臨床醫(yī)學(xué)血栓與止血的般檢查.ppt

1、血栓與止血檢測(cè) 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院科研中心 馬華謀,北大第一醫(yī)院心血管內(nèi)科的研究員熊卓為教授因?yàn)檠墼诒贝蟮谝会t(yī)院就診，術(shù)后第7天死亡。死者丈夫王建國(guó)認(rèn)為，給妻子治療的幾名醫(yī)生于崢嶸、段鴻洲、肖建濤，均為北大學(xué)生，沒有單獨(dú)行醫(yī)資格。北大第一醫(yī)院對(duì)學(xué)生行醫(yī)沒有否認(rèn)，但強(qiáng)調(diào)熊卓為死于術(shù)后并發(fā)癥肺栓塞，醫(yī)院無(wú)需承擔(dān)責(zé)任。北京大學(xué)第一醫(yī)院被告“非法行醫(yī)”，任用沒有執(zhí)業(yè)資格的北大醫(yī)學(xué)院在校學(xué)生參與治療和搶救，導(dǎo)致患者死亡。被賠70萬(wàn)。,大水沖了龍王廟,血栓形成機(jī)制-靜脈血栓,靜脈血栓形成于血液高凝和淤血，主要由纖維蛋白和血細(xì)胞構(gòu)成的混合血栓。 血液高凝狀態(tài)目前也被稱為易栓癥，其原因可分先天性和繼發(fā)性

2、。 先天性易栓癥缺乏抗凝血酶、蛋白C和蛋白S，有抗活化的蛋白C等特點(diǎn)。 繼發(fā)性高凝可見于惡性腫瘤，先天性心臟病，口服避孕藥，腎病綜合征和抗磷脂抗體綜合征等， 長(zhǎng)期臥床、大手術(shù)后、肥胖和靜脈曲張也是靜脈血栓形成的誘因。,血栓形成的發(fā)生率及部位,血栓栓塞癥根據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道的資料在40歲以上的人群中心肌梗死的年發(fā)生率為39.7/100 00064.0/100 000；腦卒中的年發(fā)生率為109.7/100 000。在一項(xiàng)1182例腦卒中經(jīng)CT證實(shí)為腦梗死者占73.5%，這表明血栓栓塞癥在我國(guó)也有相當(dāng)高的發(fā)生率。,血栓形成雖則可以發(fā)生在體內(nèi)任何部位，但靜脈血栓多于動(dòng)脈血栓，兩者比例為41。尸解資料顯示，靜脈

3、血栓占40%60%,但只有11%15%被臨床診斷。而在冠狀動(dòng)脈血栓中，堵塞性冠狀動(dòng)脈血栓形成發(fā)生率達(dá)15%95%，其中90%伴有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。在一篇105例急性心肌梗死尸解中，92%病例存在一支或多支冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。微血栓在尸解中較為常見，達(dá)37.6%，以肺、腦、肝和腎部多見。,血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固 破損的血管為什么能止血,生理狀態(tài)下,機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng),凝血 血栓,抗凝 出血,止凝血在各種常見病中的重要性,目前發(fā)現(xiàn)：除血液系統(tǒng)疾病外，心血管疾病、缺血性腦血管病、糖尿病、腎臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、婦產(chǎn)科疾病、外科手術(shù)、體外循環(huán)等常見疾病與凝血功能異常關(guān)系密切，這

4、些疾病有凝血因子含量及功能改變、抗凝血物質(zhì)含量及功能改變等多方面變化。,體內(nèi)止血、凝血和纖溶機(jī)制相互平衡才能使人體出、凝血保持平衡，包括以下方面： 血管壁的作用 血小板的作用 凝血因子的作用 抗凝系統(tǒng)的作用 纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的作用 血液流變學(xué)改變,凝血因子 血小板 血管內(nèi)皮促凝功能,血流 抗凝蛋白 纖溶蛋白 血管內(nèi)皮抗凝功能,正 常 止 血 狀 態(tài),促凝血活性,抗凝血活性,促凝血活性 凝血因子 血小板 血管內(nèi)皮促凝功能,抗凝血活性 血流 抗凝蛋白 纖溶蛋白 血管內(nèi)皮抗凝功能,血流改變 血流淤滯與渦流,血管損傷,血小板因素：血小板增多、血小板活化 凝血因素： 纖溶因素： 纖溶活性降低,膠

