中藥應(yīng)用形式及合理用藥

1、中藥應(yīng)用形式與合理用藥,新煙街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,1,中藥基本知識,2,中藥應(yīng)用形式,3,影響中藥質(zhì)量的因素,4,中藥處方書寫格式與要求,5,中藥的合理應(yīng)用,內(nèi) 容 提 要,在中醫(yī)藥理論指導下，用于疾病預防、診斷、治療和康復的天然藥物及其加工品；包括中藥材、中藥飲片、中成藥等。 中藥不同于天然藥物，也不同于民族藥和化學藥物。中藥特點是在中醫(yī)藥理論的指導下使用，具有獨特的藥性如：性味、歸經(jīng)、升降浮沉、毒性等。,一、中藥基本知識,中 藥,李學林，崔瑛，曹峻嶺主編.實用臨床中藥學 （中藥飲片部分）,一、中藥基本知識,中藥飲片的原料，符合藥品標準，但未經(jīng)加工炮制的植物、動物、或礦物的天然產(chǎn)物。 藥品范疇

2、內(nèi)的中藥材僅指經(jīng)過凈制處理后的藥材，對于未經(jīng)依法凈制處理的原藥材不能列為藥品概念下的中藥材，只能是農(nóng)副產(chǎn)品，不能直接入藥。,中藥材,一、中藥基本知識,中藥飲片是指藥材經(jīng)炮制后可直接用于中醫(yī)臨床或制劑生產(chǎn)使用的處方藥品。 最初指制備湯劑而將中藥材切制成的片狀藥物；現(xiàn)在不僅包括中藥材制成的片狀、塊狀、絲狀或段節(jié)形狀的加工炮制品，還包括一些中藥制成品如中藥配方顆粒等。,中藥飲片,一、中藥基本知識,以中藥飲片為原料，在中醫(yī)藥理論指導下，按照組方原則，以規(guī)定的處方和方法加工而成一定的制劑類型，供臨床使用的藥物。,中成藥,一、中藥基本知識,2009年版、2012年版國家基本用藥目錄頒布國家標準的中藥飲片為

3、國家基本藥物，國家另有規(guī)定的除外。 2010年河南省基本藥物中成藥在國家基藥102種基礎(chǔ)上增補66種達到168種，分為內(nèi)科、外科、婦科、耳鼻喉科、眼科、骨傷科和腫瘤用藥七大類。,國家基本藥物目錄中的中藥飲片,2009版國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險中藥目錄中的中成藥987種 對于中藥飲片只規(guī)定了不予支付費用的中藥飲片：白糖參、朝鮮紅參、玳瑁、冬蟲夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗寶、海龍、海馬、紅參、猴棗、琥珀、靈芝、羚羊角尖粉、鹿茸、馬寶、瑪瑙、牛黃、珊瑚、麝香、西紅花、西洋參、血竭、燕窩、野山參、移山參、珍珠（粉）、紫河車、各種動物臟器（雞內(nèi)金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨 還有99種單味使用不予支付

4、費用的中藥飲片及藥材,一、中藥基本知識,醫(yī)保目錄中的中藥飲片,中藥飲片 散裝中藥飲片 小包裝中藥飲片 中藥配方顆粒 中成藥 中藥注射劑,二、中藥應(yīng)用形式,現(xiàn)代中藥的應(yīng)用形式,二、中藥飲片應(yīng)用形式,體現(xiàn)個體化用藥，便于隨方加減，利于鑒別。 易污染、養(yǎng)護難、效率低、損耗大、調(diào)劑誤差大、工作環(huán)境條件差。,中藥飲片（散裝）,小包裝中藥飲片,小包裝中藥飲片是將經(jīng)過特殊加工、炮制后的中藥飲片用包裝材料按一定的規(guī)格定量包裝的一種中藥飲片 具有干凈衛(wèi)生、無粉塵，調(diào)劑劑量準確、儲存、攜帶方便、但不利于鑒別、改變組方劑量 國家中醫(yī)藥管理局2007年8月在19家三級、二級醫(yī)院開展了小包裝中藥飲片推廣試點工作 國家中

