八年制《局部解剖學(xué)》第2版練習(xí)課件：第3章胸部5-病例分析

1、人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用 “十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué),病例分析 1.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 8歲的男孩，醫(yī)生在體檢聽(tīng)診時(shí)發(fā)覺(jué)其左胸第二肋間近胸骨角處有機(jī)械樣雜音，收縮期末最響并伴有震顫。其他檢查正常，患者自述既往體育活動(dòng)時(shí)容易疲勞，運(yùn)動(dòng)耐力較其他男孩低。胸部CT檢查。 影像學(xué)報(bào)告：胸部增強(qiáng)CT掃描、MPR重建后顯示，肺動(dòng)脈主干與主動(dòng)脈弓部間可見(jiàn)一細(xì)管狀結(jié)構(gòu)相互溝通。診斷為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（從左至右的血液分流）。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用 “十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué),問(wèn)題： (1) 簡(jiǎn)述動(dòng)脈導(dǎo)管的位置、胚胎學(xué)起源，出生前的功能及出生后閉鎖。 (2) 特征

2、性“機(jī)械樣”雜音是如何形成的？ (3) 臨床上哪些情況會(huì)導(dǎo)致經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管血液的從右至左的分流？ (4) 手術(shù)中尋找動(dòng)脈導(dǎo)管的方法？,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用 “十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué),分析： 動(dòng)脈導(dǎo)管在胎兒期為一連接左肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓之間的血管。出生后動(dòng)脈導(dǎo)管閉鎖形成一條纖維結(jié)締組織索-動(dòng)脈韌帶，又稱為動(dòng)脈導(dǎo)管索，長(zhǎng)0.32.5cm，連于主動(dòng)脈弓下緣與肺動(dòng)脈干分叉處的稍左側(cè)。 動(dòng)脈導(dǎo)管在生后2個(gè)月內(nèi)閉合，若逾期未閉合，即為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，先天性心臟病之一。出生前，動(dòng)脈導(dǎo)管的管徑可能和肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈一樣粗。動(dòng)脈導(dǎo)管在胎兒出生前的功能是讓大部分肺動(dòng)脈血繞過(guò)未擴(kuò)張的肺，直接

3、進(jìn)入主動(dòng)脈。胎兒期，未擴(kuò)張肺內(nèi)的血管阻力較高，胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和臍動(dòng)脈的阻力相對(duì)較低，肺動(dòng)脈的血液較易經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管流入主動(dòng)脈弓及胸主動(dòng)脈。這種分流方式可使血液直接經(jīng)過(guò)臍動(dòng)脈進(jìn)入胎盤進(jìn)行血液成分交換。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用 “十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué),出生后由于主動(dòng)脈壓高于肺動(dòng)脈壓，無(wú)論在心的收縮期或舒張期中，血液均由左至右的分流，即由主動(dòng)脈經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈。血液從處于高壓的主動(dòng)脈經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入低壓的肺動(dòng)脈所形成的湍流而產(chǎn)生典型的、持續(xù)響亮的“機(jī)械樣”雜音。由于無(wú)論在收縮期還是舒張期壓力都存在，因此雜音呈持續(xù)性。 未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管較粗，分流至肺動(dòng)脈的血量大增可引

4、發(fā)肺血管疾病（如動(dòng)脈硬化癥），肺動(dòng)脈的高阻力導(dǎo)致右心室及肺動(dòng)脈壓力升高，從而引起肺動(dòng)脈的血液經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管到主動(dòng)脈的返流（從右至左的分流）。結(jié)果使低氧量的血液經(jīng)肺動(dòng)脈進(jìn)入主動(dòng)脈弓及胸主動(dòng)脈?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)紺，并有右心室的增大。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用 “十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué),出生后動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是一種較為常見(jiàn)的先天性畸形，多見(jiàn)于女性，男女比例約為1：3。與懷孕早期母親感染風(fēng)疹病毒有關(guān)。大部分情況下動(dòng)脈導(dǎo)管未閉畸形單獨(dú)存在，也可同時(shí)并存其他畸形。 主動(dòng)脈弓左前方有一個(gè)三角形區(qū)，稱動(dòng)脈導(dǎo)管三角，其前界為左膈神經(jīng)，后界為左迷走神經(jīng)，下界為左肺動(dòng)脈。三角內(nèi)有動(dòng)脈韌帶、左喉返神經(jīng)

