COPD診治新進展

1、COPD 診斷與治療新理念,桂林市中西醫(yī)結合醫(yī)院 張東平,內 容,要關注和重視 COPD的診治 COPD 的概念更新 COPD 診斷新理念 COPD 治療新理念 哮喘和慢阻肺重疊綜合征（ACOS）,一. 要關注和重視COPD的診治,COPD主要包括慢性阻塞性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫兩種疾病。 支氣管哮喘或支氣管擴張發(fā)展到晚期因為支氣管壁結構重構而出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限時也屬于COPD。 發(fā)病率高 發(fā)病率不斷增加 社會經濟負擔重,COPD的患病率,全球范圍4-10%1 亞太地區(qū)6.3%2 中國(40歲及以上人群) 8.2%3,1.Halbert RJ et al. Chest 2003,12

2、3: 16841692 2.ChanYeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press,中國約有3000萬 COPD患者,COPD占總死亡的4% 大約50%的吸煙者會患COPD COPD的患病率與年齡和吸煙強烈相關 45歲后的患病率隨年齡迅速增長 2000年WHO估計全世界有274萬人死于COPD,每年COPD可能影響多達6億人 世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計:1990年COPD在疾病造成的負擔中位居第12位，預計到2020年將達到疾病負擔第5位，并成為第三大死亡原因,WHO的報告

3、：,COPD是第 4 位的死亡原因 （僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾病）。 1985-1995年間，美國因COPD就醫(yī)的人數(shù)從930萬上升到1600萬。 1995年因COPD住院的人數(shù)估計為50萬，醫(yī)療費用估計達到147億美元。,美國COPD的發(fā)病狀況,我國COPD發(fā)病情況,患病率： 2002至2004年調查顯示，40歲以上人群的COPD總體患病率為8.2%； -Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press 男性顯著高于女性，農村地區(qū)高于城市地區(qū)，老年人群COPD患病率亦較高。 COPD負擔：單例COPD患者的治療總花費約占平均家庭總收入的40%。,COP

4、D是中國主要致死性疾病,中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒 2006,COPD: 臨床病程,一個持續(xù)的殘疾歸因于肺功能下降？,內 容,要關注和重視 COPD的診治 COPD 的概念更新 COPD 診斷新理念 COPD 治療新理念 哮喘和慢阻肺重疊綜合征（ACOS）,二.COPD的概念更新,GOLD指南在不斷更新，目前認為：COPD是可防可治的進展性疾病,2001年GOLD指南,2006年后的GOLD指南,2001年指南以前,不可逆？ 慢性支氣管炎? 肺氣腫-不可逆,不完全可逆？ 異常炎癥反應 氣道疾病 肺實質疾病,可防 可治 異常炎癥反應 小氣道疾病 (阻塞性細支氣管炎） 肺實質破壞 (肺氣腫),慢性阻塞性肺疾

5、?。–OPD）是一種常見的可預防和可治療的疾病,以持續(xù)的氣流受限為特征，這種氣流受限通常呈進行性發(fā)展且與氣道和肺對有害顆?；驓怏w的慢性炎癥反應增強有關。 COPD慢性氣流受限的特征是由小氣道疾病和肺實質破壞共同引起。,1. COPD的定義,2011GOLD關于慢阻肺定義的更新,2006版GOLD,慢阻肺是一種可以預防和治療的疾病，可伴有一些顯著的肺外效應，這些肺外效應與患者疾病的嚴重性相關。肺部病變的特點為不完全可逆性氣流受限，這種氣流受限通常稱進行性發(fā)展，與肺部對有害顆粒或氣體的異常炎癥反應相關,2011版GOLD,慢阻肺是一種可防治的常見疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)

6、展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應增加。急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴重程度,新定義首次將“急性加重和合并癥”寫入定義。以“持續(xù)存在的氣流受限”取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限” “持續(xù)存在的氣流受限”更準確反應慢阻肺病理生理特征和疾病過程，也給臨床醫(yī)生一個清晰提示，即慢阻肺應該長期規(guī)律地治療。,2. COPD 的病理,以往認為：COPD主要的表現(xiàn)是 慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫。 （2006及以后）GOLD指南: COPD病理改變不但在遠、近端氣道，還包括肺實質和肺血管。 COPD的病理改變包括慢性炎癥以及反復損傷與修復導致的器質性結構改變（結構重構）。,COPD、慢性支氣