5、原、微纖維暴露 血小板活化 凝血因子釋放,血 栓 形 成,血栓形成機(jī)制,血栓形成是機(jī)體促凝血活性與抗凝血活性失衡的結(jié)果,抗凝功能減弱,促凝功能增強(qiáng),凝血因子活性增高 抗凝蛋白缺陷,血液成分改變,動(dòng)脈血栓的流行病學(xué):心肌梗死和缺血性中風(fēng),臨床表現(xiàn),缺血性中風(fēng),心肌梗死,年發(fā)病率, 美國(guó)+歐盟*,1,750,000,2,100,000,缺血性心臟病 (包括心梗) 和 腦血管疾病 (包括出血性中風(fēng)) 在歐洲和北美每年的致死人數(shù)占全部死亡人數(shù)的27-30%。,死亡率,*17 Western European countries. American Heart Association. Heart an

6、d Stroke Facts: 1997 Statistical Supplement; WHO Yearbooks, Annual Statistics (last available years 1992-1994 ).,新華社2002年10月8日電訊： “全國(guó)高血壓日”，有關(guān)資料顯示：,現(xiàn)有 每年新增 有高血壓病史,高血壓患者 1億 300萬(wàn) 腦卒中患者 500多萬(wàn) 150萬(wàn) 76% 冠心病患者 1000萬(wàn) 65%,易患因素,惡性腫瘤，具血栓病史、靜脈手術(shù)或長(zhǎng)期置管 老年患者 術(shù)后Hb100g/L 接受鉑劑和紫三醇為基礎(chǔ)的化療 激素 雌激素促進(jìn)肝臟凝血因子的合成 女性的HCT和血液粘度比

7、男性低，輸血后更易由于血粘度的改變導(dǎo)致血栓形成 經(jīng)產(chǎn)婦易對(duì)輸入的血液產(chǎn)生HLA的不匹配,受血者產(chǎn)生紅細(xì)胞聚集而增加血栓形成的危險(xiǎn) 本身有血栓形成的危險(xiǎn)因素，如冠心病、糖尿病、老年人、高血壓病、有血栓形成史以及高膽固醇血癥等，更加注意,嚴(yán)重血栓事件,心肌梗死 深靜脈血栓形成 視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 肺梗死 中風(fēng),心肌梗死,急性心肌梗死,腦梗死：箭頭所指為梗死區(qū),靜脈血栓形成,血友病患者,作為一個(gè)臨床醫(yī)生,首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機(jī)制,如何正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 如何正確判斷檢驗(yàn)結(jié)果,正常止血機(jī)能,兩個(gè)方面,四個(gè)因素,凝血機(jī)制,抗凝機(jī)制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,

8、凝血系統(tǒng)（coagulation system）,抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulation and fibrinolytic）,凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ),一、血管壁的止血與抗凝作用,（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性,是防止出血的重要保證 血管內(nèi)皮細(xì)胞之間及內(nèi)皮下膠原 與Vit c有關(guān) 血小板參與血管壁的完整性和維持通透性,血管壁完整性破壞的出血機(jī)制,當(dāng)Vit c 缺乏或plt 減 少時(shí)，管壁抵抗力下降,內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大,脆性、通透性增加,RBC及血液成分外溢,出血,良好的彈力纖維-保持血管壁的柔韌性 健全的神經(jīng)纖維-維持血管壁的舒縮性 帶負(fù)電荷的膠原纖維-啟動(dòng)凝血過程,2.

