重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

1、,重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療,重癥醫(yī)學(xué)科 孫向東,這個(gè)顱腦損傷患者看上去安靜嗎？,該病例為重癥顱腦損 傷患者，已經(jīng)過了降 顱內(nèi)壓的常規(guī)處理， 如滲透壓治療，腦脊 液引流，增加CPP (腦灌注壓）,采用peep 等一系列的治療,【采用PEEP(呼氣末正壓通氣), 對(duì)術(shù)后缺氧有顯著改善】,此顱腦損傷患者各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo),強(qiáng)化鎮(zhèn)靜試試？5mg 咪唑安定靜推！,鎮(zhèn)靜后指標(biāo)改善最可能的原因,6,6,7,7,重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：,8,8,9,后果,10,10,醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記， 我們?cè)趽尵壬?、治療疾病的過程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知或者遺忘

2、其在危重階段的各種痛苦,避免這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療。 中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(2006),11,11,隆德概念（Lund concept）,瑞典的隆德大學(xué)醫(yī)院，針對(duì)于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新的治療概念，又稱“隆德概念”： 以控制腦容量為目標(biāo)，進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。 瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.兩位醫(yī)生1990年共同創(chuàng)立的。,控制腦容量 a. 降低毛細(xì)血管的靜水壓. b. 降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝 c

3、. 直接降低腦血容量.,增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收： a. 維持正常血容量，適度的液體負(fù)平衡，速尿1-3 mg/hr b. 維持膠體滲透壓 血漿白蛋白 40 g/L Hb 12.5 g%,重癥患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：以疾病為導(dǎo)向 邱海波 不同疾病具有不同特點(diǎn)，同一疾病在病情不同階 段具有不同的病理生理改變，一概而論的給予一種 鎮(zhèn)靜目標(biāo)，勢(shì)必違背患者的病理生理改變，必然帶來 不利影響。 因此，重度患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不應(yīng)統(tǒng)一一 個(gè)目標(biāo)，必須結(jié)合患者病情，不同疾病、疾病不同階 段予以不同的鎮(zhèn)靜策略。以疾病為導(dǎo)向的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn) 靜策略是重癥患者的治療方向。,重癥監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜實(shí)踐評(píng)估（SPICE）早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜,Dr.

4、 Yahya SHEHABI FANZCA, FCICM, EMBA （澳大利亞及新西蘭麻醉科醫(yī)學(xué)院院士，澳大利亞公司董事協(xié)會(huì)會(huì)員，高級(jí)工商管理碩士） Professor, Intensive Care MedicineSchool of Medicine, University New South Wales Faculty of Medicine, Nursing and Heath Sciences, Monash University The Prince of Wales Hospital Sydney AUSTRALIA,The 2013 SCCM Guidelines,主要推薦：

5、 1. 首先鎮(zhèn)痛 2. 淺鎮(zhèn)靜,早期使用鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)治療 有效鎮(zhèn)痛 使用右美托咪定作為主要鎮(zhèn)靜藥物 淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)：RASS評(píng)分 -2 到 +1. 避免和最小化使用苯二氮卓類藥物,15,15,流行病學(xué)研究顯示，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在重癥腦損傷患者中的應(yīng)用并不少見。然而，在針對(duì)ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的隨機(jī)對(duì)照研究中，多數(shù)將腦損傷患者排除，導(dǎo)致多項(xiàng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南無法對(duì)腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜問題給出相應(yīng)的推薦意見1-3。 1 Jacobi J，F(xiàn)raser GL，Coursin DB，et al.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedative

6、s and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med，2002，30：119-141. 2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見（ 2006）.中華外科雜志，2006，44：1158-1166. 3 BarrJ，F(xiàn)raserGL，PuntilloK，et al. Clinical practice guidelines for the management of pain， agitation and delirium in adult patients in the intensive car

7、e unit. Crit Care Med，2013，41：263-306.,16,16,2013年8月17日，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)分會(huì)神經(jīng)重癥專家委員會(huì)（CCNS-NCCC）通過了重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識(shí)。 共識(shí)意見1指出：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷患者治療的重要組成部分。 腦損傷患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的，除提高患者舒適度、減輕應(yīng)激反應(yīng)、利于醫(yī)療護(hù)理操作外，更為重要的是腦保護(hù)作用。（證據(jù)級(jí)別高、推薦級(jí)別強(qiáng)）,17,17,重癥腦損傷界定為： 因顱腦創(chuàng)傷、出血和缺血性腦卒中、缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)感染、腦腫瘤或其他疾病引起的腦損傷患者， 需要重癥加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)測(cè)和治療者。,18,18,共識(shí)意見2：鎮(zhèn)