7、管炎、肺氣腫、支氣管哮喘的關系：,內 容,要關注和重視 COPD的診治 COPD 的概念更新 COPD 診斷新理念 COPD 治療新理念 哮喘和慢阻肺重疊綜合征（ACOS）,三.COPD 診斷新理念,1.COPD的臨床癥狀,COPD的特征性癥狀是：每天可不同的（That can be variable from day-to-day.）的慢性進展性呼吸困難、咳嗽和咳痰。 呼吸困難 COPD的主要癥狀，致殘和焦慮的主要原因 慢性咳嗽 COPD的首發(fā)癥狀，病初間斷發(fā)生，繼后持續(xù) 慢性咳痰 常在陣咳后咯少許粘痰。 規(guī)律地咳痰3個月連續(xù)2年（缺乏可解釋的其他原因） 考慮流行病學定義的慢性支氣管炎。 哮

8、鳴、胸部緊束感 嚴重、極嚴重者的其他特征：疲勞、消瘦、厭食,2. COPD診斷的關鍵指征,1、呼吸困難，即：進展性(隨時間而惡化)。 隨運動顯著惡化。 持續(xù)。 2、慢性咳嗽：可間斷發(fā)生，也可干咳。 3、慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰可提示COPD。 4、危險因素暴露史： 吸煙草（普通當?shù)刂茻熣撸?吸煙霧（家庭烹飪和產熱燃料） 職業(yè)粉塵和化學物 5、家族中患COPD的病史,40歲以上的患者存在上述任何指征均應考慮COPD，應行肺功能檢查。這些指征本身并不是診斷性的。但是，多個關鍵指征的存在能增加COPD診斷的可能性。 確立COPD的診斷需要肺功能。,3. COPD的肺功能檢查,肺功能是可能氣流受限

9、的重復性最好和最客觀的檢測,是判斷氣流受限的主要客觀指標，有助于COPD的診斷、評估嚴重程度、判斷疾病進展、判斷預后及治療反應。 使用支氣管擴張劑后，若FEV1/FVC0.70可肯定存在持續(xù)氣流受限即COPD。 盡管呼氣峰流速敏感性好， 但作為唯一的診斷試驗而單獨 檢測呼氣峰流速可能不可靠。,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Updated 2013）,癥 狀,咳嗽,咳痰,氣短,吸煙,職業(yè)暴露,戶內或戶外污染,4. COP

10、D的診斷,危險因素, 穩(wěn)定期(Stable COPD)：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。 急性加重期(AECOPD) COPD急性加重是一個以病人的呼吸癥狀惡化為特征，超出正常的日間變異，導致治療措施發(fā)生改變的急性事件。,5. COPD的臨床病程分期,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Updated 2013）,6. COPD的疾病評估,目的：決定疾病的嚴重性，包括氣流受限的嚴重性、病人的健康狀況和將來事件發(fā)生（

11、如急性加重、住院、死亡）的危險，以便指導治療。,COPD的評估方法,臨床癥狀的評估 呼吸困難的測定：使用 mMRC 問卷 COPD評估測試(CAT) 肺功能評估（GOLD氣流受限分級） 急性加重危險因素評估 并存疾病的評估：包括心血管疾病、骨骼肌功能失調等 復合法COPD評估 其他檢查：肺容量和彌散功能、血氧測定和動脈血氣檢測、-1 抗胰蛋白酶缺乏篩查、運動測試（6分鐘步行試驗）、復合評分,推薦,mMRC（呼吸困難指數(shù)）問卷表,PLEASE TICK IN THE BOX THAT APPLIES TO YOU (ONE BOX ONLY) mMRC 分級 0: 我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難。

12、 mMRC 分級 1: 我平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣促。 mMRC 分級 2: 我由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停 下來休息。 mMRC 分級 3: 我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣 mMRC 分級 4. 我因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、 脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難。,COPD氣流受限嚴重程度分級(Based on Post-Bronchodilator FEV1)（GOLD氣流受限分級）,慢阻肺綜合評估,（C） 高危 較少癥狀,（D） 高危 較多癥狀,（A） 低危 較少癥狀,（B） 低危 較多癥狀,4 3 2 1,2 1 0,（氣流受限的GOLD分類）,

