ACC-AHA-HRS2008年ICD治療適應(yīng)證指南.ppt

1、ACC/AHA/HRS 2008年 ICD治療適應(yīng)證指南,植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議,植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD) 用于預(yù)防心臟性猝死(SCD) 通常被分類為二級預(yù)防和一級預(yù)防 在2008指南中合并在一起描述,植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議,二級預(yù)防: 是指在發(fā)生心臟驟?；虺掷m(xù)性室速的幸存者中預(yù)防SCD的發(fā)生 一級預(yù)防: 是指在未發(fā)生心臟驟?；虺掷m(xù)性室速的患者中預(yù)防SCD 具有SCD的高危因素,曾經(jīng)發(fā)生過不明原因的暈厥,推測暈厥可能是由于室性心律失常導(dǎo)致者植入ICD屬于二級預(yù)防的范疇,ACC/AHA/HRS 2008年ICD治療適應(yīng)證指南,非可逆性原因引起的室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室

2、速所致的心臟驟停 伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過速，無論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定 原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或室顫,A,B,B,心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHA II或III級 NYHA II或III級，LVEF35%的非缺血性心肌病患者 心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I級 心肌梗死所致非持續(xù)性室速，LVEF40，且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速,A,B,B,A,ACC/AHA/HRS 2008年ICD治療適應(yīng)證指南,原因不明的暈厥，伴有明顯左室功能障礙的非缺血性擴(kuò)張型心肌病 心室功能正

3、?；蚪咏５某掷m(xù)性室速 肥厚型心肌病，有一項(xiàng)以上主要SCD危險(xiǎn)因素 致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病，有一項(xiàng)以上主要SCD危險(xiǎn)因素 服用受體阻滯劑期間發(fā)生暈厥和（或）室速的長QT綜合征,C,C,C,C,B,ACC/AHA/HRS 2008年ICD治療適應(yīng)證指南,在院外等待心臟移植的患者 有暈厥史的Brugada綜合征患者 有明確室速記錄但沒有引起心臟驟停的Brugada綜合征患者 兒茶酚胺敏感性室速，服用受體阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和/或室速 心臟結(jié)節(jié)病、巨細(xì)胞性心肌炎或Chagas病,C,C,C,C,C,ACC/AHA/HRS 2008年ICD治療適應(yīng)證指南,非缺血性擴(kuò)張型心肌病，LVEF35%

4、，NYHA I級 有SCD危險(xiǎn)因素的長QT綜合征患者 有暈厥和嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，侵入性和非侵入性檢查不能明確原因 有猝死史的家族性心肌病患者 左室致密化不全患者,C,C,C,C,B,ACC/AHA/HRS 2008年ICD治療適應(yīng)證指南,即使符合上述I、IIa、IIb類適應(yīng)證，但預(yù)期壽命短于1年 無休止的室速或室顫 存在明顯的精神疾病，可能被器械植入術(shù)加重，或是不能進(jìn)行系統(tǒng)的隨訪 沒有條件行心臟移植或CRT-D治療，藥物難以控制的NYHA IV級的心力衰竭患者,C,C,C,C,ACC/AHA/HRS 2008年ICD治療適應(yīng)證指南,原因不明的暈厥，既沒有可誘發(fā)的室性快速性心律失常也不合并器質(zhì)性

5、心臟病者 合并WPW綜合征的房性心律失常，右室或左室流出道室速，特發(fā)性室速，或無器質(zhì)性心臟病的分支相關(guān)性室速，經(jīng)手術(shù)或?qū)Ч芟诳芍斡?沒有器質(zhì)性心臟病，由完全可逆病因?qū)е碌氖倚钥焖傩孕穆墒С?如電解質(zhì)紊亂、藥物、或創(chuàng)傷）,ACC/AHA/HRS 2008年ICD治療適應(yīng)證指南,B,C,C,病因明確且排除其他可逆原因的心臟驟停幸存者 血流動(dòng)力學(xué)和電生理檢查評估存在癥狀性持續(xù)性室速的先天性心臟病者，部分患者可考慮導(dǎo)管消融或手術(shù)修補(bǔ),B,C,植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器在兒科患者和先天性心臟病患者中的治療建議,植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器在兒科患者和先天性心臟病患者中的治療建議,原因不明的反復(fù)暈厥，伴心室功能異常