9、 血管內(nèi)皮下層,3. 血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生,Von Willebrand Factor vWF (vW 因子) Fibronectin Fn (纖維結(jié)合蛋白) Tissue Factor TF (組織因子 FIII) Endouthelin ET (內(nèi)皮素),.神經(jīng)反射 管腔收縮 血流變慢 出血/停止 .內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF、Fn 促進(jìn)plt粘附 .釋放FIII 啟動(dòng)外源性凝血途徑 .暴露內(nèi)皮下膠原,當(dāng)血管壁受損后,促進(jìn)血小板粘附 啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑,（二）正常血管壁抗血栓形成能力,血管內(nèi)皮細(xì)胞合成 前列環(huán)素(PGI2) 擴(kuò)張血管、抑制plt功能 纖溶酶原激活物(PA) 激活纖溶酶、清除小凝塊 血栓

10、調(diào)節(jié)素(thrombomodulin TM) 參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用 肝素或類肝素物質(zhì) 具有多種抗凝活性,創(chuàng)傷、炎癥 中毒、缺氧,管壁抗凝作用 病理性血栓形成,血小板來自骨髓成熟的巨核細(xì)胞 （一）靜態(tài)下血小板形態(tài) 蛋白質(zhì) glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb a 代謝產(chǎn)生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂 (TXA2 )、血小板活化因子等 提供催化表面（PF3）,二、血小板在止血機(jī)能中的作用,包膜,（一）靜態(tài)下血小板形態(tài),膜下：微管與微絲框架 變形 活化 胞漿：血栓收縮蛋白 血凝塊縮小、加固 三種特殊顆粒： -顆粒、致密顆粒、溶酶體,1.粘附功能（adhesion funct

11、ion） 指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其他 異物表面的能力 需要物質(zhì) GPIb- vWF III型膠原 纖維結(jié)合蛋白（Fn）,（二）血小板功能,指活化后的血小板與血小板之間相互連接 的特性 參加因素 GPIIb/IIIa 纖維蛋白原 鈣離子 聚集誘導(dǎo)劑： ADP、腎上腺素、TXA2、花生四烯酸,2.聚集功能（aggregation function）,IIb,IIb,粘附與聚集的結(jié)果,血小板大量聚集、 粘附于血管破損處,形成白色血栓,暫時(shí)止血,3釋放功能 ：(release reaction),指血小板在誘導(dǎo)劑的作用下，將胞漿內(nèi)特殊 顆粒中的內(nèi)含物釋放出血小板的反應(yīng) -顆粒 致密顆粒 溶

12、酶體 與血小板粘附、聚集、炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷修復(fù) 動(dòng)脈粥樣硬化等作用有關(guān),4血塊收縮功能,血凝塊,血小板 血栓收縮蛋白,纖維蛋白網(wǎng) 收縮,血清被擠出 血塊縮小加固,PF3提供凝血因子催化表面,5血小板促凝活性,血小板止血功能（小結(jié)）, 維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓 釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng) 血管收縮 促進(jìn)凝血過程 血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓,三、凝血因子與凝血過程,血液由流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液 凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜 的酶促反應(yīng)和分子聚合過程,分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑 （內(nèi)源性、外源性）,第一階段：凝血酶原激活物形成 第二階段：凝

13、血酶形成 第三階段：纖維蛋白形成,目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK) 大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子 正常情況下，所有因子都處于無(wú)活性狀態(tài),血凝凝血因子 名稱（凝血因子羅馬數(shù)字編號(hào)） 生成部位 參與凝血途徑 纖維蛋白原（） 肝 共同 凝血酶原（ ） 肝 共同 組織因子（ ） 腦、肺等組織 鈣離子（ ） 易變因子（ ） 肝、血小板 共同 穩(wěn)定因子（ ） 肝 外源 抗血友病球蛋白（ ） 肝等 內(nèi)源 chrismas因子（ ） 肝 內(nèi)源 stuart-prower（ ） 肝 內(nèi)源