5、和心淺叢。該三角是臨床手術(shù)尋找動(dòng)脈導(dǎo)管的標(biāo)志。左喉返神經(jīng)緊貼動(dòng)脈韌帶(或動(dòng)脈導(dǎo)管)左側(cè)、向后繞主動(dòng)脈弓凹緣的下方后上升，手術(shù)中也常以左喉返神經(jīng)作為尋找動(dòng)脈導(dǎo)管的標(biāo)志。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用 “十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué),2.食管癌侵及氣管和鎖骨 58歲，男性。因嚴(yán)重氣短（呼吸困難）和吞咽困難而急診入院?；颊咧髟V7個(gè)月來(lái)有進(jìn)行性吞咽困難和疼痛，只能靠流質(zhì)食物進(jìn)食，體重減輕11公斤。出現(xiàn)氣短已半個(gè)月，且不時(shí)出現(xiàn)劇烈的陣發(fā)性咳嗽，伴血色痰，偶爾噴出的血液約150ml?；颊呓?周來(lái)聲音變嘶啞并發(fā)現(xiàn)左肩有一腫塊，活動(dòng)時(shí)疼痛。 體格檢查：患者十分消瘦，表情痛苦。臉呈暗紫色，呼

6、吸困難。喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)呼吸和發(fā)音時(shí)右側(cè)聲襞均處于半外展?fàn)顟B(tài)。脈搏快，體溫38.3。胸部X線檢查顯示縱隔增寬，左肩腫塊所在的左鎖骨外側(cè)半骨質(zhì)被破壞。食管鋇餐顯示食管在氣管杈平面有阻塞征象。診斷為食管癌侵及氣管和鎖骨。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用 “十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué),問(wèn)題： (1) 食管癌為何引起氣短和咳嗽？ (2) 為何聲音會(huì)變嘶啞？ (3) 食管癌可能會(huì)累及縱隔的哪些臟器？ (4) 食管癌的擴(kuò)散途徑？,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用 “十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué),分析： 食管癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其病因目前不甚明了。早期食管癌病灶小，局限于

7、食管黏膜內(nèi)，故早期患者并無(wú)吞咽困難，但可有咽下食物哽噎感或異樣感。隨著癌腫增大，侵及食管四周，突入食管腔內(nèi)，患者會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，初期對(duì)吞咽固體食物困難，而后對(duì)半流質(zhì)、流質(zhì)也困難，因此患者出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、脫水而逐漸消瘦。由于食管黏膜受損，出現(xiàn)水腫、糜爛，繼發(fā)感染，所以吞咽時(shí)出現(xiàn)胸骨后灼痛、鈍痛。癌腫可穿透食管壁，侵入縱隔或心包等食管外組織，引起持續(xù)性胸痛等一系列癥狀。如侵犯喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞，侵入胸主動(dòng)脈，引起大量嘔血，并可能導(dǎo)致立即致命的出血。如侵入氣管，形成食管氣管瘺，食物返流入呼吸道，可引發(fā)陣發(fā)性咳嗽，進(jìn)食時(shí)嗆咳及肺部感染等。為什么胸段食管癌時(shí)左側(cè)喉返神經(jīng)麻痹較右側(cè)常見(jiàn)？這是由

8、于兩側(cè)喉返神經(jīng)的行徑不同，右側(cè)喉返神經(jīng)僅與食管的頸部有聯(lián)系。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用 “十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué),了解食管胸段的解剖關(guān)系有助于認(rèn)識(shí)為何縱隔其他結(jié)構(gòu)和器官易被癌腫侵襲。食管胸段除了與氣管和左主支氣管毗鄰?fù)?，還與胸膜腔、肺、主動(dòng)脈等毗鄰，也可能受侵害。由于左主支氣管與食管的關(guān)系較右主支氣管更密切；故左主支氣管受累更為常見(jiàn)。另一方面，右側(cè)縱隔胸膜插入食管與主動(dòng)脈之間而形成食管后隱窩，因此，食管癌可向胸膜擴(kuò)散。右側(cè)縱隔胸膜受侵害較左側(cè)更常見(jiàn)。 食管癌主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。食管的毛細(xì)淋巴管互相吻合成黏膜下淋巴管叢，由叢形成集合淋巴管注入鄰近的淋巴結(jié)。食管頸部注入氣

9、管旁淋巴結(jié)，食管胸部上段注入氣管支氣管淋巴結(jié)和氣管旁淋巴結(jié)，而下段注入縱隔后淋巴結(jié)和胃左淋巴結(jié)。因此，食管癌可經(jīng)上述淋巴通道轉(zhuǎn)移至這些局部淋巴結(jié)，繼而廣泛轉(zhuǎn)移至全身，上至頸部淋巴結(jié)，下至腹主動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)。另外癌腫亦可經(jīng)局部淋巴結(jié)直接入胸導(dǎo)管，經(jīng)血液轉(zhuǎn)移。本例食管癌侵及氣管并轉(zhuǎn)移至鎖骨。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用 “十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué),早期作食管吞鋇X線檢查可及時(shí)診斷食管癌，對(duì)臨床懷疑而未能確診者，食管鏡檢查并取組織作病理檢查，可明確診斷。如頸部淋巴結(jié)腫大，可取淋巴結(jié)病理檢查，以確定是否轉(zhuǎn)移。 食管癌應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。治療原則仍是以手術(shù)治療