6、或電生理檢查誘發(fā)室性心律失常的先天性病患者 復(fù)雜先天性心臟病，反復(fù)暈厥伴嚴(yán)重心室功能障礙，侵入性和非侵入性檢查不能明確原因者 所有“ICD應(yīng)用建議”中的III類適應(yīng)證同樣適用于兒童和成人先天性心臟病患者,B,C,C,ICD預(yù)防心臟性猝死的主要臨床研究,* HR是指ICD與非ICD治療組因所有原因死亡的風(fēng)險(xiǎn)比,包括CASH研究中僅用ICD和胺碘酮的患者 NSVT = 非持續(xù)性室性心動(dòng)過速, NICM =非缺血性心肌病 SAECG = 信號平均心電圖 CABG=冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),1520 例心力衰竭患者，NYHA III或IV級, 缺血性心肌病(ICM) 或非缺血性心肌病(NICM) ，QRS1

7、20 ms 按照1:2:2的比例隨機(jī)分為三組： 最佳藥物治療(OPT)；OPT聯(lián)合CRT-P；OPT聯(lián)合CRT-D 植入治療組與單純藥物組相比，顯著降低總住院率和總死亡率的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)20% CRT-D組與單純藥物組相比顯著降低死亡率達(dá)36% (p=0.003) 尚無充分證據(jù)表明CRT-D優(yōu)于CRT-P，,COMPANION研究( Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure),Bristow MR, et al. N Engl J Med 2004;350:2140-50.,植入ICD的多中心注

8、冊研究，506例無親緣關(guān)系的肥厚型心肌病(HCM)患者，合并多項(xiàng)心臟性猝死(SCD)的高危因素 (SCD家族史、室間膈厚度30 mm、NSVT和暈厥) 患者平均年齡 42歲 (SD=17) ，87%患者沒有或僅有輕度活動(dòng)受限癥狀 二級預(yù)防和一級預(yù)防患者中，每年恰當(dāng)?shù)?ICD放電率分別為11%和4% 35%的患者只有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，給予合適的ICD 干預(yù)治療以期實(shí)現(xiàn)一級預(yù)防,植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器和肥厚型心肌病心臟性猝死的預(yù)防,Maron BJ, et al. JAMA 2007;298:405-12.,1232例患者急性心肌梗死后1個(gè)月，LVEF30% 隨機(jī)分為兩組 植入ICD組 (n=742)；

9、單純藥物治療組 (n=490) 要求入選患者無自發(fā)或可誘發(fā)的心律失常 ICD 治療可顯著降低總死亡率的絕對風(fēng)險(xiǎn)和相對風(fēng)險(xiǎn)分別達(dá)6%和31% (p=0.016),MADIT II研究 (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II),Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2002;346:877-83,2521例心力衰竭患者，NYHA II或III級，ICM或NICM 伴LVEF 35% 隨機(jī)分為三組 1) 常規(guī)治療藥物 + 安慰劑; 2) 常規(guī)治療藥物 + 胺碘酮; 3) 常規(guī)治療藥物 + 保守的程控電

10、擊僅單根ICD導(dǎo)線 胺碘酮對提高生存率無益處 ICD 治療可顯著降低總死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)23% 5年后整體人群死亡率的絕對值可降低7.2%,SCD-HeFT研究(Sudden Death in Heart Failure),Bardy GH, et al. N Engl J Med 2005;352:225-237.,674例患者急性心肌梗死后6-40天，LVEF35% ，心臟自主神經(jīng)功能受損 隨機(jī)分為植入ICD組 (n=332) 或不植入ICD組 (n=342) 植入ICD組心律失常死亡率降低，但非心律失常死亡率升高 。(6.1%/年 vs. 3.5% /年, HR1.75，95% CI 1.11-