14、 血漿凝血活酶前質(zhì)（ ） 肝 內(nèi)源 接觸因子（ ） 肝 內(nèi)源 纖維蛋白穩(wěn)定因子 肝、巨核細(xì)胞、血小板 共同 激肽釋放酶原 肝 內(nèi)源 高分子量激肽原 肝 內(nèi)源,根據(jù)凝血因子的特性，可將凝血因子分為以下幾類： 1、維生素K依賴性因子：、 、 2、接觸活化因子：、HMWK 3、對(duì)凝血酶（a）敏感因子：、 4、其他因子：、Ca2+ 5、除凝血因子為Ca2+外，其余均為蛋白質(zhì) 6、除凝血因子（組織因子TF）、外， 其余肝臟均能合成,凝血機(jī)制,根據(jù)凝血瀑布學(xué)說，人體內(nèi)凝血分為： 外源性凝血途徑 內(nèi)源性凝血途徑 凝血共同途徑,外源性凝血途徑,因子的激活（TF-a復(fù)合物形成） 因子的激活、因子的激活 外源性凝

15、血所需時(shí)間短，反應(yīng)迅速。,外源性途徑,內(nèi)源性凝血途徑,a a a a+ a+ Ca2+ +PF3復(fù)合物 因子的激活 內(nèi)源性凝血維持的時(shí)間長(zhǎng)，因此在止血中更顯重要。,凝血共同途徑,a+ a+ Ca2+ +PF3形成復(fù)合物 （凝血酶原） a（凝血酶） （纖維蛋白原） a(纖維蛋白單體) （可溶性） 使可溶性纖維蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄岳w維 蛋白,內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑 TF +Ca2+ + TF +Ca2+ +PF3 共 同+Ca2+ +PF3 途 徑,IIa Ca2+ VIII- VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa VVa Ca2+,正常凝血過程（瀑布學(xué)說）,PF3 磷

16、脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纖維蛋白原(I) 可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白,內(nèi)源性途徑,膠原等帶負(fù)電荷表面,PKa PK,XIIXIIa HMWK,外源性途徑,組織損傷釋放,組織因子（III）,XI XIa,IIa,IX IXa,VIIa VII,XIII XIIIa,參加因子：,所需時(shí)間：,X Xa,（凝血旁路）,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3、磷脂,38min,在共同凝血途徑中有兩步重要的正反饋反應(yīng)（有效地放大了內(nèi)、外源凝血途徑的作用） 1）Fa可反饋激活因子、。 2）Fa可反饋激活因子、和。還可使血小板發(fā)生聚集和釋放反應(yīng)，

17、刺激血小板收縮蛋白引起血塊退縮。 但是大量凝血酶的產(chǎn)生卻反過來破壞F和F，這是正常凝血的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，以防止不適當(dāng)?shù)倪^度凝血。,此外，a和a也可分別自我激活和，加速內(nèi)外凝血反應(yīng)。在整個(gè)凝血過程中，中心環(huán)節(jié)是凝血酶的形成，一旦產(chǎn)生凝血酶，即可加速凝血過程，但受損部位纖維蛋白質(zhì)凝塊的形成又必須受到制約而不能無(wú)限地?cái)U(kuò)大和長(zhǎng)期存在，這一作用由抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)控制。,四 、正?？鼓袄w溶系統(tǒng),（一）細(xì)胞抗凝機(jī)制,單核-巨噬細(xì)胞,吞 噬 清 除,凝血過程有關(guān) 物質(zhì)和產(chǎn)物,（二）體液抗凝機(jī)制,血液中存在多種抗凝物質(zhì)及抗凝系統(tǒng) 1抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III) AT-II

18、I 滅活I(lǐng)Ia、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽釋放酶,肝素,2. 組織因子途徑抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI),a,TFPI,滅活a、TF、a,TF,a,3. 蛋白C系統(tǒng),蛋白C（Protein C, PC） 蛋白S（Protein S, PS) 血栓調(diào)節(jié)素（thrombomodulin, TM） 活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI ),血管內(nèi)皮細(xì)胞,蛋白C,蛋白Ca,凝血酶,血栓 調(diào)節(jié)素,APCI,滅活Va、a，,激活纖溶系統(tǒng),血管內(nèi)皮細(xì)胞,蛋白S,蛋白C系統(tǒng)抗凝機(jī)制,4其它, 肝素