8、痛鎮(zhèn)靜藥物是低溫治療的常規(guī)輔助用藥，鎮(zhèn)靜藥物也是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的常用藥物之一。（證據(jù)級(jí)別高、推薦級(jí)別強(qiáng)）,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在危重患者中應(yīng)用的目的是多元化的，包括控制焦慮、躁動(dòng)和疼痛4 ；減輕應(yīng)激反應(yīng)5；提高機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)性 6；減輕醫(yī)療護(hù)理操作對(duì)患者造成的傷害性刺激7 等。 4 Cohen IL， Gallagher TJ， Pohlman AS， et al.Management of the agitated intensive care unit patient. Crit Care Med，2002，30：S97-123. 5 Blanchard AR. Sedation and analg

9、esia in intensive care.Medications attenuate stress response in critical illness. Postgrad Med，2002，111：59-60，63-64，67-70. 6 Hurford WE.Sedation and paralysis during mechanical ventilation.Respir Care，2002，47：334-347. 7 Casey E，Lane A，Kuriakose D，et al. Bolus remifentanil for chest drain removal in

10、ICU: a randomized double-blind comparison of three modesof analgesia in post-cardiac surgical patients.Intensive Care%Med 2010 36 1380-1385.,19,19,IPAD,20,20,21,21,重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)遵循危重患者總的原則， 即應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑前應(yīng)首先控制疼痛， 糾正生理學(xué)異常（如低氧血癥、低血壓和低血糖等）1-3。 當(dāng)以控制躁動(dòng)為主要目的時(shí)，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜程度，宜維持較淺的鎮(zhèn)靜深度3。 某些情況下，躁動(dòng)是顱內(nèi)壓升高的初期表現(xiàn)，若不加排除地應(yīng)用鎮(zhèn)

11、靜藥物，將可能掩蓋顱內(nèi)病情變化，延誤治療時(shí)機(jī). 1 Jacobi J，F(xiàn)raser GL，Coursin DB，et al.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med，2002，30：119-141. 2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見（ 2006）.中華外科雜志，2006，44：1158-1166. 3 BarrJ，F(xiàn)raserGL，PuntilloK，e

12、t al. Clinical practice guidelines for the management of pain， agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med，2013，41：263-306.,22,22,對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日 (B)。 除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。 2013 美國(guó)IPAD指南,23,23,共識(shí)意見3：大劑量鎮(zhèn)靜藥物，尤其是巴比妥類藥物

13、，常作為其他內(nèi)科和外科治療手段無效時(shí)的挽救性治療措施，用于難治性顱高壓的控制。 （證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱）,共識(shí)意見4 ： 重癥腦損傷患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程中，應(yīng)建立多元化監(jiān)測(cè)理念。 當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)變化時(shí)，應(yīng)仔細(xì)鑒別原因，盡一切可能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化。（證據(jù)級(jí)別中、推薦級(jí)別強(qiáng)） 共識(shí)意見5 ： 應(yīng)建立重癥腦損傷患者定時(shí)意識(shí)評(píng)估常規(guī)，其中應(yīng)包括意識(shí)評(píng)估量表（如 GCS）、瞳孔觀察和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。 應(yīng)建立神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)。（證據(jù)級(jí)別高、推薦級(jí)別強(qiáng)） 共識(shí)意見6 ： 應(yīng)建立重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)和疼痛評(píng)估常規(guī)（證據(jù)級(jí)別高、推薦級(jí)別強(qiáng)）,24,24,目前臨床仍主要應(yīng)用主觀評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜

14、深度評(píng)價(jià)， Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是評(píng)估成年患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具（B）。 2013 美國(guó)IPAD指南,25,25,共識(shí)意見7：針對(duì)非腦損傷患者群體的研究提示，信度和效度最好的鎮(zhèn)靜深度評(píng)估工具包括里士滿躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS） 。 對(duì)于存在主觀表達(dá)障礙的非腦損傷患者，推薦應(yīng)用疼痛的行為學(xué)評(píng)估系統(tǒng)，其中信度和效度最好的包括疼痛行為學(xué)評(píng)分（BPS）和重癥疼痛觀察工具（CPOT）。對(duì)于腦損傷患者，有