11、2.76; p=0.016) 總死亡率兩組無差異,DINAMIT研究(Defibrillator in Acute Myocardial Infarction),Hohnloser,SH et al. N Engl J Med 2004;351:2481-2488.,458例患者NYHA I-III級, NICM, LVEF35%， 頻發(fā)室早( 10/小時(shí)) 或NSVT 隨機(jī)分為兩組：常規(guī)藥物治療組 常規(guī)藥物治療組+ 植入單腔ICD 植入ICD治療降低總死亡率雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但趨勢非常明顯(p=0.08),DEFINITE研究(Defibrillators in Nonischemic Car

12、diomyopathy Treatment Evaluation),Kadish, A, et al. N Engl J Med 2004;350:2151-2158.,2008 ACC/AHA/HRS 治療指南的重大變化,1. 因一級預(yù)防與二級預(yù)防的適應(yīng)證存在重疊，故將ICD一級預(yù)防和二級預(yù)防的建議合并列出 2. 非缺血性心肌病植入ICD一級預(yù)防指征的依據(jù)是SCD-HeFT研究 (例如缺血性和非缺血性心肌病、LVEF35%、NYHA II-III) 3. 列出了遺傳性心律失常綜合征和選擇的非缺血性心肌病ICD植入指征 4. MADIT II研究的ICD植入指征(例如缺血性心肌病、 LVEF

13、30%, NYHA I) 由IIa 類升級到I類 5. ICD一級預(yù)防的LVEF標(biāo)準(zhǔn)，以入選指南的臨床試驗(yàn)患者入選標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ) 6. ICD植入前應(yīng)進(jìn)行獨(dú)立的危險(xiǎn)因素評估和危險(xiǎn)分層，同時(shí)要考慮患者的意愿 7. 強(qiáng)調(diào)SCD一級預(yù)防的ICD建議僅適用于接受了最佳藥物治療且生存狀態(tài)良好、預(yù)期壽命超過1年的患者,指南全文可從網(wǎng)上獲得:,SJM ICD 功能介紹 室上性心動(dòng)過速(SVT)的鑒別診斷,ICD治療回顧,檢測室性心動(dòng)過速,主要判別標(biāo)準(zhǔn)首先必須滿足： 到達(dá)心室頻率臨界點(diǎn)(VT/VF) 間期數(shù)

14、目到達(dá)設(shè)置數(shù)目 在檢測到心動(dòng)過速后,將對心律進(jìn)行判斷： Tach A, Tach B 或 VF 之后開始程控的治療步驟: ATP, CV or 高壓除顫放電,ICD治療回顧,檢測到的心動(dòng)過速是室性的還是室上性的？ 據(jù)統(tǒng)計(jì)6名患者中就有1名接受了不恰當(dāng)?shù)闹委? 不恰當(dāng)?shù)闹委煏?huì)造成 患者不適和恐慌 增加醫(yī)生隨訪時(shí)間 減少ICD壽命 增加醫(yī)院負(fù)擔(dān),1.J Am Coll Cardiol19:3:802-2:287A, 1992,SVT 鑒別標(biāo)準(zhǔn),ICD 診斷的患者節(jié)律是VT 但也可能是: -房顫或房撲 -竇性心動(dòng)過速 -交界性心動(dòng)過速并房室雙向傳導(dǎo) - VF! “理想的” ICD應(yīng)能夠: 檢測并治療

