急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展.ppt

1、急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展,王曉非 解放軍第306醫(yī)院,ACS臨床分型 ACS NSTEACS （UCAD） STEACS CK-MB正 CK-MB正 常上限2倍 常上限2倍 STEMI cTnT（cTn I ） cTnT（cTn I ） 0.1ug/L 0.1ug/L NSTEMI UA,ACS病理基礎(chǔ)與臨床 早期AS病變 進(jìn)展的斑塊 纖維性病變 斑塊破裂 血栓形成 血管未閉塞 血管閉塞 無(wú)癥狀 UA AMI 心源性 猝死 致AS因素 致血栓因素,急性冠脈綜合征早期的死亡風(fēng)險(xiǎn)最高,危險(xiǎn)分層STEACS 增加死亡危險(xiǎn)的因素： 高齡（70歲） 女性 糖尿病 前壁梗死 既往心肌梗死 PCI CABG

2、史 左心衰竭 低血壓 心房纖顫 EF40% 合并機(jī)械并發(fā)癥 合并右心梗死,危險(xiǎn)分層NSTEACS 危險(xiǎn)度 心絞痛 缺血持續(xù) 左心功能 發(fā)作時(shí) cTnT 分類 類型 時(shí)間 不良 ST cTnI 低危組 初發(fā)勞力型 勞力型 無(wú) 1mm 0.1ug/L 惡化勞力型 20min 無(wú)靜止發(fā)作 含硝酸甘 油有效,危險(xiǎn)分層NSTEACS 危險(xiǎn)度 心絞痛 缺血持續(xù) 左心功能 發(fā)作時(shí) cTnT 分類 類型 時(shí)間 不良 ST cTnI 中危組 亞急性靜息 靜息心絞痛 無(wú) 1mm 01ug/L 心絞痛 20min 梗死后心絞痛 含硝酸甘 油有效 近2月有靜息心絞痛,就診前48小時(shí)無(wú)發(fā)作,危險(xiǎn)分層NSTEACS 危險(xiǎn)

3、度 心絞痛 缺血持續(xù) 左心功能 發(fā)作時(shí) cTnT 分類 類型 時(shí)間 不良 ST cTnI 高危組 急性靜息 * 靜息心絞痛 有 1mm 01ug/L 心絞痛 20min 梗死后心絞痛 NSTEMI 硝酸甘 油效果差或無(wú)效 *近2月有心絞痛發(fā)作,48小時(shí)內(nèi)發(fā)生1次靜息心絞痛,ACS治療,STEACS的治療再灌注 目標(biāo)： 盡早、 充分、持續(xù)開(kāi)通梗塞冠脈，挽 救瀕死心肌 ，保存心功能，降低死亡 率。 方法： 靜脈溶栓 直接PCI 急診CABG 輔助藥物治療,常用溶栓藥物 藥物 劑量 用法 90min開(kāi)通率 UK 150-200萬(wàn)U 30min VD 55-64% SK 150-200萬(wàn)U 60min

4、 VD 31-55% rtPA 首劑15mg iV 50mg 30min VD 82-87% 35mg 60min VD,新型溶栓藥物 rPA：重組纖溶酶原激活劑 TNK-tPA：TNK組織型纖溶酶原激活劑 rSaK：重組葡激酶 特點(diǎn)：高纖維蛋白選擇性，半衰期長(zhǎng)，出血 副作用少，可靜脈沖擊量給予。,溶栓治療的絕對(duì)禁忌癥 任何時(shí)間的出血性卒中或不明原因卒中史 6月內(nèi)缺血性卒中史 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或腫瘤 3周內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷 1月內(nèi)胃腸出血 已知的出血性疾病 主動(dòng)脈夾層,溶栓治療的相對(duì)禁忌癥 6個(gè)月內(nèi)有一過(guò)性腦缺血 口服抗凝劑 妊娠或產(chǎn)后1周內(nèi) 外傷性復(fù)蘇 收縮壓180mmHg 嚴(yán)重肝病 感染性心內(nèi)膜炎

