ICU 常用評分表[文書借鑒]

1、指標描述評分面部表情未觀察到肌肉緊張自然、放松 0表現出皺眉、眉毛放低、眼眶緊繃和提肌收縮緊張 1以上所有面部變化加上眼瞼輕度閉合扮鬼相 2體動不動（并不表示不存在疼痛）無體動 0緩慢、謹慎的運動，觸碰或撫摸疼痛部位，通過運動尋求關注保護性體動 1拉拽管道，試圖坐起來，運動肢體/猛烈擺動，不遵從指揮令，攻擊工作人員，試圖從床上爬起來 煩躁不安 2肌肉緊張:通過被動的彎曲和伸展上肢來評估對被動的運動不作抵抗放松 0對被動運動做抵抗緊張和肌肉緊張 1 對被動運動劇烈抵抗，無法將其完成非常緊張或僵硬 2對呼吸機的順應（氣管插管患者）無警報發(fā)生，舒適地接受機械通氣耐受呼吸機或機械通氣 0警報自動停止咳

2、嗽但是耐受 1 不同步；機械通氣阻斷，頻繁報警對抗呼吸機 2或發(fā)聲（拔管后的患者）用正常腔調講話或不發(fā)聲正常腔調講話或不發(fā)聲 0嘆息，呻吟嘆息，呻吟 1喊叫，吸泣喊叫，吸泣 2總分0-8分 重癥監(jiān)護疼痛觀察工具法（CPOT）洼田飲水試驗（GCS評分12分以上適用）：1級（優(yōu)）5秒內能順利將30ml水1次飲下，無嗆咳2級（良）5秒內能順利將30ml水分2次飲下，無嗆咳3級（中）大于5秒將30ml水1次飲下，但有嗆咳4級（可）大于5秒將30ml水分2次以上咽下，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，大于5秒不能將30ml水全部咽 皮膚評分表（Braden）評 分 標 準感知：對壓力所致不舒適狀況的反應能力1

3、分（完全受限：由于意識水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應）2分（非常受限：對疼痛有反應，但只能用呻吟或煩躁不安表示，不能用語言表達不適或痛覺能力受損）1/2體表面積3分（輕微受限：對指令性語言有反應，但不能總用語言表達不舒適或有1-2個肢體感受疼痛或不舒適的能力受損）4分（無損害：對指令性語言有反應，無感受受損）潮濕：皮膚暴露于潮濕中的程度1分（持續(xù)潮濕：每次移動或翻動病人時幾乎總是看到皮膚被分泌物尿液等浸濕）2分（非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次）3分（偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次）4分（罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時

4、間更換）活動能力：身體活動的程度1分（臥床：被限制在床上）2分（坐椅子：步行活動嚴重受限，或不能步行活動，不能耐受自身的體重和/或必須借助椅子或輪椅活動）3分（偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常段，需借助輔助設施或獨立行走。大部分時間在床上或椅子里）4分（經常步行：室外步行至少每日2次，室內步行至少每2h一次，（在白天清醒期間）移動能力：改變和控制體位的能力1分（完全不能移動：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置）2分（非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經常改變或獨立的改變體位）3分（輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經常移動且獨立進行）4分（不受限：

5、可獨立進行主要的體位改變，且經常隨意改變）營養(yǎng)：通過攝取食物的方式1分（非常差：1從未吃過完整一餐，2罕見每餐所吃食物1/3所供食物，3每天吃2餐或蛋白質很少的食物，4攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補充，5禁食和/或一直和清流質或靜脈補液5天）2分（可能不足：1罕見吃完一餐，2一般僅吃所供食物的1/2,3蛋白質攝入僅包括每日3人份肉類或日常量，4偶爾吃加餐或接受較少量的流質飲食或管飼飲食）3分（充足：大多數時間所吃食物1/2所供食物，2每日所吃蛋白質共達4人份，3偶爾少吃一餐，但常常會加餐，4在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求）4分（良好：1每餐均能吃完或基本吃完，2從不少吃一餐，