5、醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于印發(fā)小包裝中藥飲片醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用指南的通知 國中醫(yī)藥辦發(fā)200834號,二、中藥飲片應(yīng)用形式,小包裝中藥飲片,2012年三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審要求小包裝中藥飲片 不少于300種,二、中藥飲片應(yīng)用形式,是中藥藥事管理的重要內(nèi)容 是開展中藥飲片調(diào)劑自動化基礎(chǔ),用符合炮制規(guī)范的傳統(tǒng)中藥飲片作為原料，經(jīng)現(xiàn)代制藥技術(shù)提取、濃縮、分離、干燥、制粒、包裝精制而成的中藥產(chǎn)品系列 使用采用備案制，限二級及以上醫(yī)院,中藥配方顆粒,二、中藥飲片應(yīng)用形式,中藥配方顆粒,20 世紀70 年代，日本研制成功 1992 年江蘇江陰天江藥業(yè)率先研制中藥配方顆粒 2001 年SFDA發(fā)布中藥配方顆粒管理暫行規(guī)定

6、，正式命名“中藥配方顆?！?2002 年和2011 年中藥配方顆粒相繼列入國務(wù)院中藥現(xiàn)代化發(fā)展綱要、國家“十二五”科學和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃。,二、中藥飲片應(yīng)用形式,中藥配方顆粒特點,劑量準確、免煎煮、直接沖服、服用量少、作用迅速、衛(wèi)生、易貯藏、攜帶方便、標準統(tǒng)一、易于調(diào)劑等優(yōu)點，可供臨床辨證施治，適應(yīng)現(xiàn)代社會生活緊張、快節(jié)奏的醫(yī)療保健需求。 缺乏統(tǒng)一生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標準；企業(yè)間生產(chǎn)工藝不一致；規(guī)格不統(tǒng)一；品種不全、炮制方法單一；溶解度與口感不佳。,二、中藥飲片應(yīng)用形式,中藥注射劑,指在中醫(yī)藥理論指導下，采用現(xiàn)代科學技術(shù)與方法， 將藥材（和飲片）提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的 溶液、乳狀液及供臨用前配制

7、成溶液的粉末或濃溶液 的無菌制劑。 是創(chuàng)新中藥，代表了中藥劑型改革的方向，體現(xiàn)了中 藥發(fā)展的最高水平，是中藥現(xiàn)代化的突破點。,二、中成藥應(yīng)用形式,17,產(chǎn)品設(shè)計、原輔料質(zhì)量、制劑工藝、運輸、儲存等,年齡、性別、生理、病理狀態(tài)、體質(zhì)等,藥物自身,個體差異,基礎(chǔ)研究不充分，缺乏風險管理措施,安全性研究 風險管理,超說明書用法、用量、療程，聯(lián)合用藥不當?shù)?臨床用藥,二、中成藥應(yīng)用形式,產(chǎn)地,制劑,采收,貯存運輸,配伍組方,炮制,影響中藥質(zhì) 量的因素,三、影響中藥質(zhì)量的因素,中藥材的產(chǎn)地不同，其內(nèi)在成分的質(zhì)和量都會存在差異， 從而影響中藥的質(zhì)量。 道地藥材： 具有地區(qū)特色、歷史悠久、質(zhì)量優(yōu)良、產(chǎn)量宏豐

8、、炮 制考究、療效顯著。 甘肅的當歸，寧夏的枸杞，青海的大黃，內(nèi)蒙的黃芪，東北的人參、 細辛、五味子，山西的黨參，河南的地黃、牛膝、山藥、菊花,三、影響中藥質(zhì)量的因素,產(chǎn)地,“凡諸草、木、昆蟲，產(chǎn)之有地；根、葉、花、實，采之有時 。失其地，則性味少異；失其時，則氣味不全”。 麻黃 草麻黃中的生物堿，春天含量很低，8月9月含量達到 高峰，故應(yīng)在秋季采。 槐米 植物槐的干燥花蕾，其主要成份蘆丁，含量可達23， 如已開花結(jié)果，則蘆丁含量急劇下降，僅含13左右。,三、影響中藥質(zhì)量的因素,采收,中藥作為一種“特殊商品”，在保存過程中若方法不當則 會出現(xiàn)霉變，蟲蛀，變色，走油，泛酸等現(xiàn)象，就會產(chǎn)生 不同的