5、 活動(dòng)性潰瘍,AMI急性期用藥建議 藥物 I類 a類 b類 類 證據(jù)分級(jí) 阿斯匹林150-325mg A 所有無(wú)禁忌癥 者靜脈阻滯劑 A 所有無(wú)禁忌癥 者第一天口服 A ACEI 高危者用ACEI A 硝酸酯 A 鈣拮抗劑 B 鎂 A 利多卡因 B,胸痛12小時(shí)的處理原則 一般不溶栓 積極抗栓，抗心肌缺血治療 出現(xiàn)下列情況盡早評(píng)估血管： 持續(xù)性胸痛或伴有復(fù)發(fā)性缺血發(fā)作 左心功能不全（EF40%） 二尖瓣返流 嚴(yán)重低血壓 抬高的ST段不恢復(fù)并新出現(xiàn)LBBB,溶栓治療的局限性 療效隨開(kāi)始用藥時(shí)間延長(zhǎng)而降低 適應(yīng)癥范圍窄，僅1/3的病人適合溶栓 IRA開(kāi)通率低，僅50%達(dá)TIMI3級(jí)血流 再閉塞和復(fù)

6、發(fā)缺血事件高 死亡率較高,PCI治療AMI 優(yōu)點(diǎn)： IRA開(kāi)通率95%，其中達(dá)TIMI3級(jí)者90% 死亡率低（30天死亡率3%） 腦卒中率低 再閉塞率低 適應(yīng)癥寬 局限： 隊(duì)伍、經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備要求高,NSTEACS的治療 目的：即刻緩解缺血，預(yù)防不良后果； 措施：抗缺血治療 抗血小板和抗血栓治療 調(diào)脂治療 PCI、CABG,抗缺血治療的I類建議 持續(xù)性胸痛 / 臨床上高危特征 有 無(wú) 臥床休息 ECG監(jiān)測(cè) 吸氧 SaO2 90% 靜脈硝酸甘油 -受體阻滯劑（口服或靜脈） 口服-受體阻滯劑 靜脈注射嗎啡（出現(xiàn)疼痛、焦慮 和肺充血） IABP（持續(xù)心肌缺血或血流 動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)） ACEI（高血壓、左心

7、功能降低） ACEI,抗血小板治療阿司匹林 機(jī)制：抑制TXA2受體激活血小板途徑 效果：顯著降低死亡和心肌梗死50-72% 用法： 初始服用 300mg/天 長(zhǎng)期服用 75-150mg/天,抗血小板治療 機(jī)制：拮抗血小板ADP受體，抑制其聚集 藥物：1、噻氯匹定，起效慢，粒細(xì)胞下降， 用于ACS研究少； 2、氯吡格雷，口服2小時(shí)起效，不受食 物和制酸劑影響，負(fù)荷量300mg，可抑 制血小板聚集率70%；,氯吡格雷 相關(guān)研究：CAPRIE CURE PCI-CURE CREDO 結(jié)果： 1、75mg/d VS ASA325mg/d：減少終點(diǎn) 事件、心梗和心血管死亡相對(duì)危險(xiǎn)分別 26%、19.2%

8、、 7.6%； 2、服300mg后75mg /d+ASA75-325 mg/d：主要終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)降低20%， 用藥12月內(nèi)獲益持續(xù)增加。,氯吡格雷 結(jié)果: 3. 在ASA治療基礎(chǔ)上,用藥12月,心血管死亡和 MI聯(lián)合終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)降低31%(PCI-CURE); 4. ASA325mg基礎(chǔ)上,PCI前300mg,28天死亡 MI和靶血管重建術(shù)相對(duì)危險(xiǎn)降低18.5%,術(shù)前 6-24h給藥,則降低38.6%,服藥12月 VS 1月,聯(lián) 合終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)降低27%.,氯吡格雷結(jié)論 無(wú)論是否行PCI，對(duì)ACS患者應(yīng)在 ASA治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，并 持續(xù)用12個(gè)月。,GPb/a受體拮抗劑 機(jī)理：阻斷血小

