超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯-腰叢阻滯參考幻燈片.ppt

1、超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯,1,腰叢神經(jīng)阻滯,腰叢是由L1,L2,L3神經(jīng)的前股和大部分的L4神經(jīng)組成。而L1神經(jīng)根常接受T12 的一條分支。通常腰叢位于腰大肌后三分之一處，腰椎橫突的前方。,2,腰叢發(fā)出若干條分支，包括：1、髂腹下神經(jīng)（IHN，L1）2、髂腹股溝神經(jīng)（IIN，L1）3、生殖股神經(jīng)（GFN，L1-2）4、股神經(jīng)（FN，L2-4）5、股外側(cè)皮神經(jīng)（LFCN，L3-4）6、閉孔神經(jīng)（ON，L2-4）,3,通常在超聲下可見(jiàn)的結(jié)構(gòu)包括: 1. 棘突2. 椎板 &關(guān)節(jié)面3. 橫突 4. 髂骨 5. 多裂肌&豎脊肌 6. 腰大肌通常在超聲下不可見(jiàn)的結(jié)構(gòu)包括：7. 腰叢 (成人) 8. 髂腰韌帶

2、,4,腰椎解剖,5,超聲掃描, 患者取側(cè)臥位，阻滯側(cè)在上。 在L2-3水平，向頭側(cè)及髂嵴方向?qū)ψ蹬詤^(qū)域進(jìn)行掃描。 皮膚和探頭準(zhǔn)備好后，將頻率范圍適當(dāng)(2-5 MHz)的凸陣探頭沿長(zhǎng)軸方向放置在脊柱（中線）旁，以獲取橫突的縱向影像。 優(yōu)化機(jī)器的成像能力；選擇合適的景深(通常 8 cm)，焦距范圍和增益。,6,超聲掃描,ESM = 豎脊肌 PsMM = 腰大肌 TP = 橫突,7,超聲掃描,將探頭轉(zhuǎn)至橫軸位以獲取腰大肌的橫向影像,將2-5 MHz凸陣探頭放置在右側(cè)脊柱旁區(qū)域，以獲取腰大肌間隔的橫向影像,8,超聲掃描,L2-3間隙椎旁橫向掃描,ESM = 豎脊肌 PsMM = 腰大肌 QLM = 腰

3、方肌 VB = 椎體,9,神經(jīng)定位,成人的腰叢神經(jīng)深在腰大肌內(nèi)，雖然通常在超聲下并不可見(jiàn)， 但是其位置多位處肌肉的后1/3處。 超聲引導(dǎo)下的腰叢神經(jīng)阻滯的目的在于，在影像下識(shí)別橫 突和腰大肌以及兩者至皮膚表面的距離，這樣可以讓操作者 在進(jìn)針前判斷腰叢神經(jīng)的深度。 從中央(棘突)向側(cè)方(橫突)進(jìn)行系統(tǒng)的解剖學(xué)觀察。 在椎旁位置進(jìn)行椎旁縱向掃描，以確定數(shù)個(gè)(2-3)腰椎橫突。 注意橫突的深度。,10,神經(jīng)定位, 識(shí)別橫突淺部(后方)的椎旁肌肉 (PSM, 如 豎脊肌和腰方肌)。 同時(shí)識(shí)別深及橫突的腰大肌。 向內(nèi)側(cè)移動(dòng)探頭以鑒別關(guān)節(jié)面。 然后向側(cè)方移動(dòng)探頭以估計(jì)橫突的長(zhǎng)度。 在往外側(cè)方向掃描橫突時(shí)，

4、骨性陰影會(huì)消 失,11,神經(jīng)定位,連續(xù)的高回聲線為關(guān)節(jié)面(F)，下方為低 回聲骨性陰影。 PSM = 椎旁肌,可見(jiàn)橫突(TP)的骨性陰影和橫突之間的 腰大肌(PsMM) ESM = 豎脊肌,12,神經(jīng)定位,縱向掃描后，在待阻滯水平的橫突之間，將探頭轉(zhuǎn)至橫軸位。 此視圖下，橫突的骨性陰影并不可見(jiàn)。,13,進(jìn)針?lè)椒?在欲行腰大肌間溝阻滯的腰椎水平(L2-4)，放置一2-5 MHz的凸陣探頭。其橫軸位視圖可顯示腰大肌，而橫突不可見(jiàn)。 先進(jìn)行解剖學(xué)觀察，以評(píng)估進(jìn)針點(diǎn)到腰大肌后1/3的深度 識(shí)別腰大肌深部的腹膜下的腸管。注意皮膚到腹膜的距離。這有助于確定避免誤入腹膜的最大安全進(jìn)針深度,14,進(jìn)針?lè)椒?在椎旁間隙進(jìn)行阻滯前縱向掃描，以便判斷皮膚到橫突(TP)的距離 (間距 A 4.5 cm)，及腰大肌的寬度(間距B 3 cm) 。 PSM = 脊旁肌,15,進(jìn)針?lè)椒?阻滯前，在2個(gè)橫突之間進(jìn)行橫向掃描顯示棘突(SP)的骨性陰影， 椎板 (L) ，腰大肌和腹膜。,16,進(jìn)針?lè)椒?取12-15 cm 22 G絕緣阻滯針，與探頭同一平面內(nèi)垂直皮膚進(jìn)針。 由于進(jìn)針深度的關(guān)系，在實(shí)時(shí)超聲下可觀察到阻滯針和組織的運(yùn)動(dòng)情況 目標(biāo)為將針尖置入腰大肌后1/3處。通常需要神經(jīng)刺激儀引發(fā)股四頭肌收縮來(lái)鑒別腰叢,17,平面內(nèi)操作方法,18,進(jìn)針?lè)椒?