9、變質(zhì)現(xiàn)象，從而降低中藥的質(zhì)量。,三、影響中藥質(zhì)量的因素,貯存運輸,炮制也是影響中藥臨床效應(yīng)的重要因素。合理的炮制，可 提高臨床用藥的療效，確保用藥安全。相反，不合理的加 工，又會降低臨床用藥的療效與安全。,三、影響中藥質(zhì)量的因素,炮制,降低或消除藥物的毒性或副作用； 改變或緩和藥物的性能； 增強藥物療效； 改變或增強藥物作用的部位和趨向； 便于調(diào)劑和制劑； 有利于貯藏及保存藥效； 矯臭矯味，便于服用； 提高純凈度，確保用藥質(zhì)量。,三、影響中藥質(zhì)量的因素,炮制目的,凈選、加工 飲片切制 炒法（清炒、輔料炒） 炙法 (蜜炙、醋炙、鹽炙、油炙等） 煅法 （明煅法、密閉煅法和煅淬法） 蒸煮撣法 復制法

10、 發(fā)酵發(fā)芽法 制霜法 其他制法,三、影響中藥質(zhì)量的因素,炮制方法,炮制是中藥臨床應(yīng)用的特色，可改變藥性，減輕藥物的毒副作用，相同藥物不同的炮制方法療效就會有較大的差異。 大黃：生大黃清熱瀉下、酒大黃偏于清上焦實熱、熟大黃則偏于溫經(jīng)止血 首烏：生品潤腸通便制首烏則補血益精。 地黃：生品清熱涼血，熟地黃滋陰益精。,三、影響中藥質(zhì)量的因素,配伍組方的科學性、合理性直接影響中藥的療效以及臨床應(yīng)用的安全性。 增強療效 大承氣湯 大黃、芒硝 降低毒性 十棗湯 大棗 擴大主治范圍和產(chǎn)生新的功效 桂枝與白芍,三、影響中藥質(zhì)量的因素,配伍組方,制備工藝 輔料 劑型 質(zhì)量控制標準,三、影響中藥質(zhì)量的因素,制劑,四

11、、中藥處方書寫格式及要求,處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。 包括：處方前記 、處方正文、處方后記 。,處方書寫要求 體現(xiàn)“君、臣、佐、使”的特點要求 名稱應(yīng)當按藥典規(guī)定準確使用，藥典沒有規(guī)定的，應(yīng)當按照本省（區(qū)、市）或本單位中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的規(guī)定書寫； 劑量使用法定劑量單位以克(g)為單位 調(diào)劑、煎煮有特殊要求在藥品右上方注明并加括號，如先煎、后下 飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當在藥品名稱之前寫明,四、中藥處方書寫格式及要求,處方書寫要求 根據(jù)整張?zhí)幏街?/p>

12、要求橫排及上下排列整齊 用量應(yīng)當符合中華人民共和國藥典規(guī)定，無配伍禁忌，有配伍禁忌和超劑量使用時，應(yīng)當在藥品上方再次簽名 劑數(shù)應(yīng)當以“劑”為單位 處方用法用量包括每日劑量、采用劑型、用藥方法、服用要求等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”,四、中藥處方書寫格式及要求,處方書寫要求 按毒麻藥品管理的中藥飲片使用嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定 2010年版中國藥典中根據(jù)毒性的強弱將中藥飲片分為大毒、有毒、小毒三類，標明有毒的有41種，有小毒的30種，大毒的11種。 醫(yī)療毒性藥品管理辦法毒性中藥28種。,四、中藥處方書寫格式及要求,調(diào)配含有毒性中藥飲片的處方，每次處方劑量不

13、得超過二日極量。對處方未注明“生用”的，應(yīng)給付炮制品。如在審方時對處方有疑問，必須經(jīng)處方醫(yī)生重新審定后方可調(diào)配。處方保存兩年備查。 -河南省處方管理辦法實施細則,四、中藥處方書寫格式及要求,罌粟殼不得單方發(fā)藥，必須憑有麻醉藥處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的淡紅色處方方可調(diào)配，每張?zhí)幏讲坏贸^三日用量，連續(xù)使用不得超過七天，成人一次的常用量為每天36克。處方保存三年備查。 -河南省處方管理辦法實施細則,四、中藥處方書寫格式及要求,中成藥處方的書寫，應(yīng)當遵循以下要求： （一）按照中醫(yī)診斷（包括病名和證型）結(jié)果，辨證或辨證辨病結(jié)合選用適宜的中成藥； （二）中成藥名稱應(yīng)當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通