6、3每天通常吃或=4人份肉類，4不要求加餐）摩擦和剪切力1分（存在問題：1需要協(xié)助才能移動病人，2移動病人時皮膚予床單表面沒有完全托起會產生摩擦力，3病人坐在床上或椅子時經常出現向下滑動，3肌肉痙攣、收縮或躁動不安時會產生持續(xù)存在的摩擦力）2分（潛在問題：1很費力的移動病人會增加摩擦，2移動病人期間，皮膚有可能有某種程度上的滑動去抵抗床單、椅子、約束帶或其它裝置所產生的阻力，3在床上或椅子中大部分時間能保持良好的體位，但偶爾有向下滑動）3分（不存在問題：1在床上或椅子里能夠獨立移動，2移動期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體，3在床上和椅子里的所有時間內都能保持良好的體位）備注：13-18分病情變

7、化時評估，再每周評估；12分每天評估；9分每班評估。 住院患者意外脫管評分表導管分類導管名稱分值類導管氣管插管氣管切開套管3腦室引流管3動脈置管3胸腔引流管3T型管3類導管深靜脈置管（CVC）2引流管接負壓引流（VSD）2造瘺管2腹腔引流管2傷口引流管2盆腔引流管2宮腔引流管2類導管導尿管1胃管胃腸減壓管1意識狀態(tài)嗜睡、模糊、淺昏迷3意識障礙伴躁動4精神狀態(tài)焦慮、恐懼、抑郁2煩躁3年齡7歲以下270歲以上2疼痛重度或劇烈疼痛（7分）2溝通語言溝通障礙/不配合2其它項目既往史、使用鎮(zhèn)靜劑、有精神、心理障礙疾病2說明：1-6分危險，7-12分高度危險，13-18非常危險。1、 凡有導管者均需按“意

8、外脫管評分表”進行評估、防范并記在護理單上。危險因素有變動者及時評估。2、7分（或類導管單項）需填表并懸掛高危標識警示牌。3、雖未達到高危風險標準，但有導管者均需常規(guī)健康宣教及采取相關防范措施。住院患者跌倒/墜床危險因子評估表評估內容危險因子分數跌倒/墜床史最近1年內有不明原因的跌倒/墜床史1有癲癇史1意識/精神狀態(tài)意識正?；蛏罨杳?偶爾或持續(xù)意識障礙1主訴頭暈、眩暈、乏力、沮喪、躁動不安、虛弱感1視力障礙單盲；雙盲；弱視；白內障；青光眼等1活動障礙活動能力活動正常、步態(tài)平穩(wěn)或完全喪失活動能力0有活動功能障礙，步態(tài)不穩(wěn)，需他人、輔助器協(xié)助1行為行為正?；蚺P床無法自行活動者0行為異常1排泄可自行

9、處理或臥床完全由他人處理0如廁需協(xié)助，尿頻、腹瀉、大小便失禁1年 齡75周歲N65周歲1N75周歲2體位性低血壓有1特殊治療有：手術、有創(chuàng)檢查治療1特殊用藥：鎮(zhèn)靜催眠、抗精神病、抗癲癇、抗過敏、降血壓、降血糖、阿片類止痛藥、抗帕金森等未使用此類藥物或臥床無法自行活動者024小時內使用任何一種及以上特殊藥物1家人或其他人陪伴無1特殊疾病患者有此類疾病但臥床無法獲得者0癲癇、三度房室傳導阻滯、短暫性腦缺血、腦動脈栓塞、預激綜合征、阿-斯綜合癥、重度貧血等可引起一過性暈厥癥狀的疾病2壓瘡評分標準感覺完全受限1分 非常受限2分 輕度受限3分 未受損者4分潮濕持久潮濕1分 非常潮濕2分 偶爾潮濕3分 很

