STEMI溶栓與PCI的時機(jī)選擇.ppt

1、STEMI溶栓后與PCI的時機(jī)選擇,發(fā)達(dá)國家STEMI治療演變,消極治療階段 60年代以前 大內(nèi)科 臥床休息 死亡率：30%,被動治療階段 70年代CCU 建立 治療AMI并發(fā)癥 死亡率：15%,主動治療階段 80年代溶栓治療：死亡率7%-8% 90年代介入治療開展：死亡率：5%,全面治療階段 21世紀(jì)后再灌注治療+輔助治療。新藥物和新技術(shù)應(yīng)用 死亡率：5%,主要內(nèi)容,STEMI是高死亡率的心臟急癥 尋求延誤所在，做到早期診斷 直接PCI時機(jī) 轉(zhuǎn)運的風(fēng)險和獲益,主要內(nèi)容,STEMI是高死亡率的心臟急癥 尋求延誤所在，做到早期診斷 直接PCI時機(jī) 轉(zhuǎn)運的風(fēng)險和獲益,STEMI的發(fā)病率,美國，每年

2、新發(fā)ST段抬高心肌梗死病例為50萬例，年復(fù)發(fā)病例為32萬例 -仍然為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題 中國：缺乏確切統(tǒng)計 -發(fā)病率持續(xù)增長， 重要致死性病因,真實世界,主要內(nèi)容,STEMI是高死亡率的心臟急癥 尋求延誤所在，做到早期診斷 直接PCI時機(jī) 轉(zhuǎn)運的風(fēng)險和獲益,STEMI的早期發(fā)現(xiàn),救護(hù)車運送比家人或朋友運送更有效（ACC/AHA指南Class) 舍下含服一次（而不是以往常規(guī)的2-3次）硝酸類藥物5分鐘后無效，立即呼叫救護(hù)車 （ACC/AHA指南Class),STEMI的總?cè)毖獣r間,病人延誤時間（Patient Delay Time）,PDT:癥狀出現(xiàn)-緊急呼叫：第一個關(guān)鍵步驟 常見影響因素： 1

3、 病人缺乏認(rèn)知和教育 2 老年人，女性和糖尿病患者多見 3 醫(yī)療保險缺失 最新進(jìn)展： 1 公共教育和開展：胸痛及時就診 2 急救中心建立心臟病人電話數(shù)據(jù)庫,急救延遲時間（EMS Delay Time）,接受良好培訓(xùn)的急救人員現(xiàn)場對STEMI心電圖的判斷，敏感性達(dá)到71%，特異性91%-100%。 新進(jìn)展： 有效配備有資質(zhì)人員 遠(yuǎn)程傳輸心電圖和會診，急救車進(jìn)行溶栓 提前啟動介入治療中心的PCI準(zhǔn)備,ACC/AHA的STEMI急救路線圖,急救延遲時間（EMS Delay Time）,EMS(Emergency mediical services)接到呼叫至EMS到達(dá)現(xiàn)場 EMS的有效性：通過最簡單

4、的詢問掌握最關(guān)鍵的因素，有限的EMS系統(tǒng)具有很高的判斷AMI的敏感性和特異性 根據(jù)判斷調(diào)配有效的急救服務(wù)措施,主要內(nèi)容,STEMI是高死亡率的心臟急癥 尋求延誤所在，做到早期診斷 直接PCI時機(jī) 轉(zhuǎn)運時機(jī),歐洲心臟病學(xué)會（ESC）于2012年8月25日發(fā)表了急性ST段抬高心肌梗死治療指南。新版指南基于本領(lǐng)域內(nèi)近幾年來新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對2008年版指南做出了部分調(diào)整和更新，尤其在治療時間延遲方面比舊版指南要求更高。時間就是心肌，時間就是生命。,介入中心STEMI患者的直接PCI,ACC/AHA指南根據(jù)STEMI發(fā)病時間進(jìn)行歸納： STEMI發(fā)病12小時內(nèi)(Door-to-Ballon1小時，現(xiàn)

5、行溶栓。如果預(yù)計的D-to-B減少D-to-N時間1小時,選擇PCI 2)發(fā)病超過3小時：傾向于選擇PCI（Door-to-Ballon90min）,介入中心STEMI患者的直接PCI,STEMI發(fā)病12-24小時，并具有下列一項或多項情況，建議PCI： 1）嚴(yán)重心力衰竭 2）血流動力學(xué)或電生理狀態(tài)不穩(wěn)定 3）缺血癥狀持續(xù) STEMI發(fā)病超過24小時: 過期STEMI患者，在發(fā)病36小時之內(nèi)出現(xiàn)休克，如果能過接受導(dǎo)管室治療，應(yīng)在休克18小時內(nèi)進(jìn)行PCI（年齡75歲為Classa,年齡75歲為Class a),介入中心STEMI患者的直接PCI,與STEMI發(fā)病時間無關(guān) 如果STMI患者出現(xiàn)嚴(yán)重