13、風險,CAT 10 mMRC 2 CCQ（0、1）,CAT 10 mMRC 2 CCQ 1,評估風險時，選擇GOLD分級或急性加重病史最高風險（因病情加重住院1次考慮為高風險）,COPD2013年指南患者復合評估表,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Updated 2013）,注： CAT系COPD評估測試，mMRC系呼吸困難指數(shù)評分,7. COPD 的鑒別診斷,內 容,要關注和重視 COPD的診治 COPD 的概念更新

14、COPD 診斷新理念 COPD 治療新理念 哮喘和慢阻肺重疊綜合征（ACOS）,四.COPD 治療新理念,GOLD 2015推薦,常用慢阻肺支氣管擴張劑,SAMA：短效抗膽堿藥物，如：異丙托溴銨 SABA：短效2受體激動劑，如：沙丁胺醇、特布他林 SAMA+SABA：復方異丙托溴銨（可必特） LAMA：長效抗膽堿藥物，如：噻托溴銨（思力華） LABA：長效2受體激動劑 ICS：吸入性激素，如：布地奈德（普米克令舒）、丙酸倍氯米松 ICS+LABA：如：舒利迭（沙美特羅氟替卡松）、信必可（布地奈德福莫特羅）,1. COPD 治療選項,戒煙 藥物治療 支氣管擴張劑 2-激動劑、抗膽堿能藥物、甲基黃

15、嘌呤 支氣管擴張劑聯(lián)合治療 皮質類固醇 吸入性皮質類固醇/支氣管擴張劑治療 磷酸二酯酶-4抑制劑 其他藥物 疫苗 抗胰蛋白酶 鎮(zhèn)咳劑 血管擴張劑 抗生素 粘液溶解劑 麻醉劑 其它 非藥物治療 康復 其他治療：氧療、通氣支持 外科治療 外科肺減容 支氣管鏡肺減容 肺大皰切除 肺移植 姑息療法、臨終關懷、醫(yī)院護理,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,2. 穩(wěn)定期COPD的治療,穩(wěn)定期COPD治療的目標,

16、減輕癥狀 改善運動耐量 增進健康狀態(tài) 和 阻止疾病進展 預防和治療急性加重 降低死亡率,降低 危險因素,減少癥狀,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,一. 非藥物治療 A. 戒煙 B. 體育活動 C. 康復 D. 疫苗 二.藥物治療 支氣管擴張劑 推薦 皮質類固醇和磷酸二酯酶-4抑制劑推薦 三.監(jiān)測和后續(xù)處置 監(jiān)測疾病進程和并發(fā)癥的發(fā)展 監(jiān)測藥物治療和其他醫(yī)療處置情況 監(jiān)測疾病急性加重情況 監(jiān)測并存

17、疾病情況 監(jiān)測COPD患者的外科處置情況,穩(wěn)定期COPD的處置措施,關于慢阻肺穩(wěn)定期的有關治療更新,1.維生素D 目前尚無證據(jù)表明補充維生素D會對慢阻肺急性加重產生影響。 Lehouck等的研究顯示，中至極重度慢阻肺患者每周補充維生素D10萬IU，1年，結果對患者首次急性加重時間、頻率、肺功能、生活治療、病死率均無顯著影響。,2.他汀類藥物 他汀類藥物除降血脂外，還有抗炎、抗氧化、抗細胞凋亡和改善血管內皮功能，近年來受到了重視。 STATCOPE，一項多中心、前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照研究（45個中心，納入885例患者）表明，辛伐他汀40mg/d，口服36個月，對慢阻肺急性加重頻率無影響（