14、用名稱，院內(nèi)中藥制劑名稱應(yīng)當使用經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱； （三）用法用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當注明原因并再次簽名；,四、中藥處方書寫格式及要求,（四）片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位，軟膏及乳膏劑以支、盒為單位，溶液制劑、注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當注明劑量； （五）每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，每一種藥品應(yīng)當分行頂格書寫，藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)當避免重復使用，功能相同或基本相同的中成藥不宜疊加使用； 尤其注意含西藥成份的中成藥，聯(lián)用時要注意藥物劑量 （六）中藥注射劑應(yīng)單獨開具處方。,四、中藥處方書寫格式及要求,

15、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當單獨開具處方。,四、中藥處方書寫格式及要求,五、中藥的合理應(yīng)用,合理用藥定義 WHO1985年在內(nèi)羅畢召開的合理用藥專家會議上，把合理用藥定義為：“合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個體需要、療程足夠、藥價對患者及其社區(qū)最為低廉?！?合理用藥四要素：安全、有效、經(jīng)濟、適當。,五、中藥的合理應(yīng)用,五、中藥的合理應(yīng)用,五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇,辨證用藥 辨癥用藥 辨病用藥 辨病辨證結(jié)合用藥,五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇,針對癥狀和體征進行用藥 辨主要癥狀用藥：主要癥狀定病名，綜合癥狀和體征定證型，再根據(jù)

16、主癥進行對癥治療。 辨特異癥狀用藥：有些疾病患者的特異癥狀非常明顯，在臨床治療疾病時僅針對這些癥狀用藥，即可達到治療疾病的目的。 辨體征用藥：針對在醫(yī)生診斷、治療疾病的過程中通過望、聞、切以及現(xiàn)代的診療手段所得到的信息用藥。,辨癥用藥,五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇,“證”是對機體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理概括，它包括病變的部位、原因、性質(zhì)以及邪正關(guān)系，反映疾病發(fā)展過程中某一階段的病理變化的本質(zhì)。 “辨證論治”是把疾病發(fā)展變化的某一階段，綜合歸納為某一具體的證，然后依據(jù)該證，確定具體的治則治法，以指導用藥。 “辨證”適用于中藥飲片和中成藥。,辨證用藥,在臨床治療時，在辨證論治的原則指導下，

17、可以采用“同病異治”或“異病同治”的方法辨證使用中成藥。,43,五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇,風寒感冒：治宜發(fā)汗解表、疏散風寒，可選用正柴胡飲顆粒、九味羌活丸（顆粒）、感冒清熱顆粒(膠囊）、防風通圣丸（顆粒）等。 風熱感冒：治宜疏散風熱、清熱解毒，可選用銀翹解毒丸（顆粒、膠囊、軟膠囊、片）、牛黃清感膠囊、芎菊上清丸（顆粒、片）、祖卡木顆粒及柴胡注射液等。 暑濕感冒：解表化濕祛暑，可選用保濟丸（口服液）、藿香正氣水（口服液、軟膠囊）等。 氣虛感冒：治宜益氣解表，可選用玉屏風顆粒等。 時行感冒：治宜清瘟解毒，宣肺泄熱，可選用連花清瘟膠囊（顆粒）、清熱解毒顆粒等。,44,同病異治,五、中藥的合理應(yīng)用

18、-藥物選擇,現(xiàn)代臨床 六味地黃丸出自宋代錢乙所著的小兒藥證直訣，是滋補腎陰，治療腎陰虛證的代表方劑。其功能主治是滋陰補腎。用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精，消渴。 現(xiàn)代臨床 六味地黃丸應(yīng)用十分廣泛，現(xiàn)代醫(yī)學診斷為高血壓、糖尿病、更年期綜合征、支氣管哮喘、復發(fā)性口瘡等屬于中醫(yī)肝腎陰虛證時，則均可選用本品治療。 藥理研究 六味地黃丸具有降血糖、調(diào)節(jié)血脂、降血壓、保腎、保肝、增強免疫功能等作用，為六味地黃丸的“異病同治”提供了科學的支撐。,異病同治,六味地黃丸（顆粒、膠囊）,45,五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇,簡而言之，同病異治即指同為一種疾病，由于病因病機、證候?qū)傩圆煌?，則治療