19、輔因子-（HC-） 抗凝譜同AT- 活性僅AT-的1/3 在肝素協(xié)同下作用可擴(kuò)大1000倍 肝素（heparin） 生理狀態(tài)下血液中含量甚微 最重要的抗凝作用是增強(qiáng)AT-和 HC-效應(yīng),（三）纖維蛋白溶解系統(tǒng) （fibrinolysis，纖溶系統(tǒng)）,主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管 內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢,最重要的生理性抗凝系統(tǒng),XIIa PK,纖溶酶原,纖溶酶,u-PA t-PA,纖維蛋白原 纖維蛋白單體 穩(wěn)固纖維蛋白 纖溶酶 纖溶酶 纖溶酶 B1-42 B15-42 D二聚體、多聚體 A、B、C、H A、B、C、H X、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E

20、被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱為FDP,凝血因子 纖溶系統(tǒng) 血小板 抗凝系統(tǒng) 血管內(nèi)皮細(xì)胞,止凝血障礙性疾病的發(fā)病機(jī)制,血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 血小板質(zhì)與量異常 凝血因子質(zhì)與量異常 抗凝及纖溶系統(tǒng)異常 循環(huán)中凝血及抗凝物質(zhì)增加 綜合因素,止凝血障礙的實(shí)驗(yàn)檢查,一、毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn) (capillary resistance Test, CRT),又稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或束臂試驗(yàn),毛細(xì)血管壁完整性 內(nèi)皮結(jié)構(gòu)與功能 血小板質(zhì)與量,異常,脆 性 通透性,壓力,易出血,原 理,方 法 血壓計(jì)袖帶 上臂加壓8min 在前臂直徑5cm 圓圈內(nèi)計(jì)數(shù)出血點(diǎn),(收縮壓+舒張壓)2,參考值 男性0-5個(gè) 女性0-1

21、0個(gè) 10個(gè)為異常 意 義 本實(shí)驗(yàn)觀察血管壁、血小板的綜合止血作用 1.異常提示：毛細(xì)血管脆性、通透性 2. 常見于：(1) 血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 (2) 血小板質(zhì)與量異常 (3) vWD (4)其他：高血壓、糖尿病、ViC缺乏 癥、尿毒癥、肝硬化等。,二、出血時(shí)間（bleeding time,BT）,原 理 測(cè)定毛細(xì)血管被刺破后至自然止血所需 時(shí)間主要反映血管壁和血小板相互作用,血管壁檢測(cè)BT,原理：刺破毛細(xì)血管后血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間 影響因素：血小板的數(shù)量、功能以及血管壁的通透性、脆性的變化 參考值：出血時(shí)間測(cè)定器法6.92.1分鐘 臨床意義：延長(zhǎng)見于血小板明顯減少，血小板功能

22、異常，凝血因子缺乏，血管異常，藥物干擾等。,方 法,用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2-3mm 深，觀察出血自然停止的時(shí)間 參考值 Duke法 1-3 min 4min為延長(zhǎng) Ivy 法 2-6min 7min為延長(zhǎng) BT測(cè)定器法 6.92.1min 9min為延長(zhǎng),意 義,1. BT長(zhǎng)短主要受血小板因素和血管壁 因素的影響,意 義,2. BT延長(zhǎng) 血小板明顯 50109/L 血小板功能異常：血小板無(wú)力癥或藥物 影響（如阿斯匹林、潘生?。?血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 綜合：血管性假性血友?。╒WD）、DIC,意 義,3BT縮短 某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾病 心梗、腦梗、DIC高凝期,三、血小板

23、計(jì)數(shù)（Platelet count）,參考值 100-300109/L 400109/L為增加,意 義,1血小板減少 生成障礙：再障、白血病、骨纖、放射病 破壞過多：ITP（特發(fā)性血小板減少性紫癜） 、SLE、脾亢 消耗過多：DIC、TTP（血栓性血小板減少性 紫癜）,2血小板增多 一過性增多：急性大出血、溶血或 脾切除術(shù)后 持續(xù)性增多：骨髓增生性疾?。郝?粒、真紅、原發(fā)性血小板增多癥,意 義,血凝塊,血小板 血栓收縮蛋白,纖維蛋白網(wǎng) 收縮,血清被擠出 血塊縮小加固,原理,四、血塊退縮試驗(yàn) （clot retraction test, CRT）,血塊收縮試驗(yàn)（CRT） 測(cè)定原理：完全凝固的新鮮