10、少潮濕4分活動臥床不起1分 局限于椅2分 偶爾步行3分 經常步行4分移動完全不能1分 嚴重受限2分 輕度受限3分 不受限4分營養(yǎng)非常差1分 可能不足2分 適當3分 良好4分 摩擦和剪切力已有問題1分 有潛在問題2分 無明顯問題3分評分標準：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危險，9分非常危險。13-18分病情變化時評估，再每周評估；12分每天評估。18分作為預測有壓瘡發(fā)生危險的診斷價值，評分18分應采取預防壓瘡的措施。痰液粘稠度分級項目分度度（稀?。┒龋ㄖ卸日程担┒龋ㄖ囟日程担┨狄盒再|稀痰較度粘稠明顯粘稠顏色米湯或白色泡沫狀白色或黃色粘稠黃色伴血絲痰、血痰能否咳出易

11、咳出用力咳出不易咳出吸痰后玻璃管內壁滯留情況無易被沖洗大量滯留，不易沖凈，吸痰管常因負壓過大而塌陷補加濕化液的時間及量2ml/2-3h4ml/1h4-8ml/0.5h 心電監(jiān)護導聯3導：負極（紅）：右鎖骨中點下緣；正極（黃）：左腋前線第4肋間；接地電極（黑）：劍突下偏右。5導：右上（RA）：胸骨右緣鎖骨中線第1肋間；左上（LA）：胸骨左緣鎖骨中線第1肋間；右下（RL）：右鎖骨中線劍突水平；左下（LL）：左鎖骨中線劍突水平；胸導（C）:胸骨左緣第4肋間。 RASS鎮(zhèn)靜程度評估表+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管，胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈運動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮

12、緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過10秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過10秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應GCS評分運動評分（M）6分語言反應（V）5分睜眼反應（E）4分6主動運動5刺痛定位5正確回答4刺痛躲避4不正確回答4自動睜眼3刺痛肢體屈展3答非所問3呼喚睜眼2刺痛肢體伸展2只能發(fā)音2刺痛睜眼1不能運動1不能言語1不睜眼GCS評分= M + V + E瞳孔的觀察：在自然光線下：瞳孔直徑為2-5mm，平均為3-4mm。病理情況下：瞳孔直徑2mm為瞳孔縮小，1mm為針尖樣瞳孔。瞳孔縮小見

13、于虹膜炎癥或有機磷中毒、嗎啡中毒，瞳孔直徑大于5mm為瞳孔散大。見于阿托品藥物反應、顱內壓增高及瀕死狀態(tài) 失禁皮炎分級分級描述級肛周皮膚潮濕發(fā)紅有瘙癢級肛周皮膚有破潰滲液級肛周皮膚破潰深達肌肉或破潰蔓延至骶尾部、會陰及腹股溝原有壓瘡加重。自理能力評分日?；顒禹椖开毩⒉糠謳椭铇O大幫助完全依賴進食10500洗澡5000修飾5000穿衣10500控制大便105（偶爾失禁）0（失禁）0控制小便105（偶爾失禁）0（失禁）0用廁10500床椅轉移151050平地行走45米15105（需輪椅）0上下樓梯10500自理能力等級等級劃分標準需要照顧程度重度依賴總分40分全部需他人照護中度依賴總分4160分大

14、部分需他人照護輕度依賴總分6199分少部分需他照護無需依賴總分100分無需他人照護靜脈炎分級標準美國靜脈輸液護理學會靜脈治療護理實踐標準2006版級別臨床分級標準0沒有癥狀1輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛2輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫3輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物，可觸及條索狀靜脈4輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度2.5cm，有膿液流出機體活動能力分度分度臨床表現0完全能獨立，可自由活動1需要使用設備或儀器（如拐杖、輪椅）2需要他人的幫助、監(jiān)護和教育3既需要有人幫助，也需要設備和器械4完全不能獨立，不能參加活動 如何判斷肌力通過