19、方法不同； 異病同治系指雖為不同的疾病，卻有相同的病因病機、證候?qū)傩?，因此治療方法相同?歸根結(jié)底，所謂同病異治，異病同治就是同證同治。,46,五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇,五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇,辨病用藥是針對中醫(yī)的疾病或西醫(yī)診斷明確的疾病，根據(jù)疾病特點選用相應(yīng)的中成藥。 “辨病”適用于現(xiàn)代中成藥，它的說明書表述既有中醫(yī)的“證”又有現(xiàn)代醫(yī)學的“病”。,辨病用藥,五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇,“辨病和辨證相結(jié)合” 將中成藥證型和現(xiàn)代藥理及病癥的研究相結(jié)合，既便于西醫(yī)用藥、選藥又繼承了中醫(yī)藥辨證論治的優(yōu)勢，代表了中成藥臨床用藥的趨勢和發(fā)展方向。,辨病和辨證結(jié)合用藥,五、中藥的合理應(yīng)用-藥物

20、選擇,中藥使用說明書是中成藥臨床使用的法定依據(jù)，目前中成藥使用說明書中功能主治項表述形式多樣，存在辨證使用、辨病使用和辨病辨證結(jié)合使用三種情況。,五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇,辨證與辨病結(jié)合使用 參松養(yǎng)心膠囊：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，清心安神。用于治療冠心病室性早搏屬氣陰兩虛，心絡(luò)瘀阻證，癥見心悸不安，氣短乏力，動則加劇，胸部悶痛，失眠多夢，盜汗，神倦懶言。 連花清瘟膠囊：清瘟解毒，宣肺泄熱。用于治療流行性感冒屬熱毒襲肺證，癥見：發(fā)熱或高熱，惡寒，肌肉酸痛，鼻塞流涕，咳嗽，頭痛，咽干咽痛，舌偏紅，苔黃或黃膩等。 丹紅注射液：活血化瘀，通脈養(yǎng)心。用于瘀血閉阻所致的胸痹及中風，證見：胸痛，胸悶，心悸，

21、口眼歪斜，言語蹇澀，肢體麻木，活動不利等癥；冠心病，心絞痛，心肌梗塞，瘀血型肺心病，缺血性腦病，腦血栓。,五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇,辨證使用多出現(xiàn)在傳統(tǒng)成藥： 烏雞白鳳丸：補氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止帶。用于氣血兩虧引起：月經(jīng)不調(diào)，行經(jīng)腹痛，少腹冷痛，體弱乏力，腰酸腿軟。 六味地黃丸：滋陰補腎。用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精。,五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇,辨病使用多用于現(xiàn)代中成藥 蟾酥注射液：用于急性、慢性化膿性感染；作為抗腫瘤、抗放射輔助用藥，有改善全身狀況，恢復細胞免疫功能，提升白血球等作用，對白血病、食管癌、賁門癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、腸癌有顯著療效；用于肺結(jié)核、骨結(jié)核、

22、附睪結(jié)核、淋巴結(jié)核病和淋巴結(jié)核等，搶救呼吸及循環(huán)衰竭。 香丹注射液：擴張血管，增進冠狀動脈血流量。用于心絞痛，亦可用于心肌梗塞等。,中藥飲片名稱使用現(xiàn)狀及處方應(yīng)付 中藥飲片處方仍有正名、別名、并開名混用現(xiàn)象 藥典與教科書脫節(jié) 生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)使用方法不一致 沒有全國的處方應(yīng)付標準，各省甚至同一地區(qū)的不同醫(yī)院的標準也有較大差異，影響學術(shù)交流與傳承；應(yīng)付標準不統(tǒng)一，易調(diào)劑混亂 現(xiàn)代信息化診療模式，“處方應(yīng)付”已轉(zhuǎn)變?yōu)椤疤幏綉?yīng)開”,五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇,五、中藥的合理應(yīng)用-藥物選擇,規(guī)范中藥飲片名稱，設(shè)置中藥飲片處方用名，保證處方用名的唯一性。 保持中藥學教材與藥典的中藥飲片名稱的一致性。

23、 推進醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)，變“處方應(yīng)付”為“處方應(yīng)開”。 編寫出規(guī)范中藥飲片處方用名的管理辦法，中藥飲片處方用名標準、常用方劑中藥飲片品種及炮制品種選擇目錄，指導醫(yī)生正確選擇中藥飲片的基源、生品、炮制品。,五、中藥的合理應(yīng)用-配伍,一是闡明兩種藥物之間的相互關(guān)系，即傳統(tǒng)的“七情和合”； 二是闡明處方中各藥物的作用與主次，即方劑學中的君、臣、佐、使； 三是不同類別藥物及食物的合并使用。,五、中藥的合理應(yīng)用-配伍,神農(nóng)本草經(jīng)最早提出“七情”包含單行、相須、相使、相惡、相畏、相殺、相反。 蜀本草:“凡三百六十五種，有單行者七十一種，相須者十二種，相使者九十種，相畏者七十八種，相惡者六十種，相反者十八