24、血塊，在血小板收縮蛋白的作用下，使纖維蛋白網(wǎng)收縮，血塊縮小，血清析出，使血塊的止血作用更加牢固。 CRT與血小板數(shù)量與質(zhì)量、凝血酶原、纖維蛋白原和FX濃度有關(guān)，但主要反映血小板的收縮功能。 參考值：定性法：30-60min開始收縮，24h完 全收縮 定量法：Macfarlane法 48-60，血漿法大于40,參考值： 30min-1h 開始退縮 18h-24h 完全退縮 退縮完全： 析出的血清 全血量, 40-50%,臨床意義： 血塊收縮不良或血塊不收縮，見于： （1）PLT功能異常，如PLT無(wú)力癥； （2）PLT數(shù)量減少，當(dāng)PLT少于50*109/L時(shí)，血 塊收縮顯著減退，如ITP； （3）

25、F、纖維蛋白原、凝血酶原的嚴(yán)重減少； （4）原發(fā)性或繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥；（由于血塊 內(nèi)紅細(xì)胞多，體積大，血塊收縮受到限制）； （5）異常蛋白血癥：如多發(fā)性骨髓瘤。 血塊過度收縮：見于： （1）先天性或獲得性F因子缺乏癥； （2）嚴(yán)重貧血（紅細(xì)胞少，血塊收縮程度增加）,初篩試驗(yàn) 篩選試驗(yàn) 確診試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇,N N N N 凝血因子異常可能,+ 延長(zhǎng) N 不良 血小板功能異 常、vWD,+ N/ N N 血管因素 + 延長(zhǎng) 不良 血小板量減少,束臂 Plt 血塊收縮 結(jié) 果 試驗(yàn) BT 計(jì)數(shù) 試驗(yàn) 判斷,APTT、PT、CT、纖維蛋白原定量檢測(cè),進(jìn)一步做以下篩選試驗(yàn)：,凝血因子檢測(cè),CT（

26、內(nèi)源性） APTT（內(nèi)源性） FIB（共同） PT（外源性）,五、凝血時(shí)間（clotting time, CT）,原理 觀察血液自離體后，到玻璃試管中凝固所需時(shí)間,血液,從血管中 抽出,與帶負(fù)電荷表面接觸,內(nèi)源性凝血途徑啟動(dòng),纖維蛋白形成（血液凝固）,XII XIIa,參考值：412分鐘(試管法)；1532分鐘(硅管法),意 義,內(nèi)源性途徑因子測(cè)定的初篩試驗(yàn) 延長(zhǎng)： 1. 因子、嚴(yán)重減少，如血友病 2. 凝血酶原嚴(yán)重減少，如嚴(yán)重肝病，阻塞性黃疸 3. 纖維蛋白原嚴(yán)重減少，如DIC、纖溶亢進(jìn)、先天性缺乏 縮短: 高凝狀態(tài)（hypercoagulation state） 如血栓性疾病,原 理 XI

27、I 因子活化劑 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血漿 取抗凝血 漿，用激活劑激活因子，加入磷脂和Ca2+,觀察其凝固時(shí)間。 參考值 31-43秒（或與正常對(duì)照相差5秒以內(nèi)） 正常對(duì)照10s以上者 延長(zhǎng) 正常對(duì)照5s以上者 縮短,六、活化部分凝血活酶時(shí)間,（activated partial thromboplastin time,APTT）,與CT意義相同 延長(zhǎng)： 1. 主要檢測(cè)內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次檢測(cè)第二、三階段因子，如凝血 酶原、纖維蛋白原 3. 嚴(yán)重肝病、DIC. 4. 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如狼瘡抗凝物 5普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo),意 義,縮