15、研究顯示了非語言疼痛評(píng)分（NVPS）的可行性?？蛇x擇這些鎮(zhèn)靜和疼痛評(píng)估工具應(yīng)用于重癥腦損傷患者。（證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱）,附： RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表,26,26,附：Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 SAS,27,27,鎮(zhèn)靜深度的客觀監(jiān)測(cè)手段主要是量化腦電圖（ qEEG）監(jiān)測(cè)技術(shù)，包括腦電雙頻指數(shù)（ BIS）、Narcotrend 指數(shù)（ NTI麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng) ）、腦狀態(tài)指數(shù)（ CSI）、聽覺誘發(fā)電位 （ AEPs）和熵指數(shù)（ SE）。 對(duì)于清醒且能夠交流的危重患者，目前的證據(jù)尚不支持將 qEEG 作為鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)的首選工具。,28,28,無論是在操作過程中還是處于靜息狀態(tài)下，ICU患者普

16、遍存在疼痛問題，且是導(dǎo)致應(yīng)激的重要因素。不應(yīng)因?yàn)榛颊呷狈Ρ磉_(dá)疼痛的能力而忽視患者的疼痛問題。 患者接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預(yù)以減輕疼痛(+2C)。 2013美國(guó)IPAD指南,29,29,附：VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4分一6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分-10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。,30,30,附：疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,31,附：格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）,32,附：格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）,昏迷程度以E、V、M

17、三者分?jǐn)?shù)加總來評(píng)估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。 輕度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。,33,共識(shí)意見8：重癥腦損傷患者實(shí)施每日中斷策略（DIS）的有效性和安全性尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)，目前不宜廣泛開展。停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和評(píng)估。 （證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別強(qiáng)） 共識(shí)意見9：目前尚無證據(jù)支持何種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物最適合于腦損傷患者。目前常用于重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼和嗎啡。 （證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱）,36,36,共識(shí)意見10：當(dāng)預(yù)計(jì)將于短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行意識(shí)評(píng)估時(shí)，低劑量丙泊酚持續(xù)靜脈注射可能

18、是合理的選擇。而當(dāng)預(yù)計(jì)近期無需進(jìn)行意識(shí)評(píng)估時(shí)，咪達(dá)唑侖則可能是合理的選擇。（證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱）,38,38,腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應(yīng)遵循兩個(gè)基本原則，即對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)無附加損害且藥物作用能夠快速消除。 腦損傷患者常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、苯二氮卓類、巴比妥類和阿片類藥物。 近年來，右美托咪定應(yīng)用于腦損傷患者的研究逐漸增多。 到目前為止，尚無研究證實(shí)任何一種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有絕對(duì)的選擇優(yōu)勢(shì)8 。 8Roberts DJ Hall RI Kramer AH et al. Sedation for critically ill adults with severe traumatic b

19、rain injury a systematic review of randomized controlled trials. Crit Care Med 2011 39 2743-2751.,39,39,分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥！ 在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激。 基礎(chǔ)治療: 患者的體位、姿勢(shì)的變化 各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等） 減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音 減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等） 建立接近正常的睡眠周期 對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度,40,40

20、,對(duì)躁動(dòng)不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全, 必要時(shí)加以床欄, 予約束帶綁住其手或肩部, 防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷。 布洛芬混懸液（Ibuprofen suspension）：維持病人舒適的基礎(chǔ)用藥。 1015ml po q6hq12h.,41,41,苯二氮卓類藥物,機(jī)制：苯二氮卓類藥物作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦邊緣系統(tǒng)，通過激活GABA受體導(dǎo)致氯通道開發(fā)，使氯離子通過神經(jīng)細(xì)胞膜流動(dòng)，引起突觸后神經(jīng)元的超極化，抑制神經(jīng)元的放電，這個(gè)抑制轉(zhuǎn)譯為降低神經(jīng)元興奮性，減少下一步去極化興奮性遞質(zhì)。 藥動(dòng)：口服吸收快而完全，肝腸循環(huán)。由于脂溶性大，作用快而短暫。主要經(jīng)肝藥酶轉(zhuǎn)化。 分類：短效三唑侖、咪達(dá)唑