24、種，相殺者三十六種”。,七情,五、中藥的合理應(yīng)用-配伍,單行指針對單純病情，選用一種針對性強的藥物，即能獲得療效，如清金散單用一味黃芩治輕度肺熱咳血。故單行就是單味藥應(yīng)用。 五十二病方方劑總共189首，其中僅有1味藥的方劑110首，約占全書方劑總數(shù)的58% 內(nèi)經(jīng)記載的十三個處方，僅用1味藥者有5方 傷寒論115首處方，僅有1味藥的方劑4各，即文蛤散，甘草湯，燒揮散和蜜煎，約占全書方劑總數(shù)的3%。 后中藥使用逐步由單味藥向藥物配伍后組成復方使用。,五、中藥的合理應(yīng)用-配伍,“相須” （同類不可離） 兩種功效類似的藥物配合應(yīng)用，可以增強原有藥物的功效。（無主輔之分） 如：石膏清熱瀉火 配伍增強清熱

25、瀉火之功 知母清熱瀉火 乳香活血破瘀 配伍增強活血破瘀 沒藥活血破瘀 三棱與莪術(shù)、大黃與芒硝、全蝎與蜈蚣、龍骨與牡蠣等。均屬相須配伍關(guān)系。,五、中藥的合理應(yīng)用-配伍,“相使” （我之佐使） 在性能功效方面有某些共性的藥物配合應(yīng)用，或性能功效雖不相同，但治療目的一致的藥物配合應(yīng)用，而以一藥為主，另藥為輔，輔藥能提高主藥的療效。（有主輔之分） 黃芪補氣利水（主） 茯苓提高黃芪補氣利水 茯苓健脾利水（輔） 枸杞養(yǎng)肝明目（主） 菊花提高枸杞補虛明目 菊花清肝明目（輔）,五、中藥的合理應(yīng)用-配伍,相畏、相殺二者是相畏與相殺是對一個問題，從兩個不同的方面進行說明。同一配伍關(guān)系的兩種不同提法，當藥物同用時，

26、一藥的毒性能被另一藥減低或消除，在這種情況下，就前者來說，是相畏的關(guān)系，就后者來說是相殺的關(guān)系。 生半夏之毒能被生姜所解，稱為生半夏畏生姜，為相畏； （受彼之制） 生姜能解生半夏之毒，稱為生姜殺生半夏之毒，為相殺。 （殺彼之毒）,五、中藥的合理應(yīng)用-配伍,“相惡” （奪我之能） 兩藥合用，一種藥物能使另一種藥物原有的功效降低，甚至喪失。 如人參惡萊菔子，萊菔子能消弱人參的補氣作用。,五、中藥的合理應(yīng)用-配伍,“相反” （兩不可合） 合用后，原有毒害效應(yīng)增強，或產(chǎn)生新的毒害效應(yīng)的兩味藥之間的配伍關(guān)系。 “十八反”、“十九畏”,相須、相使藥物之間產(chǎn)生協(xié)同作用，臨床選藥要充分利用。本經(jīng)：“當用相須相

27、使者良” 相畏、相殺關(guān)系能減輕毒性、副作用，在使用有毒藥物時，應(yīng)與配伍。本經(jīng)：“若有毒宜制，可用相畏、相殺?！?相惡關(guān)系，能降低療效，應(yīng)加以注意。 相反能產(chǎn)生毒性反應(yīng)或強烈副作用，屬配伍禁忌，原則上應(yīng)避免配伍。,五、中藥的合理應(yīng)用-配伍,五、中藥的合理應(yīng)用-配伍,方劑配伍組成的基本原則。素問至真要大論：“主病之為君，佐君之為臣，應(yīng)臣之為使。” 君藥：即在處方中對處方的主證或主病起主要治療作用的藥物。它體現(xiàn)了處方的主攻方向，其藥力居方中之首，是組方中不可缺少的藥物。 臣藥：是輔助君藥加強治療主病和主證的藥物。,五、中藥的合理應(yīng)用-配伍,佐藥：一是為佐助藥，用于治療次要兼證的藥物，二是為佐制藥，用