28、短：,高凝狀態(tài)(hypercoagulation state) （腦血栓、心梗、DIC高凝期）,七、血漿凝血酶原時(shí)間 （Prothrombin time, PT）,原 理 組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液) Ca2+ 血漿 參考值 QUIK法：11-13s,凝血酶原時(shí)間（PT）,原理：將抗凝血漿加入組織因子和Ca2+,觀察其凝固時(shí)間。 參考值：1113秒 報(bào)告方式：時(shí)間（秒） 比值（PTR）病人PT/混合血漿PT 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）=PTRISI ISI=國(guó)際敏感指數(shù),意 義,為外源性途徑的篩選試驗(yàn) 延長(zhǎng)： 1因子II、V、VII、X 單獨(dú)或聯(lián)合缺乏 2嚴(yán)重纖維蛋白原降低（尤其1g/L時(shí)

29、） 3Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病 4纖溶亢進(jìn)（如DIC后期） 5循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如 SLE 6口服抗凝劑的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)：INR 2-3,縮短：,高凝狀態(tài)（hypercoagulation state），如：DIC高凝期，心肌梗死等。,PT、APTT、PLT結(jié)果的組合分析 PT APTT PLT 臨床意義 延長(zhǎng) 正常 正常 獲得性F缺乏癥 正常 延長(zhǎng) 正常 F、F或F缺乏或抑 制物、VWD、肝素抗凝物 延長(zhǎng) 延長(zhǎng) 正常 維生素K缺乏癥、肝 病、肝素治療 延長(zhǎng) 延長(zhǎng) 減低 DIC、肝病 正常 正常 增高 輕型、VWD、獲得性血 小板異常（尿毒癥） 正常 正常 正常 血管異常相關(guān)疾病，如遺 傳性血

30、性毛細(xì)管擴(kuò)張癥。 缺乏癥、輕型血友病。,八、凝血酶凝固時(shí)間 （thrombin clotting time, TT）,原 理 標(biāo)準(zhǔn)凝血酶 血漿 參考值 16-18s 超過正常對(duì)照3s為延長(zhǎng),意 義:,主要檢測(cè)凝血過程第三階段 1纖維蛋白原質(zhì)與量異常 2FDP增多，如纖溶亢進(jìn)、DIC 3循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-、肝素 樣物質(zhì) 4異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤,九、血漿纖維蛋白原定量,參考值克勞斯法、雙縮脲法：2-4g/L 4g/L為異常 意 義 減少： 1先天性纖維蛋白原缺乏癥 2DIC（消耗過多） 3嚴(yán)重肝病 增高： 1高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥 手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等 2生理性：部分正

31、常老人，妊娠晚期,十、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn),原 理 纖溶過程中FDP 魚精蛋白 十 游離 纖維蛋白單體 凝集 參考值 正常人陰性,（plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P試驗(yàn)）,血漿硫酸魚精蛋白副凝固實(shí)驗(yàn)（3P實(shí)驗(yàn)） 原理：FDP結(jié)合可溶性纖維蛋白單體，使之不凝固。魚精蛋白可使之解離釋放出纖維蛋白單體，后者自行聚合為可見的纖維狀物，為陽(yáng)性。 臨床意義：陽(yáng)性見于DIC等。,意 義,陽(yáng)性： 1提示血中FDP增多，見于DIC/纖溶亢進(jìn) 2溶栓治療后 3假陽(yáng)性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯 血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等 陰性： 1正常人 2原發(fā)性纖溶

32、 3DIC晚期,纖溶活性檢測(cè),血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）測(cè)定 臨床意義：增高見于原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病、肺梗死、溶栓治療等。,纖溶活性檢測(cè),血漿D-二聚體（D-dimer,DD）測(cè)定 臨床意義：繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）為陽(yáng)性或增高；而原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高。（鑒別要點(diǎn)）,FDP DD 臨床意義 正常 正常 表明纖溶活性正常 + + 表明繼發(fā)性纖溶活性亢進(jìn) + - 表明原發(fā)性纖溶活性亢進(jìn) - + 表明僅有纖維蛋白降解而 無(wú)纖維蛋白原降解,檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,一期止血缺陷的選擇：BT、PLT 二期止血缺陷的選擇：PT、APTT 纖