21、侖 中效氯羥安定、阿普唑侖 長(zhǎng)效安定、氯硝安定,42,42,地西泮（安定）,優(yōu)點(diǎn)： 能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，23 分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。 很少產(chǎn)生依賴性 為治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥 缺點(diǎn)： 轉(zhuǎn)移入其他組織快，作用消失快，15min血藥達(dá)到峰值，半衰期2070h，代謝物去甲地西泮和澳沙西泮有類似地西泮的藥理活性作用，長(zhǎng)期應(yīng)用產(chǎn)生蓄積 戒斷癥狀：焦慮、失眠和震顫 劑量大時(shí)，引起躁動(dòng)、譫妄和興奮 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制,43,43,禁忌癥,無絕對(duì)禁忌，以下情況慎用： 對(duì)Bzs過敏者 急性乙醇中毒 重度重癥肌無力 閉角型青光眼 低蛋白血癥，可導(dǎo)致嗜睡、難醒 嚴(yán)重COPD患者 外科或長(zhǎng)

22、期臥床患者，可抑制咳嗽反射,44,地西泮（安定）,使用劑量與方法： 口服（2.5mg/片）：次2.55mg，日次，日總量不得超過25mg。 肌注或靜注（10mg/2ml）：開始10mg，以后每隔34小時(shí)加510mg，1日總量不超過50mg。 微量泵：先靜推10mg，0.9%NS+安定40mg 以24ml/h維持，若不能控制則加量，直至患者安靜入睡，呼之即醒，角膜反射存在。,45,45,咪唑安定（咪達(dá)唑侖、力月西）,優(yōu)點(diǎn)： 是苯二氮卓類中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物，局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎 鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)：藥效為安定的3倍，3090s起效 消除半衰期短：1.52.5h. 順行性遺忘作用強(qiáng)，解

23、除患者痛苦記憶 易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用 缺點(diǎn)： 同安定，需撤藥時(shí)宜用長(zhǎng)效Bzs如安定過渡。,46,46,禁忌癥,對(duì)Bzs過敏者 重癥肌無力患者 精神分裂癥患者 嚴(yán)重抑郁患者,47,咪唑安定（咪達(dá)唑侖、力月西）,使用劑量與方法：（10mg/2ml） 0.9%NS 50ml+咪唑安定50mg，配成藥液的濃度為1 mg/ml。泵注的劑量0.050.15 mg/kg/hr。 先給予負(fù)荷量，20-30秒內(nèi)靜脈輸注25mg，然后以0.05*體重 ml/hr的速度開始泵注，每15min以0.05*體重 ml/hr的速度調(diào)整劑量，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。 若持續(xù)泵注5天，應(yīng)至少在脫機(jī)撥管前一天用丙泊酚替換咪達(dá)唑侖

24、。 咪達(dá)唑侖持續(xù)使用5天，每天以0.05*體重ml/hr的速度減量。,48,48,氯羥安定 是ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。起效較慢，半衰期長(zhǎng)，不適于治療急性躁動(dòng) 氟馬西尼 苯二氮卓類藥物特異性拮抗劑,49,49,非苯二氮卓類GABA受體激動(dòng)劑,典型代表丙泊酚。該品為烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，通過激活GABA受體氯離子復(fù)合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。臨床劑量時(shí)，丙泊酚增加氯離子傳導(dǎo)，大劑量時(shí)使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)。,50,50,丙泊酚（異丙酚、得普利麻）,優(yōu)點(diǎn)： 起效快：12min 作用時(shí)間短：1015min 降低腦氧代謝率，具有腦保護(hù)作用 撤藥后迅速清醒

25、，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制容易控制。 缺點(diǎn)： 呼吸循環(huán)抑制：靜脈注射出現(xiàn)呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的患者,51,51,禁忌癥,對(duì)本品過敏者 患有哮吼或會(huì)厭炎的兒童 注意事項(xiàng)： 丙泊酚注射液應(yīng)該由受過訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師或重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī) 生來給藥。用藥期間應(yīng)始終處于監(jiān)護(hù)之中，備有保持呼吸道 通暢、人工通氣、供氧和其他復(fù)蘇的設(shè)備，丙泊酚注射液不 應(yīng)由外科醫(yī)師或診斷性手術(shù)醫(yī)師給藥。,52,丙泊酚（異丙酚、得普利麻）,使用劑量與方法：（500mg/50ml） 經(jīng)中心靜脈給藥 初始速度0.5mg/kg/h，據(jù)臨床反應(yīng)510分鐘增加0.5