28、以消除或減緩君藥、臣藥的毒性或烈性的藥物，三是為反佐藥，即根據(jù)病情需要，使用與君藥相反而又能在治療中起相成作用的藥物。 使藥：一是引經(jīng)藥，引方中諸藥直達病所的藥物，二是調(diào)和藥，即調(diào)和諸藥的作用，使其合力祛邪，如牛膝、甘草就經(jīng)常作為使藥入方。,66,由于疾病可以表現(xiàn)為數(shù)病相兼，或表里同病、或虛實互見、或寒熱錯雜的復雜病情，因此中藥在臨床具體應(yīng)用中，常與其他藥物聯(lián)合使用。 有意識的聯(lián)合或無意識的聯(lián)合。 常用的配伍形式有：中成藥之間的配伍、中成藥與湯藥 的配伍、中藥與西藥的配伍以及中藥與食物的配伍。,五、中藥的合理應(yīng)用-配伍,五、中藥的合理應(yīng)用-配伍,中成藥的配伍使用 當疾病復雜，一個中成藥不能滿足

29、所有證候時，可以聯(lián)合應(yīng)用多種中成藥。 多種中成藥的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)遵循藥效互補原則及增效減毒原則。功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用。 藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)避免重復使用。 合并用藥時，注意中成藥的各藥味、各成分間的配伍禁忌。 一些病證可采用中成藥的內(nèi)服與外用藥聯(lián)合使用。 2010年6月中成藥臨床應(yīng)用指導原則,68,中成藥的配伍使用 注意應(yīng)是在辨證一致的前提下合并使用的，或二者之間不會產(chǎn)生其他不良影響； 應(yīng)符合中醫(yī)的治則、治法等要求。如扶正與祛邪的主次先后等； 中藥注射劑之間的聯(lián)合使用應(yīng)尤其慎重。,五、中藥的合理應(yīng)用-配伍,69,中成藥的配伍使用 功效協(xié)同，聯(lián)合增效。中氣下陷，久

30、瀉脫肛，又兼見腎陽不足，腰膝冷痛者，可用補中益氣丸配合金匱腎氣丸；氣血不足、內(nèi)有熱毒的痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)者，可用八珍湯配伍金剛藤糖漿。 復雜病情，綜合兼顧。在治療糖尿病的過程中，可選擇治療糖尿病的消渴丸、參芪降糖顆粒（膠囊、片）等與治療高脂血癥的血脂康膠囊等配伍，糖脂雙調(diào)可以減少糖尿病并發(fā)癥的產(chǎn)生。 內(nèi)服、外用配合應(yīng)用。例如火毒上攻，咽喉腫痛，可內(nèi)服一清顆粒，外用冰硼散吹喉，共奏清熱解毒，消腫利咽之效；,五、中藥的合理應(yīng)用-配伍,70,中成藥與湯劑的配伍使用 應(yīng)避免出現(xiàn)湯劑與中成藥相互矛盾的現(xiàn)象。 應(yīng)避免重復用藥，如用藥重復、劑量疊加。 應(yīng)避免出現(xiàn)十八反、十九畏等配伍禁忌現(xiàn)象。 湯劑與中成藥的服用

31、應(yīng)間隔2小時。,五、中藥的合理應(yīng)用-配伍,五、中藥的合理應(yīng)用-中成藥,中藥與西藥的配伍使用 應(yīng)盡可能了解兩種藥物之間的相互關(guān)系，如有明確禁忌的，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用。 給藥途徑相同時，服用時應(yīng)有一定間隔。 應(yīng)避免副作用相似的中西藥聯(lián)合使用，也應(yīng)避免有不良相互作用的中西藥聯(lián)合使用。 應(yīng)注意觀察兩者合用后的病情變化，如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時停止合并用藥，并對癥處理。,72,五、中藥的合理應(yīng)用-配伍,中藥與食物同服 注意中藥與食物的相宜相克 避免飲食禁忌情況 滋補類中藥與蘿卜相克 黃柏與蝦、蟹、螺相克,五、中藥的合理應(yīng)用-給藥方法,給藥劑量與療程 給藥劑型與途徑 給藥時間 給藥次數(shù) 給藥速度,對于有明確使用劑