18、P=0.54）。辛伐他汀不能預防慢阻肺急性加重，這一陰性結果被寫入2015年GOLD指南中。,關于慢阻肺穩(wěn)定期的有關治療更新,3.西地那非（偉哥） 慢阻肺繼發(fā)肺動脈高壓目前尚無有效的治療藥物。一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究表明，對于慢阻肺合并肺動脈高壓的患者，使用西地那非（20mg，3次/d）聯(lián)合康復治療3個月，對慢阻肺患者活動耐量無顯著影響，這一陰性結果也被寫入2015年GOLD指南中。,關于慢阻肺穩(wěn)定期的有關治療更新,關于慢阻肺穩(wěn)定期的有關治療更新,4.吸入性糖皮質激素的使用和撤除 目前不主張對慢阻肺患者單獨吸入激素治療，多與LABA聯(lián)合使用，推薦在C級和D級患者使用。 2014年GOLD

19、指南提到部分患者突然停用吸入激素后可能導致急性加重。,關于慢阻肺穩(wěn)定期的有關治療更新,5.大劑量N-乙酰半胱氨酸（NAC）的治療作用 2015年GOLD指南引用了一篇來自中國的多中心研究結果（發(fā)表在2014年柳葉刀-呼吸病學雜志），大劑量NAC（1200mg/d）可以明顯降低慢阻肺急性加重頻率。,6.無創(chuàng)機械通氣 2014年發(fā)表了兩項隨機、對照研究，對于慢阻肺合并高碳酸血癥患者在健康狀況和生存率方面得出了不容的結果，2015年GOLD指南指出，目前的證據(jù)尚不足以對此項治療制定推薦意見。,關于慢阻肺穩(wěn)定期的有關治療更新,關于慢阻肺穩(wěn)定期的有關治療更新,7.支氣管鏡下肺減容技術 目前尚無足夠的依據(jù)

20、來證實支氣管鏡下肺減容技術的獲益和風險比，此項技術可能對肺氣腫為主的患者有用。2015年指南認為除了臨床研究之外，此項技術目前不推薦使用。,慢阻肺急性加重的預防,非藥物治療和疫苗接種 維持吸入治療 大于40歲，以前或者現(xiàn)在吸煙的慢阻肺患者的口服治療,大于40歲，以前或者現(xiàn)在吸煙的慢阻肺患者的口服治療：,中度至重度慢阻肺患者，盡管維持最佳吸入治療，一年前一次或多次中度或重度慢阻肺急性加重，我們建議長期使用大環(huán)內酯類藥物預防慢阻肺急性加重（2A級）。 臨床醫(yī)師處方大環(huán)內酯類需要在其個別患者考慮QT間期延長和聽力損失以及細菌耐藥性。該藥治療的持續(xù)時間和確切劑量未知。,大于40歲，以前或者現(xiàn)在吸煙的慢

21、阻肺患者的口服治療：,門診或住院的慢阻肺急性加重期患者的處理，建議口服或靜脈注射皮質類固醇激素，防止初次發(fā)作后30天慢阻肺急性加重的住院治療（2B級）。 該建議主要考慮到慢阻肺初始急性發(fā)作后30天的反復發(fā)作。該建議也考慮到短期使用全身皮質類固醇的有關風險，包括高血糖癥，體重增加和失眠，但認為這種干預的好處大于風險。 沒有證據(jù)表明全身應用皮質類固醇對于大于30天的慢阻肺急性加重獲益，此外，沒有任何證據(jù)支持長期應用皮質類固醇可以減少慢阻肺的急性加重，且增加高血糖、體重增加、感染、骨質疏松癥和腎上腺抑制的不良反應。,大于40歲，以前或者現(xiàn)在吸煙的慢阻肺患者的口服治療：,對于穩(wěn)定期的慢阻肺患者，建議口

22、服緩釋茶堿每日兩次防止慢阻肺急性加重（2B級）。 醫(yī)生應使用茶堿的最低有效劑量以避免不利影響。 茶堿的使用需要警惕的是避免嚴重的藥物相互作用，這導致血清茶堿濃度的改變。 患者應注意，改變煙草使用習慣會影響血清茶堿水平，如果他們戒煙同時服用茶堿，應該及時通知他們的醫(yī)生。,大于40歲，以前或者現(xiàn)在吸煙的慢阻肺患者的口服治療：,至少前一年有一次急性發(fā)作病史的中度至重度慢阻肺及慢性支氣管炎患者，我們建議使用羅氟司特（磷酸二酯酶- 4（PDE - 4）抑制劑），以防止慢阻肺急性加重（2A級）。 醫(yī)生處方羅氟司特時需提醒病人發(fā)生體重減輕和腹瀉潛在的副作用，以免患者因副作用而不得不停藥。,大于40歲，以前或

