顱內(nèi)高壓(梁偉民).ppt

1、顱內(nèi)高壓及其圍術(shù)期的處理,復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院華山醫(yī)院 梁偉民 教授,顱 內(nèi) 壓,正常值：10 mmHg 顱腔內(nèi)容物 1、腦實質(zhì) 2、腦血液 3、腦脊液和細胞外液,顱內(nèi)壓的監(jiān)測方法,腦室測壓 顱內(nèi)壓監(jiān)測的金標準 優(yōu)點：可引流CSF進行減壓、采樣 缺點：腦室定位、腦組織損傷、顱內(nèi)感 染（第5天）,腦室測壓的監(jiān)測方法,顱內(nèi)壓的監(jiān)測方法,硬腦膜下測壓 1、螺栓法：適合非顱腦手術(shù)病人 2、導(dǎo)管法：顱腦手術(shù)病人 優(yōu)點：無需定位 缺點：不能引流CSF、堵塞、感染,硬腦膜下測壓的監(jiān)測方法,顱內(nèi)壓的監(jiān)測方法,纖維光導(dǎo)監(jiān)測系統(tǒng),纖維光導(dǎo)監(jiān)測系統(tǒng),最新技術(shù)：準確、可靠 多位點：硬膜下、腦實質(zhì)內(nèi)、腦室內(nèi) 并發(fā)癥少,顱內(nèi)壓

2、的監(jiān)測方法,腰部腦脊液測壓 腰穿：L3 S1 置管連接測壓裝置 誘發(fā)腦疝 誤差,顱內(nèi)壓監(jiān)測的波形,正常的顱內(nèi)壓波形,異常的顱內(nèi)壓波形,A波,異常的顱內(nèi)壓波形,B波,異常的顱內(nèi)壓波形,C波,腦 血 流 (CBF),占心輸出量的 15% 影響因素 1. CO2 2. BP,CO2 對 CBF 的 影 響,CO2升高，血管擴張，CBF增加 CO2降低，血管收縮，CBF減少 CO2的作用是暫時的，68小時恢復(fù)正常,BP 對 CBF 的 影 響,自身調(diào)節(jié) MAP：50150 mmHg 影響因素： 創(chuàng)傷、低氧、某些麻醉藥,BP 對 CBF 的 影 響,腦 脊 液 CSF,容量：100 150 ml 生成、

3、吸收：0.3 0.4 ml，3 4 次/天,顱 內(nèi) 高 壓,顱內(nèi)壓升高的原因 1. CSF容量增加：CSF的循環(huán)或吸收受阻 2. 血容量增加：血管擴張或血腫 3. 腦組織容量增加：腫瘤或水腫,顱 內(nèi) 高 壓,顱 內(nèi) 高 壓,顱內(nèi)高壓對機體的損害： 1. ICP MAP時, 腦血流降低, 腦缺血 2. 腦疝,麻醉藥對顱內(nèi)壓的影響,CBF CMRO2 Direct Cerebral Vasodilation Enflurane YES Isoflurane YES Sevoflurane YES N2O Thiopental NO Etomidate NO Propofol NO Midazola

4、m NO Fentanyl/ 0 / 0 NO,顱 內(nèi) 壓 的 監(jiān) 測,適應(yīng)癥： 腦外傷、大的顱內(nèi)腫瘤、破裂的顱內(nèi)動脈瘤、腦血管閉塞性疾病、腦水腫 術(shù)中監(jiān)測的意義： 指導(dǎo)誘導(dǎo)和維持時的麻醉用藥、避免放置體位時的靜脈腫脹、觀察和治療關(guān)顱和傷口包扎時顱內(nèi)高壓、復(fù)合傷病人非神經(jīng)外科手術(shù),顱 內(nèi) 高 壓 的 控 制,利尿劑：滲透性、襻 皮質(zhì)激素 過度通氣 控制血壓 限制液體 調(diào)整體位 麻醉藥 低溫,利 尿 劑,甘露醇 劑量：0.25 1 g/kg 時間：10 15 min 作用：2 h 增大劑量僅延長作用時間,利 尿 劑,呋塞咪 劑量：單用 0. 5 1 mg/kg 與甘露醇合用 0. 15 0.3

5、mg/kg 合用比單用甘露醇效果更明顯,皮 質(zhì) 激 素,降低腫瘤周圍的腦水腫 數(shù)小時后起作用,過 度 通 氣,PaCO2：25 30 mmHg PaCO2每改變 1 mmHg， CBF改變 12 ml / 100 g / min 4 6 h 血管反映的完整性 缺血、創(chuàng)傷、腫瘤、感染 PaCO2：不低于 25 mmHg,控 制 血 壓,維持 CPP 血壓過低：腦缺血 補充容量、升壓藥 血壓過高：腦水腫、顱內(nèi)出血、腦疝 Labetalol, Hydralazine,限 制 液 體,傳統(tǒng)的顱內(nèi)減壓方法 作用有限 不利因素： 低血容量、低血壓、腎灌注不足、電 解質(zhì)和酸堿失平衡、低氧、CBF降低,限 制

6、 液 體,誘導(dǎo)前需補充血容量 無糖液體 生理需要量和尿量的補充 失血量的補充： 1:3 體積的晶體液（Hct 2530%）,調(diào) 整 體 位,背上 1530o，有利于靜脈回流,麻 醉 藥 物,增加腦血管阻力，降低 ICP Thiopental, Propofol, Etomidate,低 溫,降低了腦代謝、CBF、腦血容量、CSF的生成 較少應(yīng)用,麻 醉 誘 導(dǎo),Thiopental 35mg/kg, Fentanyl 25 mcg/kg, Vecuronium 0.1 mg/kg Lidocaine 1.5 mg/kg Esmolol 0.5mg/kg,麻 醉 維 持,吸入：N2O、異氟烷 靜脈：鎮(zhèn)痛、肌松 PaCO2：2530 mmHg,麻 醉 蘇 醒,力求平穩(wěn) 肌松拮抗時機：敷料固定后 Lidoc