9、板聚集的最終通路 阿昔單抗（Abciximab）：?jiǎn)慰寺】贵w， 血漿半衰期1.0min，生物半衰期數(shù)天， 應(yīng)用：靜脈輸注12-24小時(shí)； 整合素（Eptifibantide）：肽化合物，半 衰期1.5小時(shí)，輸注20-72小時(shí)； 替羅非班（Tirofiban）：非肽類化合物， 半衰期1.5小時(shí)，輸注36-96小時(shí)。,GPb/a受體拮抗劑 目前主張用于PCI：術(shù)前開(kāi)始使用，術(shù)后 用12-96小時(shí)，阿昔單抗增加出血，減少 血小板； 未行PCI的ACS，益處不確切，不推薦使 用。,抗凝治療肝素 機(jī)制：肝素抗凝血酶凝血酶復(fù)合 物，具有抗a和a活性作用 臨床試驗(yàn)結(jié)果：降低死亡和MI發(fā)生率 降低相對(duì)危險(xiǎn)度2

10、3% 用法：5000U iv，700-1000U/h ，VD APTT：正常的1.5-2.5倍,抗凝治療低分子肝素 機(jī)制：抑制a強(qiáng)于a,(a / a2:14:1) 特點(diǎn)：半衰期長(zhǎng),皮下注射生物利用度好, 與血漿蛋白結(jié)合率低,根據(jù)體重調(diào) 整劑量無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo),血小板 減少和出血并發(fā)癥也少。,低分子肝素臨床試驗(yàn)結(jié)果 重要的試驗(yàn)：FRAXIS， FRIC， ESSENCE， TIMI b 結(jié)論：1、對(duì)NSTEACS，在預(yù)防死亡、MI、再 發(fā)心 絞痛方面療效等于或優(yōu)于普通肝素； 2、應(yīng)用方便，不需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，可皮下注 射； 3、用藥5-7天，延長(zhǎng)給藥無(wú)額外受益，且出血 率增加； 4、何種低分子肝素

11、為優(yōu)，尚無(wú)定論。,調(diào)脂治療 他汀類藥物的調(diào)脂作用 改善內(nèi)皮細(xì)胞功能 抑制平滑肌細(xì)胞及巨噬細(xì)胞增 殖 減少斑塊處的炎癥反應(yīng) 結(jié)果：穩(wěn)定斑塊,臨床試驗(yàn)結(jié)果 LIPID：UA亞組，普伐他汀降低總死亡率26%； PTT：普伐他汀早期應(yīng)用降低致死性心梗、再發(fā)心絞痛、住院死亡率分別為14%、32%、14%； L-CAD：發(fā)病6天開(kāi)始用藥，6-12月造影，管 腔直徑增加； PAIS、LAMIL、MIRACL等試驗(yàn)： ACS早期甚至診斷數(shù)小時(shí)后用他汀類藥物，顯著降低隨訪期心血管事件。,常用藥物及推薦劑量 ACS患者越早應(yīng)用他汀類藥物越好 洛伐他汀 10-80mg/d 普伐他汀 10-80mg/d 辛伐他汀 10-80mg/d 氟伐他汀 10-80mg/d 阿托伐他汀 10-80mg/d,NSTEACS 冠脈造影表現(xiàn) 無(wú)嚴(yán)重狹窄 10-20% 單支狹窄 30-35% 多支病變 40-50% 左主干狹窄 4-10% 其他：微血管功能障礙,冠脈造影的指征 充分藥物治療仍有缺血癥狀發(fā)作 臨床表現(xiàn)危重（心衰、心律失常） 無(wú)創(chuàng)檢查高危（EF0.35,大面積前壁或多發(fā)核 素充盈缺損) 曾有PCI或CABG史 擬診變異型心絞痛 目前多主張?jiān)趶?qiáng)化抗凝、抗血小板治療12-48 小時(shí)進(jìn)行,CAG LM