15、肌體收縮特定肌肉群的能力來評估肌力分6級0級完全癱瘓，肌力完全喪失1級可見肌肉輕微收縮，但無肢體活動2級可移動位置，但不能抬起3級肢體能抬離床面，但不能對抗阻力4級能做抵抗阻力運動，但肌力減弱5級正常肌力 水腫分度分度臨床表現輕度水腫僅見于眼瞼、踝部及脛前皮下組織，指壓后輕度凹陷，平復較快，體重增加約5%。中度水腫全身疏松組織均可見水腫，指壓后明顯凹陷，且平復緩慢，體重增加10%以上。重度水腫全身組織明顯水腫，低位皮膚腫脹發(fā)亮，甚至有液體滲出，可有胸水、腹水、漿膜腔積液?；贾[脹分度分度表現0度無腫脹度較正常皮膚腫脹，但皮紋存在度皮膚腫脹伴皮紋消失，但無水皰度出現張力性水皰描述性評估方法（DP

16、IS）適用于老年和低教育患者。臉譜法（Faces）適用于不同文化背景的患者。特別適用于兒童以及不能用語言表達的特殊群體。數字評估法（NRS）適用于不同年齡、不同文化背景的患者。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無痛 輕度疼痛 輕中疼痛 中度痛 中重疼痛 嚴重疼痛 劇烈疼痛易致跌倒藥品目錄藥物分類序號藥品名稱易跌倒原因一、抗精神病藥1奧氮平片產生錐體外反應、遲發(fā)型運動障礙、抗膽堿作用、認知障礙、直立性低血壓和鎮(zhèn)靜等不良反應。2氟哌啶醇注射液二、抗癲癇藥3丙戊酸鈉片具有鎮(zhèn)靜，引起嗜睡、眩暈等作用，且癲癇病本身就具有很高的跌倒風險。4拉莫三嗪片5卡馬西平三、鎮(zhèn)靜催眠藥6苯巴比妥鈉注射液

17、嗜睡、暈眩、精神混亂、認知受損、運動失調及反應時間延緩。7地西泮片8地西泮注射液9阿普唑侖片10咪達唑侖注射液四、抗過敏藥11馬來酸氯苯那敏影響患者的情緒、反應速度、注意力、警覺性、活動力，且引起嗜睡，老年人還可能會發(fā)生認知障礙。12鹽酸異丙嗪注射液五、阿片類止痛藥13鹽酸布桂嗪針降低警覺心、影響認知功能、鎮(zhèn)靜作用、肌肉松弛、眩暈。14鹽酸哌替定注射液15鹽酸嗎啡注射液16鹽酸曲馬多緩釋片17芬太尼六、骨骼肌松弛藥18維庫溴銨呼吸抑制、低血壓、肌無力。19苯磺順阿曲庫銨七、抗帕金森藥20鹽酸苯海索姿勢性低血壓頭昏、嗜睡、幻覺、運動障礙等。21甲磺酸溴隱亭片22多巴絲肼23鹽酸普拉克索片八、降血

18、糖藥24二甲雙胍低血糖癥狀、眩暈25阿卡波糖26格列吡嗪27格列齊特28胰島素(普通)29甘精胰島素注射液九、降血壓藥30貝那普利低血壓、姿勢性低血壓、減少腦部血流灌注、肌肉無力、眩暈。31苯磺酸氨氯地平32厄貝沙坦33富馬酸比索洛爾片34美托洛爾35卡托普利36硝苯地平37硝普鈉38纈沙坦39鹽酸烏拉地爾40阿替洛爾41鹽酸普萘洛爾42鹽酸艾司洛爾注射液十、抗膽堿藥43硫酸阿托品片低血壓、姿勢性低血壓、散瞳、鎮(zhèn)靜、嗜睡、神志不清、精神混亂、幻覺。44硫酸阿托品45654-兒童患者跌倒/墜床危險因子評估表項目分值年齡4歲2活動障礙、肢體偏癱4頭暈、眩暈、體位性低血壓4意識障礙4視力障礙4特殊藥物:24h內使用藥物如鎮(zhèn)靜安眠、利尿劑、降壓劑、麻醉止痛劑等中任何一種藥物 4備注：1、14周歲以下患