肺源性心臟病.ppt

1、肺源性心臟病,Cor pulmonale,肺源性心臟病是指由于支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension），繼而引起右心室結(jié)構(gòu)或（和）功能改變的疾病。 根據(jù)起病緩急和病程長(zhǎng)短，可分為急性和慢性兩類。,肺動(dòng)脈高壓,正常肺循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：低壓，低阻和高容量。 肺血管阻力(PVR)=平均肺動(dòng)脈壓(PAPm)-肺毛細(xì)血管嵌頓壓(PCWP)/心排出量(CO) PAPm=PVR*CO+PCWP 顯性肺動(dòng)脈高壓 靜息狀態(tài)下PAPm 20mmHg 隱性肺動(dòng)脈高壓 靜息狀態(tài)下正常，運(yùn)動(dòng)時(shí) PAPm 30mmHg,慢性肺源性心臟病,慢性肺源

2、性心臟病是由于支氣管肺疾病、胸廓或肺血管疾病所致的肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈高壓、進(jìn)而使右心肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。 肺 心,病因,慢性支氣管、肺疾病 COPD 嚴(yán)重的胸廓畸形 嚴(yán)重的脊柱后凸、側(cè)凸等 肺血管疾病 原因不明的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 其他 脊髓灰質(zhì)炎,發(fā)病機(jī)制和病理,肺動(dòng)脈高壓的形成 心臟病變和心力衰竭 其他重要器官的損害,肺動(dòng)脈高壓的形成,1.功能性因素 2. 解剖學(xué)因素 3.血容量增多和血液粘稠度增加,肺動(dòng)脈高壓的形成,1、肺血管阻力增加的功能性因素 （1）缺氧、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣。 缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成最重要的因素,缺氧

3、性肺血管收縮的原因,體液因素 縮血管物質(zhì) 擴(kuò)血管物質(zhì) 前列腺素 白三烯 前列環(huán)素 直接因素。Ca2+ 酸中毒使血管對(duì)缺氧收縮敏感性增強(qiáng)。PaCO2升高通過酸中毒起作用,肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素 支氣管周圍炎累及鄰近肺小動(dòng)脈，引起血管炎，腔壁增厚，管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞，使肺血管阻力增加； 肺氣腫的加重，肺泡內(nèi)壓增高，壓迫肺泡毛細(xì)血管，也造成毛細(xì)血管管腔狹窄或閉塞； 肺泡壁的破裂造成毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損。 肺血管收縮與肺血管的重構(gòu)。,3、血容量增多和血液粘稠度增加 繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液粘稠度增加。血流阻力隨之增高。 缺氧可使醛固酮增加，使水、鈉潴留。 缺氧使腎小動(dòng)脈收縮，腎血流減少也加重

4、水鈉潴留，使血容量增多。,心臟病變和心力衰竭 肺循環(huán)阻力肺動(dòng)脈壓升高右心室肥厚。 右心室功能衰竭。 心肌缺氧、乳酸積累、高能磷酸鍵合成降低使心功能受損； 肺部感染、細(xì)菌毒素對(duì)心肌的毒性作用； 酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂所致的心律失常等，均可影響心肌，促進(jìn)心力衰竭。,其他重要器官的損害 對(duì)其他重要器官如腦、肝、腎、胃腸及內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等都能引起病理改變,導(dǎo)致多臟器的功能損害。,臨床表現(xiàn),原發(fā)疾病的表現(xiàn) ：因病而異 肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)： 1、P2亢進(jìn) 2、輔助檢查：如胸片肺動(dòng)段突出、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張等,右心室肥厚表現(xiàn)： 1、劍突下心臟搏動(dòng)或心音增強(qiáng) 2、活動(dòng)后心悸 3、輔助檢查：如胸片、心臟超聲、

5、心電圖等 右心室擴(kuò)大衰竭表現(xiàn)： 1、相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全：三尖瓣收縮期雜音 2、上腔靜脈回流受阻：頸靜脈充盈（？） 3、下腔靜脈回流受阻：肝腫大（？）、下肢水腫、腹水 呼吸衰竭表現(xiàn),1、肺、心功能代償期 主要是慢阻肺的表現(xiàn)。 心濁音界常因肺氣腫而不易叩出。心音遙遠(yuǎn)，但肺動(dòng)脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)，提示有肺動(dòng)脈高壓。三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)，多提示有右心肥厚、擴(kuò)大。 2、肺、心功能失代償期 呼吸衰竭 ：呼吸困難、紫紺、精神神經(jīng)癥狀、消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 。 心力衰竭 ：以右心衰竭為主。有頸靜脈擴(kuò)張、肝頸回流征陽(yáng)性、肝腫大、下肢浮腫。,并發(fā)癥,1.肺性腦病 2.酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 3.

6、心律失常 房性 4.休克 5.消化道出血 6.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1、X線檢查：肺動(dòng)脈高壓征：右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑15mm；其橫徑與氣管橫徑之比值1.07；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度3mm； 右心室增大征。肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的征象。,慢性肺源性心臟病x線正位片 a）右肺下動(dòng)脈增寬 b）肺動(dòng)脈段凸出 c) 心尖上凸,2、心電圖檢查： 主要條件 （1）額面平均電軸90 （2）重度順鐘向轉(zhuǎn)位（ V5 R/S 1 ） （3）Rv1+Sv51.05mV（4）肺型P波 (5)V1 R/S 1 (6) V1-3呈QS,Qr （排除心梗） (7)AVR R/S 1 R/Q

7、 1 次要條件（1）右束支傳導(dǎo)阻滯（2）低電壓 1主+2次,3、超聲心動(dòng)圖檢查： a.右心室流出道內(nèi)徑（30mm），右心室內(nèi)徑（20mm），右心室前壁的厚度5mm，左、右心室內(nèi)徑的比值（2），右肺動(dòng)脈內(nèi)徑18mm,肺動(dòng)脈干20mm及右心房增（內(nèi)徑25mm）等指標(biāo)，以診斷肺心病。 b. 估測(cè)肺動(dòng)脈壓力,4、血?dú)夥治?：肺心病肺功能失代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥， 5、 右心漂浮導(dǎo)管術(shù) 壓力計(jì)直 接測(cè)量肺動(dòng)脈壓力,診斷,COPD、其他肺胸疾病或肺血管病變 肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸反流征陽(yáng)性 、下肢浮腫等 心電圖、X線表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖,鑒別診斷

8、,冠心病 風(fēng)濕性心瓣膜病 原發(fā)性心肌病,治 療,急性加重期 的治療：治肺為主，治心為輔的原則。 1、針對(duì)呼衰的治療： 控制感染， 通暢呼吸道， 氧療 選擇性擴(kuò)張肺血管 肺血管阻力 增加通氣量，必要時(shí)輔助通氣 糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。,2、針對(duì)心衰的治療： 利尿劑：短期、間歇、交替、小劑量使用，選作用中、輕度藥物. 強(qiáng)心劑：慎用。劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的12或23量，同時(shí)選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑。指征：急性左心衰、右心衰表現(xiàn)突出、利尿劑效果不顯著的右心衰。 血管擴(kuò)張劑：對(duì)部分頑固性心力衰竭可以試用 鈣離子通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、前列環(huán)素、 一氧化氮 、茶堿、a1受體拮抗劑等,3、控制心律失常 識(shí)別和治療引起心律