26、 mg/kg，維持于0.53.0 mg/kg/h,53,53,巴比妥類,巴比妥類是巴比妥酸的衍生物，具有丙二酰脲結(jié)構(gòu)類型。 抑制中樞神經(jīng)的深度，一般與劑量成比例。小劑量起鎮(zhèn)靜作用，中等劑量有催眠作用，大劑量起麻醉作用。服用過量可引起昏迷，嚴(yán)重的可能致死；長(zhǎng)期連用則可成癮。 依其催眠作用時(shí)間的長(zhǎng)短分類： 長(zhǎng)效類，持續(xù)6-8小時(shí)，如巴比妥和苯巴比妥； 中效類，持續(xù)4-6小時(shí)，如異戊巴比妥和戊巴比妥； 短效類，持續(xù)2-3小時(shí)，如司可巴比妥。硫噴妥鈉作用時(shí)間更短，可作 靜脈麻醉藥，屬超短效類。,54,54,2腎上腺素受體激動(dòng)劑,藍(lán)斑核是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的去甲腎上腺素能神經(jīng)支配部位，與覺醒、睡眠及焦慮

27、有密切關(guān)系。 右美托咪啶為高選擇性2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，與2和1受體的親和力比率為1620:1，作用于突觸前2受體，負(fù)反饋調(diào)節(jié)突觸前遞質(zhì)的釋放。從而降低藍(lán)斑核去甲腎上腺素能細(xì)胞的活性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用。激動(dòng)脊髓及脊髓、外周的2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。,55,55,共識(shí)意見11：對(duì)于超短效阿片類藥物瑞芬太尼，和高選擇中樞-2受體激動(dòng)劑右美托咪定在腦損傷患者中的應(yīng)用，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。 （證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱）,右美托咪定,優(yōu)點(diǎn)： 對(duì)2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物 作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動(dòng)眼睡眠 (NREM)，“清醒鎮(zhèn)靜”，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性

28、 無呼吸抑制 無停藥后反跳 缺點(diǎn)： 價(jià)格昂貴，未普遍應(yīng)用，未入醫(yī)保 導(dǎo)致心動(dòng)過緩和低血壓，嚴(yán)重甚至可以竇性停搏。 竇性心率過緩、房室傳導(dǎo)阻滯患者慎用！,56,56,右美托咪定,使用劑量與方法：（200g/2ml） 持續(xù)靜脈給藥，使用時(shí)需要個(gè)體化用藥，逐步滴定以達(dá)到臨床的要求。 0.9%NS 48ml+右美托咪定2ml，配成藥液的濃度為4g/ml。 先給負(fù)荷劑量：1 g/kg，10 min 輸注完成 維持劑量：0.2 0.7 g/kg/hr,57,57,回顧性研究顯示，右美托咪定可安全應(yīng)用于神經(jīng)外科患者 9,10。 小樣本觀察性研究也提示，右美托咪定可能有利于顱腦創(chuàng)傷患者的機(jī)械通氣撤離11 。

29、由于對(duì)意識(shí)和呼吸的影響較輕微，并兼有鎮(zhèn)痛作用，使得右美托咪定在腦損傷患者中的應(yīng)用可能具有一定前景，關(guān)于安全性和有效性，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。 9 Aryan HE Box KW Ibrahim D et al. Safety and efficacy of dexmedetomidine in neurosurgical patients. Brain In j 2006 20791-798. 10 Yokota H Yokoyama K Noguchi H et al. Post-operative dexmedetomidine-based sedation after uneventful

30、 intracranial surgery for unruptured cerebral aneurysm comparison with propofol-based sedation.Neurocrit Care 2011 14 182-187. 11 Grof TM Bledsoe KA. Evaluating the use of dexmedetomidine in neurocritical care patients.Neurocrit Care 2010 12 356-361.,58,58,對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議采用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）

31、的鎮(zhèn)靜策略，其對(duì)臨床預(yù)后的改善可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮），以改善臨床預(yù)后(+2B)。 2013 美國(guó)IPAD指南,59,59,共識(shí)意見12：現(xiàn)有證據(jù)不支持重型腦損傷患者預(yù)防性應(yīng)用大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥物治療。當(dāng)其他內(nèi)科和外科治療手段仍不能控制患者的顱高壓時(shí)，可選擇大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥物作為挽救性治療措施。（證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱）,譫妄,譫妄是多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。 表現(xiàn)：精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個(gè)白天覺醒狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。 譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識(shí)別。,60,60,61,ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(Intensive Care