33、維蛋白溶解綜合征：FDP、DD 血栓前狀態(tài):APTT、PT、vWF：Ag、FDP、DD 抗栓治療的監(jiān)測(cè)： 肝素：APTT 口服抗凝劑：PT 溶栓治療：DD等,一期止血缺陷,BT及PLT都正常：過敏性紫癜 BT延長(zhǎng)，PLT減少：血小板減少性紫癜 BT延長(zhǎng)，PLT增加：原發(fā)性和反應(yīng)性血小板增多癥 BT延長(zhǎng)，PLT正常：血小板功能異?；蚰承┠蜃訃?yán)重缺乏,二期止血缺陷,PT和APTT都正常： 缺乏癥 PT正常，APTT延長(zhǎng)： F、F、F或F缺乏 PT延長(zhǎng)，APTT正常：獲得性F缺乏癥 PT和APTT都延長(zhǎng)：維生素K缺乏癥、肝病、肝素治療、 DIC,DIC診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用,定義：DIC是由多種致

34、病因素導(dǎo)致全身微血管內(nèi)微血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，造成血栓出血綜合征。 臨床表現(xiàn)：有高凝期及低凝期、出血期 臨床診斷：存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)和創(chuàng)傷、嚴(yán)重肝病等。臨床上有嚴(yán)重和多發(fā)性出血，不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克，廣泛性皮膚、粘膜栓塞或腦、腎、肺臟器功能衰竭，對(duì)抗凝治療有效。,DIC的實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn),PLT20mg/L或DD陽(yáng)性 PT延長(zhǎng)或縮短3秒以上，APTT延長(zhǎng)或縮短10秒以上 AT- 80ng/L或TM增加兩倍以上,DIC的實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn),血漿凝血酶原碎片、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物或纖維蛋白肽A水平增高。 可溶

35、性纖維蛋白單體復(fù)合物(SFMC)水平增高。 纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物(PAP)水平增高. TF增高或TFPI下降。,（1）一般病例實(shí)驗(yàn)診斷同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常: PLT 進(jìn)行性下降4.0g/L , 或呈進(jìn)行性下降。 3P 試驗(yàn)陽(yáng)性, 或血漿FDP 20 mg/L (肝病 60mg/L ) 或血漿D-D 水平較正常增高4 倍以上 (陽(yáng)性)。,（1）一般病例實(shí)驗(yàn)診斷同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常: PT 延長(zhǎng)或縮短3s以上(肝病 5s) ,APTT延長(zhǎng)或 縮短10s以上。 AT-:A 80 pg/ml或凝血 酶調(diào)節(jié)蛋白(TM) 較正常增高2倍以上。,（2）疑難病例的實(shí)驗(yàn)診斷應(yīng)有以下二項(xiàng)以上異常: F1+2

36、、TAT和FPA水平增高; SFMC水平增高; PAP 水平升高; TF水平增高(陽(yáng)性) 或組織因子途徑抑制 物(TFPI) 水平下降。,（3）白血病DIC實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn): PLT 20mg/L或D-D水平升高(陽(yáng) 性); PT延長(zhǎng)3s以上或進(jìn)行性延長(zhǎng), 或APTT延長(zhǎng)10s以上; AT-:A60%或PC活性降低; 血漿PLG:Ag200mg/L; 血漿凝血因子激活分子標(biāo)志物水平升高: F1+2、 TAT、FPA、SFMC。,(4) 肝病DIC實(shí)驗(yàn)診斷: PLT 60 mg/L或D-D 水平升 高(陽(yáng)性) ; 血漿凝血因子激活分子標(biāo)志物水平升高: F1+ 2、 TAT、FPA、SFMC。,(5) 慢性DIC的實(shí)驗(yàn)診斷: 臨床存在易致慢性DIC 的基礎(chǔ)疾病, 如惡性腫瘤、 免疫性疾病、慢性腎病及肺部疾病等; 有下列一項(xiàng)以上異常: a、反復(fù)出現(xiàn)的輕度微血管栓塞癥狀及體征如皮膚、 粘膜的灶性缺血性壞死及潰瘍形成等; b、反復(fù)出現(xiàn)的輕度出血傾向; c、原因不明的一過性肺、腎、腦等臟器功能