6、心力衰竭和/或肺水腫（Killip 級），應(yīng)在出現(xiàn)上述癥狀12h內(nèi)PCI，而且越快越好,介入中心STEMI患者的直接PCI,小結(jié)： 12小時內(nèi)越快越好 過期處理需要臨床因素驅(qū)動 出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭和/或肺 水腫仍應(yīng)盡早PCI,介入中心的補(bǔ)救PCI(Rescue PCI),補(bǔ)救PCI的定義：STEMI患者溶栓失敗，仍有心急缺血持續(xù)或發(fā)生，在12小時內(nèi)進(jìn)行PCI 溶栓治療后補(bǔ)救性PCI的適應(yīng)癥： -再灌注治療失敗 -休克和/或血流動力學(xué)不穩(wěn)定 -心力衰竭和/或肺水腫 -嚴(yán)重心律失常 -持續(xù)存在缺血,介入中心的易化PCI（Facilitated PCI）,易化PCI的定義：指在STEMI患者中，應(yīng)用全

7、劑量或半劑量的溶栓藥物，再立即進(jìn)行PCI的方法： -缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持：兩項針對性試驗均未證明其優(yōu)越性，反而增加了出血的風(fēng)險 -未被美國和歐洲指南所認(rèn)同,主要內(nèi)容,STEMI是高死亡率的心臟急癥 尋求延誤所在，做到早期診斷 直接PCI時機(jī) 轉(zhuǎn)運的風(fēng)險和獲益,溶栓與PCI時機(jī)選擇的一個難點,治療STEMI的目標(biāo)就在于迅速、有效的實現(xiàn)梗死相關(guān)動脈的再灌注。在理想的時間內(nèi)選擇PCI是盡早實現(xiàn)血管再灌注的公認(rèn)有效手段 然而，即使在發(fā)達(dá)國家，也不是每個急救中心都具備隨時開展PCI的條件 此時，就地溶栓治療VS轉(zhuǎn)院行PCI成為擺在醫(yī)生面前的第一個難點 轉(zhuǎn)院介入治療可有效進(jìn)行血管重建， 然而其代價是犧牲救

8、治時間！,薈萃分析,Deluca等收集了1990年-2008年4月相關(guān)研究結(jié)果，入選5741例患者。 其中58.2%的患者接受了轉(zhuǎn)院性PCI。,5.6%,6.8%,P=0.02,P0.001,P=0.005,2.1%,0.7%,1.7%,4.7%,轉(zhuǎn)診PCI的風(fēng)險,國外注冊研究的數(shù)據(jù)并不支持對照研究結(jié)果，提示轉(zhuǎn)運依然存在風(fēng)險，種種原因，如： -轉(zhuǎn)運的延遲 -治療策略不理想 -地方、地理因素 中國的國情：還包括：經(jīng)濟(jì)因素，能夠進(jìn)行急診PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有限而且分布不均勻,值得注意的是在這些研究中大部分患者轉(zhuǎn)院延遲時間大都在2h內(nèi)，這提示這種程度的延遲并沒有使PCI治療的獲益減少，這主要有幾個原因：

9、 靜脈溶栓一般起效時間在60-90min左右，而PCI開通血管是即使的 靜脈溶栓再通率高僅為60%-80%，而心機(jī)缺血再發(fā)或再閉塞率高達(dá)15%-20%，而PCI目前的成功率多在95%以上，再發(fā)心肌缺血或再閉塞率較低 溶栓治療具有較高的并發(fā)證，包括1%-2%的出血并發(fā)癥，,盡管急診轉(zhuǎn)院性PCI治療看似存在風(fēng)險，但仍舊 可以顯著降低STEMI患者的病死率及相應(yīng)并發(fā)癥。,TRANSFER-AMI研究結(jié)果公布,TRANSFER-AMI研究入選1030例高危STEMI患者 Pharmacoinvasive Strategy:溶栓后轉(zhuǎn)運PCI組 Standard Strategy:溶栓后保守治療,TRAN

10、SFER-AMI與易化PCI的區(qū)別,高風(fēng)險病人入選 Door-to-Balloon時間無法滿足90min，易化PCI則是溶栓后立即PCI 無血小板GPb/a抑制劑 6小時內(nèi)先溶栓再PCI,高風(fēng)險的STEMI患者的定義,2個前壁導(dǎo)聯(lián)抬高2mm 下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm并且至少符合其中一項： -收縮壓100bpm -Killip分級或級 -前壁導(dǎo)聯(lián)ST壓低2mm -V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm提示右室梗死,2009ACC/AHA,對于不能行急診PCI的醫(yī)院： 高危STEMI患者在溶栓后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送到可行急診PCI的醫(yī)院，必要時行PCI或采取相應(yīng)的藥物治療（a，B） 非高危患者在溶栓治療或也應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送至可行急診PCI醫(yī)院，必要時行PCI治療或采取相應(yīng)的藥物治療。在轉(zhuǎn)送至導(dǎo)管室之前，可考慮抗栓治療（抗凝+抗血小板）（b,C） 適于盡快轉(zhuǎn)送的患者包括：高危患者，溶栓治療出血風(fēng)險高，癥狀發(fā)作4h后就診的患者。低?；颊咭矐?yīng)溶栓后考慮轉(zhuǎn)送，特別是癥狀持續(xù)，懷疑溶栓失敗的患者。,2009年ACC/AHA入院后治療