胃癌診療規(guī)范內(nèi)科部分介紹

1、衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范介紹,背景介紹,衛(wèi)生部醫(yī)政司牽頭 國內(nèi)30余位專家參與（外科、內(nèi)科、放射診斷、放射治療、病理等） 制定了胃腺癌，包括胃食管結合部癌的診斷、治療和隨訪原則，適用于具備相應資質的衛(wèi)生機構及其醫(yī)務人員對胃癌的診斷和治療 主要內(nèi)容 概述 診斷 鑒別診斷 治療 胃癌診療流程 隨訪 附件：胃腫瘤組織學分類（WHO，2000）、胃癌TNM分期標準、胃癌病理學描述、胃癌淋巴結分組/分站標準、放射及化學治療療效判定標準等,推薦級別,必須 建議 酌情使用/考慮 不推薦,診斷部分,分類標準：WHO胃癌組織學分類 分期診斷標準：AJCC TNM分期標準（2010年） 病理學描述：另有附錄,腔鏡檢查,

2、胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，同時獲得組織標本以行病理檢查；可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡檢查 超聲胃鏡檢查：推薦用于胃癌的術前分期，有助于評價胃癌浸潤深度和判斷胃周淋巴結轉移狀況。對擬施行內(nèi)鏡粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡粘膜下層切除（ESD）者等微創(chuàng)手術者則為必須 腹腔鏡：對懷疑腹膜轉移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查,組織病理學診斷,組織病理學診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)。活檢確診為浸潤性癌的病例進行規(guī)范化治療 如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度。報告為癌前病變或可疑浸潤的病例，建議臨床醫(yī)師重復活檢或結合影像學檢查情況，進一步確診后選擇治療方案,淋巴結,建議外科醫(yī)師根

3、據(jù)局部解剖和術中所見，分組送檢淋巴結，有利于淋巴結引流區(qū)域的定位 在未接到手術醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標本中的淋巴結： 全部淋巴結均需取材 建議術前未接受治療病例的淋巴結總數(shù)應15枚 所有肉眼陰性的淋巴結應當完整送檢 肉眼陽性的淋巴結可部分切取送檢,陽性切緣定義,腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細胞,影像學檢查（1）,CT： 應作為胃癌術前分期的常規(guī)方法。在無造影劑使用禁忌癥情況下，建議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進行增強CT掃描。掃描部位應包括原發(fā)部位及可能的轉移部位 磁共振（MRI）檢查：是重要的補充手段。推薦以下情況選用： 對CT造影劑過敏者 其它影像學檢查

4、懷疑轉移者，如肝轉移、卵巢轉移等 MRI有助于判斷腹膜轉移狀態(tài)，可酌情使用,上消化道造影：氣鋇雙重對比造影檢查是診斷胃癌的常用影像學方法，對疑幽門梗阻者建議使用水溶性造影劑 胸部X線檢查：應包括正側位相 超聲檢查：對評價胃癌局部淋巴結轉移情況及表淺部位的轉移有一定價值，可作為術前分期的初步檢查方法。但對操作者的依賴性較強，重復性欠佳,影像學檢查（2）,影像學檢查（3）,PET-CT：對判斷腹膜轉移的價值有待進一步明確，目前不推薦常規(guī)使用。對常規(guī)影像學檢查無法明確的轉移性病灶，可酌情使用 骨掃描：不推薦常規(guī)使用，對懷疑有骨轉移的胃癌患者，可考慮骨掃描檢查,治療原則,應采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫

5、瘤病理學類型及臨床分期，結合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，以手術、化療、放療乃至生物靶向治療等多學科綜合治療模式（multidisciplinary team，MDT），有計劃地、合理地應用治療手段，以期達到： 根治或 最大幅度地控制腫瘤 延長患者生存期 改善生活質量,胃癌診療流程推薦,早期胃癌,早期胃癌且無淋巴結轉移證據(jù)，可根據(jù)侵犯深度考慮內(nèi)鏡下治療或手術治療，術后無需輔助放療或化療 EMR或ESD適應證為 高分化或中分化 無潰瘍 直徑在2 cm內(nèi) 無淋巴結轉移的黏膜內(nèi)癌,進展期胃癌,局部進展期胃癌或伴有淋巴結轉移的早期胃癌應采取以手術為主的綜合治療 根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結轉移，可考

6、慮直接進行根治性手術或術前先行新輔助化療，再考慮根治性手術 成功實施根治性手術的局部進展期胃癌，需根據(jù)術后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）,手術禁忌證,全身狀況惡化無法耐受手術 局部浸潤過于廣泛己無法切除 己有遠處轉移的確切證據(jù)，包括多發(fā)淋巴結轉移、腹膜廣泛播散和肝臟多灶性（3個以上）轉移等 心、肺、肝、腎等重要臟器功能有明顯缺陷，嚴重的低蛋白血癥和貧血、營養(yǎng)不良無耐受手術之可能者,復發(fā)/轉移性胃癌,復發(fā)/轉移性胃癌應采取以藥物治療為主的綜合治療手段 在恰當?shù)臅r機給予： 姑息性手術 放射治療 介入治療 射頻治療等局部治療 同時積極給予止痛、支架置入、營養(yǎng)支持等最佳支持

7、治療,化療部分總述,分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療 應嚴格掌握臨床適應證 應充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應、生活質量及患者意愿，避免治療過度或治療不足 應及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量 療效評價標準可參照RECIST療效評價標準或WHO實體瘤療效評價標準 不良反應評價標準參照NCI-CTC標準,目前胃癌的藥物治療療效未臻滿意，且無公認的“金標準方案”， 鼓勵患者在有資質的單位參加臨床研究,晚期胃癌化療/靶向治療證據(jù),MAGIC in NEJM (Cunningham,2006) TAX 325 in JCO （Eric Van Cutsem,20

8、06） REAL-2 in NEJM (Cunningham,2008) ML-17032 in Ann Oncol（Kang,2009） FLAGS in ASCO GI（Ajani,2009） ToGA in ASCO (Eric Van Cutsem & Bang,2009) AVAGAST in ASCO 2010 (Kang, 2010) SPIRIT in Lancet Oncol (Koizomi W,2008) .,放射治療適應證,胃癌放療或放化療的主要目的: 術前或術后輔助治療 姑息治療 改善生活質量 術后放化療適應證：T3-4或N+（淋巴結陽性）的胃癌 術前放化療適應證：不可