23、者現(xiàn)在吸煙的慢阻肺患者的口服治療：,前二年有二次或多次急性加重病史的中度至重度慢阻肺患者，建議口服N-乙酰半胱氨酸預防慢阻肺急性加重（2B級）。 醫(yī)生應告知慢阻肺患者接受支氣管擴張劑維持治療和吸入激素及N-乙酰半胱氨酸治療，這樣可以減少急性加重的次數(shù)。病人也可以通過告知降低藥物不良影響的風險。,大于40歲，以前或者現(xiàn)在吸煙的慢阻肺患者的口服治療：,有急性加重風險的中度至重度慢阻肺患者，不推薦使用他汀類藥物預防慢阻肺急性加重（1B級）。 但是，慢阻肺患者因為存在心血管危險因素，可能符合使用他汀類藥物公認的標準。,3. COPD急性加重期的治療,急性加重期的治療目標,The goal of tre

24、atment in COPD exacerbations : 最大程度降低當前急性加重的危害， 并預防未來可能發(fā)生的病情進展！,COPD急性加重期的治療措施（嚴重但非威脅生命的急性加重期的處理）,1.評估癥狀的嚴重程度、血氣和胸部影像 2.氧療，獲取動脈血氣的動態(tài)結果 3.支氣管擴張劑： 增加短效支氣管擴張劑的劑量和（或）次數(shù)； 短效2-激動劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合； 使用貯霧器或氣流霧化器。 4.加用口服或靜脈糖皮質激素,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULM

25、ONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,COPD急性加重期的治療措施（嚴重但非威脅生命的急性加重期的處理）,5.有感染癥狀時，考慮抗生素（口服或使用靜脈制劑） 6.嚴重者考慮無創(chuàng)機械通氣。 7.所有時期： 監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)狀態(tài)； 識別和治療相關疾病（如心衰、心律失常）； 密切檢測病人情況。,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,1.評估癥狀、血氣、胸片的嚴重性。 2.控制性氧療：3

26、060分鐘后重復血氣分析檢查。 3.支氣管擴張劑：增加劑量或頻率；合用2受體激動劑和抗膽堿能藥；使用貯霧器或空氣驅動霧化器；如果需要,考慮應用靜脈甲基黃嘌呤類藥（氨茶堿）。 4.加用糖皮質激素：口服或靜脈給藥。療程：57天。,嚴重AECOPD的治療,5.考慮應用抗菌藥物：當有細菌感染的癥狀時,口服給藥或靜脈給藥。療程：37天。 6.考慮無創(chuàng)通氣，必要時考慮有創(chuàng)通氣。 7.任何時候，均需： 監(jiān)測液體平衡及營養(yǎng)狀態(tài) 考慮皮下肝素治療 識別并治療相關疾病(如心衰、心律失常) 嚴密監(jiān)測患者的病情。,嚴重AECOPD的治療,2015版GOLD更新說明,五、哮喘和慢阻肺重疊綜合征（ACOS）： 在2014

27、年5月全球哮喘防治會議上有GINA委員會發(fā)布。 2014年GOLD更新中僅寫了簡短的摘要。2015年GOLD更新后全文增加了ACOS的內容。,2015版GOLD更新說明,哮喘和慢阻肺重疊綜合征（ACOS）： 一些研究表現(xiàn)，既有哮喘又有慢阻肺特征的患者，經歷更頻繁的急性加重，更差的生活質量，肺功能下降速度快，死亡率高。既有哮喘又有慢阻肺特征的患者比例在15%和55%直接，取決于所使用的排除標準。同時，醫(yī)生診斷慢阻肺合并哮喘的患者約占15%-20%。,哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征的定義,哮喘是一種異質性疾病，通常的特征為慢性氣道炎癥。它被定義為病史中存在強度隨時間出現(xiàn)變化的喘息、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸道癥狀，伴隨可變的氣流受限。 GINA 2014,哮喘,ACOS,