10、、放療、化療法及綜合治療。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用 “十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué),3. 左肺下葉支氣管癌合并支氣管阻塞和肺萎陷 67歲，男性。氣短，呼吸有哮鳴音，持續(xù)性咳嗽，咯血痰和左胸不適，這些癥狀約始于4個(gè)月前并逐漸惡化。夜間因咳嗽劇烈難以入睡，患病后食欲下降，體重減輕5公斤。 檢查：患者明顯消瘦、虛弱，左肺后下部叩診呈濁音，聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)該處呼吸音消失。胸部X線檢查顯示：患者左肺下葉萎陷。經(jīng)支氣管造影顯示左肺下葉支氣管腔阻塞。支氣管鏡檢查見(jiàn)左肺下葉支氣管內(nèi)有一腫塊阻塞管腔，取活組織標(biāo)本行病理檢查，診斷為鱗狀上皮癌。局麻下摘除雙側(cè)頸深下淋巴結(jié)的鎖骨上淋巴結(jié)(斜角肌淋巴

11、結(jié))活檢顯示，癌細(xì)胞巳轉(zhuǎn)移至斜角肌淋巴結(jié)。診斷為左肺下葉支氣管癌合并支氣管阻塞和肺萎陷。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用 “十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué),問(wèn)題： (1) 支氣管癌細(xì)胞擴(kuò)散的解剖學(xué)途徑？ (2) 腫瘤可能會(huì)累及哪些縱隔臟器？ (3) 癌細(xì)胞如何轉(zhuǎn)移至斜角肌淋巴結(jié)？ (4) 肺癌手術(shù)切口及進(jìn)入胸腔的層次？,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用 “十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué),分析 ： 肺癌多數(shù)源于支氣管黏膜上皮，也稱為支氣管癌。資料表明，長(zhǎng)期大量吸煙是肺癌的重要致病因素。癌腫發(fā)生后，可向支氣管腔內(nèi)或鄰近的肺組織生長(zhǎng)，并可通過(guò)淋巴、血液或支氣管轉(zhuǎn)移。起源

12、于主支氣管或肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱為中央型肺癌；起源于肺段支氣管以下的肺癌，位于肺的周圍部，稱為周圍型肺癌。 肺癌早期，特別是周圍型肺癌往往沒(méi)有任何癥狀。待癌腫在較大的支氣管長(zhǎng)大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，若影響支氣管引流繼發(fā)肺部感染時(shí)，可咳膿痰，常為痰中帶血。有的肺癌患者，由于癌腫阻塞較大的支氣管，臨床上可出現(xiàn)胸悶、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用 “十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué),肺癌的早期診斷、早期治療是獲得較好療效的關(guān)鍵。X線檢查，中央型肺癌早期可無(wú)異常征象，當(dāng)癌腫阻塞支氣管后，影響引流，有關(guān)肺段或肺葉出現(xiàn)肺炎征象。若支氣管管腔完全阻塞后，

13、引起肺葉萎陷，或一側(cè)全肺不張，周圍型肺癌X線可在肺部發(fā)現(xiàn)周圍孤立性、圓形或橢圓形陰影。由于脫落的肺癌細(xì)胞可隨痰液咳出，痰細(xì)胞學(xué)檢查，可找到癌細(xì)胞。支氣管鏡檢查可在支氣管腔內(nèi)直接看到腫瘤，并可取小塊組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用 “十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué),肺癌可由支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)，也可直接擴(kuò)散侵入鄰近的肺組織，以及侵犯胸腔內(nèi)其他組織和器官。例如，壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，可引起聲音嘶啞；壓迫或侵犯膈神經(jīng)，可引起同側(cè)膈肌麻痹；侵犯胸膜可引起血性胸水，大量積液，易影響肺擴(kuò)張而引起氣促，有時(shí)侵犯胸膜和胸壁可引起劇烈胸痛；侵入縱膈，可壓迫食管，引起吞咽困難