15、所有的室性心律失常 (對VT敏感) 識別SVT并抑制治療脈沖的發(fā)放(對SVT特異性高),SVT 鑒別標(biāo)準(zhǔn),SJM SVT鑒別方法,SVT 算法采用相同的鑒別標(biāo)準(zhǔn) 頻率分支 AV Rate Branch 比較心房率和心室率的關(guān)系(AV關(guān)系) 突發(fā)性:Sudden Onset 間期的穩(wěn)定性:Interval Stability 心室波形的形態(tài)學(xué)鑒別:Morphology,頻率分支標(biāo)準(zhǔn),V A 心室率心房率 只能是 VT!發(fā)放治療脈沖,頻率分支鑒別標(biāo)準(zhǔn),頻率分支1 VA,當(dāng)VA時(shí) 可采用的進(jìn)一步判斷標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)V=A時(shí) 可采用的進(jìn)一步判斷標(biāo)準(zhǔn),可進(jìn)一步程控,頻率分支2 V=A,不需要進(jìn)一步判斷，發(fā)放治療

16、脈沖！,頻率分支3 VA,形態(tài)鑒別標(biāo)準(zhǔn),檢查心腔內(nèi)心電圖形態(tài)的變化 可用于判別任何室上性和室性心動(dòng)過速 室上性心動(dòng)過速的形態(tài) 通常與竇性節(jié)律形態(tài)類似 室性心動(dòng)過速 通常與竇性節(jié)律及室上性心動(dòng)過速形態(tài)明顯不一致,竇性,室性,形態(tài)判別標(biāo)準(zhǔn),波形的起始段 顯示波形向量與電極的關(guān)系 向量-電極關(guān)系 決定信號形態(tài),形態(tài)鑒別標(biāo)準(zhǔn),比較 實(shí)時(shí)心腔內(nèi)心電圖波形存儲(chǔ)的竇性模板，用以判斷室上性心動(dòng)過速 途徑 心室波形的形態(tài)，包括數(shù)目、順序、極性、振幅及波峰下的面積等 判斷 基于與儲(chǔ)存模板的相似度做出判斷,竇性,室速,匹配= SVT 不發(fā)放治療脈沖,不匹配 =VT,需要治療,形態(tài)判別標(biāo)準(zhǔn),獲取竇性QRS波模板 必須

17、在最初設(shè)定形態(tài)判別為ON時(shí)進(jìn)行 可程控的自動(dòng)更新間期 Off, 8 小時(shí), 1, 3, 7, 14 or 30 天 手工更新,間期的穩(wěn)定性,間期的穩(wěn)定性,觀察心室節(jié)律是否規(guī)則 測量的間期是穩(wěn)定還是不斷改變 最常見的不規(guī)則的心室節(jié)律是房顫（AF）導(dǎo)致的 通常VT的節(jié)律是規(guī)則的 幫助判斷AF與VT,間期的穩(wěn)定性,間期的穩(wěn)定性利用差異值（Delta），或者說測量到的間期的變異來描述 例如: 如果按照出廠設(shè)定值為 80 ms Delta 80 ms = 節(jié)律不規(guī)則 = SVT Delta 80 ms = 規(guī)則的心室節(jié)律 =VT SIH：竇性節(jié)律,突發(fā)性,突發(fā)性利用非心動(dòng)過速時(shí)間期的長度與心動(dòng)過速 計(jì)數(shù)時(shí)間期長度的差值，或稱Delta程控 出廠值: Delta 100ms Delta 100ms = 心動(dòng)過速猝發(fā) 提示 VT Delta 100ms = 節(jié)律間期改變不多 提示 SVT,程控SVT鑒別標(biāo)準(zhǔn),程控SVT鑒別標(biāo)準(zhǔn),將這些標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合應(yīng)用,滿足心率診斷標(biāo)準(zhǔn),總結(jié),St. Jude Medical ICDs 提供簡單易行的SVT判別標(biāo)準(zhǔn) 通過簡單的步驟輕松程控 對于多數(shù)患者，出廠值已能提供良好判別效果 對于不