32、量的，慎重超劑量使用。 有使用劑量范圍的中成藥，老年人使用劑量應(yīng)取偏小值。 2010年6月中成藥臨床應(yīng)用指導原則,給藥劑量與療程,五、中藥的合理應(yīng)用-給藥方法,中藥劑量一般是指中藥飲片單味在湯劑中成人的一日服用量。 中藥飲片的劑量相對于西藥的劑量而言具有其獨特的特點，它不是標定一個明確的劑量，而是一個劑量范圍。如目前教科書和藥典規(guī)定的都是一個劑量范圍，一般稱之為常規(guī)劑量。 中藥飲片有常規(guī)劑量、大劑量、小劑量。 柴胡用大劑量在15g以上能疏散退熱治少陽??；中劑量610g 疏肝解郁，行氣化滯；小劑量36g升陽舉陷治療中氣下陷 中藥劑量雙向調(diào)節(jié)作用：三七、枳實,給藥劑量與療程,五、中藥的合理應(yīng)用-給

33、藥方法,藥典上只對飲片的常規(guī)劑量進行規(guī)定，而未對大劑量、小劑量使用進行界定。 藥典劑量存在不嚴謹、不合理 與經(jīng)方原劑量和實際臨床用量相比，藥典規(guī)定劑量閾值偏小 從藥效物質(zhì)來講，與中成藥相比，劑量范圍偏小 與西藥劑量規(guī)定相比，劑量范圍偏小 用量規(guī)定不統(tǒng)一,給藥劑量與療程,五、中藥的合理應(yīng)用-給藥方法,中藥飲片以復方的形式應(yīng)用于臨床，發(fā)揮藥效是配伍后的藥效，患者實際服用的不是單味飲片，而是整個處方所有中藥飲片的總和。所以中藥處方劑量對于中醫(yī)臨床尤為重要。 中藥飲片劑量的定義及標準模糊，導致臨床上對中藥飲片單味的劑量應(yīng)用往往突破標準，導致臨床“大處方”（藥味多、劑量大）現(xiàn)象嚴重。,給藥劑量與療程,五

34、、中藥的合理應(yīng)用-給藥方法,藥典規(guī)定劑量要合理、規(guī)范 建立中藥處方劑量標準 杭州以行政命令的方式明確規(guī)定：“治療常見病、多發(fā)病的方劑，每帖用藥一般控制在18味以內(nèi)，價格控制在40元以內(nèi)” 加強臨床使用的監(jiān)管,給藥劑量與療程,五、中藥的合理應(yīng)用-給藥方法,五、中藥的合理應(yīng)用-給藥方法,療程是患者持續(xù)服用藥物的時間。它根據(jù)藥物的性質(zhì)和患者的病情來確定，與用藥安全、有效密切相關(guān) 素問記載：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九”。 “不效再服” “中病即止”,給藥劑量與療程,五、中藥的合理應(yīng)用-給藥療程,蓄積中毒致中藥肝損害，用藥時間過長占50.72 沒有循

35、證藥學的研究支持,給藥劑量與療程,五、中藥的合理應(yīng)用-給藥方法,湯劑自商代伊尹創(chuàng)制，為中藥最基本使用最廣泛的劑型，可根據(jù)辨證論治的需要隨證加減藥物，而且具有吸收快、制備簡單優(yōu)勢，“湯者蕩也”。 中成藥有丸劑、散劑、顆粒劑、膠囊劑、貼膏劑、涂膜劑、合劑、口服液、糖漿劑、注射劑、滴丸劑、涂抹劑、膠劑、片劑、栓劑、丹劑、煎膏劑 、凝膠劑、軟膏劑、氣霧劑等21種劑型。,給藥劑型與途徑,五、中藥的合理應(yīng)用-給藥方法,給藥途徑是藥物進入機體的方式方法。 不同給藥途徑的藥物吸收速度不同，一般靜脈吸入皮下直腸或舌下口服皮膚，但就某些藥物而言，舌下或直腸給藥時，吸收速度僅次于靜脈給藥和吸入給藥，常用的口服劑型吸收的一般順序是：溶液劑混懸劑膠囊劑片劑丸劑包衣片劑。,給藥劑型與途徑,五、中藥的合理應(yīng)用-給藥方法,“湯者,蕩也,去大病用之。散者,散也,去急病用之。丸者,緩也,舒緩而治之也?！?應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)強弱、病情輕重緩急及各種劑型的特點，以及方便使用的角度，選擇適宜的劑型。 能口服給藥的，不采用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不