14、，壓迫上腔靜脈，可引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用 “十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué),肺癌常見(jiàn)的擴(kuò)散途徑是經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞首先侵入肺淋巴管，然后進(jìn)入肺淋巴結(jié)、支氣管肺淋巴結(jié)、氣管支氣管下、上淋巴結(jié)，以及氣管旁淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)，最后侵及鎖骨上淋巴結(jié)。由于胸部氣管旁淋巴結(jié)與頸部氣管旁淋巴結(jié)之間有淋巴管相通，而后者則注入頸深下淋巴結(jié)，所以癌腫可轉(zhuǎn)移至頸深下淋巴結(jié)的鎖骨上淋巴結(jié)（斜角肌淋巴結(jié)）。臨床上可見(jiàn)到肺癌轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，即所謂交叉轉(zhuǎn)移，這可能因雙側(cè)氣管旁淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)之間有淋巴管相通連所致。肺癌晚期可經(jīng)血液轉(zhuǎn)移。

15、癌細(xì)胞可直接進(jìn)入肺靜脈，隨體循環(huán)經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至全身各器官和組織，如肝、骨骼、腦、腎等。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用 “十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué),肺癌的治療主要采用手術(shù)治療、放射治療和藥物治療。手術(shù)治療適應(yīng)于早期患者，主要目的要徹底切除原發(fā)癌腫和清掃局部及縱隔淋巴結(jié)。本例患者癌腫已轉(zhuǎn)移至雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，不宜作手術(shù)治療。若為早期患者，根據(jù)肺癌的位置，可經(jīng)肋間行后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)胸部切口進(jìn)胸，行肺葉切除。手術(shù)時(shí)患者取側(cè)臥位，切口自脊柱旁向前下，沿肋切至肋軟骨處。依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，自肩胛下角之后，肌組織薄弱的“聽(tīng)三”角處切開胸壁肌層，向前切開背闊肌和前鋸肌，向后上切斷斜方

16、肌和菱形肌，暴露肋骨；切開肋骨外面骨膜，分離肋骨內(nèi)面骨膜，將肋骨切除，切開肋骨內(nèi)面骨膜，顯露壁胸膜，切開壁胸膜，即進(jìn)入胸腔。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用 “十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué),4. 右肺中、下葉支氣管異物阻塞 2歲的女孩，突然窒息。其母發(fā)現(xiàn)后馬上為其拍背后略有緩解，但不久又開始咳嗽并有呼吸困難。送醫(yī)院急診，醫(yī)生詢問(wèn)小兒咳嗽、呼吸困難前是否吃過(guò)什么東西，其母認(rèn)為可能誤食了花生。 體格檢查：小兒有咳嗽、呼吸困難等呼吸道刺激癥狀，右胸運(yùn)動(dòng)受限。右肺呼吸音減弱。右側(cè)胸中、下部叩診音為濁音。 影像學(xué)報(bào)告：胸部CT平掃顯示，右肺中、下葉支氣管開口處有異物堵塞；右側(cè)支氣管未見(jiàn)

17、明確顯示，左側(cè)支氣管顯示良好。 支氣管鏡檢查：麻醉后行支氣管鏡檢查支氣管，在CT提示的右肺中、下葉支氣管處發(fā)現(xiàn)異物。經(jīng)支氣管鏡將異物鉗出，為一?；ㄉＴ\斷為右肺中、下葉支氣管異物阻塞。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用 “十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué),問(wèn)題： (1) 異物為何易進(jìn)入右主支氣管，阻塞右肺中、下葉的解剖學(xué)基礎(chǔ)？ (2) 右肺葉膨脹不全的影像學(xué)表現(xiàn)如何？ (3) 肺膨脹不全時(shí)對(duì)心臟、縱隔結(jié)構(gòu)的位置及膈肌運(yùn)動(dòng)有何影響？,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用 “十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué),分析 ： 右主支氣管較左主支氣管粗而短，男性平均長(zhǎng)2.1cm，女性平均

18、長(zhǎng)1.9cm。右嵴下角男性平均為21.96，女性平均為24.7 ，故右主支氣管走行較陡直，經(jīng)右肺門入右肺。故臨床上氣管墜入的異物多數(shù)進(jìn)入右主支氣管，在施行支氣管鏡檢查或支氣管插管時(shí)，右主支氣管也較易于進(jìn)入。 由于右主支氣管的解剖形態(tài)特征使異物更易掉入其內(nèi)。常見(jiàn)的異物包括果仁、豆粒、果凍、假牙和牙科材料（如：牙齒修補(bǔ)材料）。右肺下葉支氣管與右主支氣管相延續(xù)，因此，異物常易阻塞在下葉支氣管的近端開口處，該處位于右肺中葉支氣管開口的下方，因此異物阻塞常易造成右肺中、下葉的阻塞。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用 “十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材局部解剖學(xué),一側(cè)主支氣管的完全阻塞，最終會(huì)導(dǎo)致該側(cè)整個(gè)肺的膨脹不全及塌陷。支