關(guān)節(jié)內(nèi)存留或需切開關(guān)節(jié)取出異物。18) 術(shù)后關(guān)節(jié)積血、積液、全膝病、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。19) 術(shù)后交叉韌帶松弛，可能需再次手術(shù)重建韌帶。20) 由于固定等需要，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)附近長(zhǎng)期存留金屬異物等，并可能有不同程度的不適；內(nèi)植物引起過(guò)敏、排異反應(yīng)。21) 術(shù)后內(nèi)固定物出現(xiàn)松動(dòng)、變形、斷裂可能，需再次手術(shù)。22) 術(shù)后骨折不愈合、畸形愈合、延遲愈合、骨塊吸收等可能，需再次手術(shù)。23) 骨折愈合后根據(jù)內(nèi)固定物種類，可能需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。24) 術(shù)后出現(xiàn)止血帶麻痹，出現(xiàn)右下肢感覺、活動(dòng)障礙。25) 半月板切除后

6、可能加速膝關(guān)節(jié)褪變，較早出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎。26) 術(shù)后出現(xiàn)止血帶麻痹，出現(xiàn)肢體感覺、活動(dòng)障礙。27) 術(shù)后根據(jù)檢查結(jié)果（病理、細(xì)菌培養(yǎng)等）可能需進(jìn)一步診療，有再次手術(shù)可能；術(shù)后可能仍無(wú)法明確診斷。28) 手術(shù)無(wú)法改變疾病發(fā)展趨勢(shì)，術(shù)后病灶復(fù)發(fā)、再發(fā)、全身轉(zhuǎn)移甚至惡變可能，影響關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重者需截肢甚至危及生命。29) 術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、尿路感染、褥瘡等并發(fā)癥。30) 取骨處可能疼痛。31) 術(shù)后因可能出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡。32) 不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^(guò)早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落或斷裂。33) 其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無(wú)法避免的意外情況出現(xiàn)，

7、導(dǎo)致病情加重。34) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)。如：_ _4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授