急性胰腺炎教學(xué)查房ppt.ppt

1、,急診 方喜喜 2013.9,教學(xué)查房 -急性胰腺炎,1、掌握 急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和護(hù)理措施 2、熟悉 急性胰腺炎的病因和病理生理變化、 熟悉腹部體檢 3、能運(yùn)用護(hù)理程序?qū)υ擃惒∪诉M(jìn)行護(hù)理 4、了解 胰腺的解剖特點(diǎn)和生理功能,查房目標(biāo) (teaching objects),解剖圖,胰腺解剖學(xué),胰腺生理,胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能 、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日約750-1500ml，胰液中含大量水以外，還有無機(jī)成分和有機(jī)成分。 無機(jī)成分: 胰液中主要的陽離子：Na+、K+ 主要的陰離子：HCO3-、 CL- 有機(jī)成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解

2、酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。,胰腺生理,2、胰腺內(nèi)分泌： 源于胰島,在胰體尾部較多。 A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素 B細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素 D細(xì)胞產(chǎn)生抑生長激素 D1細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽 F細(xì)胞產(chǎn)生胰多肽,定義 (definition),急性胰腺炎（acute pancreatitis）,是多種病因?qū)е乱认俜置诘南冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點(diǎn)。,病因(cause),1、膽道疾病：膽道結(jié)石、膽道感染、膽道 蛔蟲癥等（我國常見） 2、胰管阻塞 3、酗酒和暴飲

3、暴食（國外常見） 4、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥 ）、感染 、藥物、遺傳變異等 5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）,病因-膽石癥與膽道疾病,膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素 急性胰腺炎患者中30%60%可檢出結(jié)石 重癥急性胰腺炎中有膽總管結(jié)石者高達(dá)60% 我國人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上,病因-暴飲暴食,短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，引起Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，同時(shí)刺激大量胰液與膽汁分泌，由于胰液與膽汁排泄不暢而引起胰腺炎；,病因-飲 酒,乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素和縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加； 乙醇刺激Oddi括

4、約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓增加； 長期飲酒者常有胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，導(dǎo)致胰液排出不暢；,病理生理 (patho-physiology),胰腺及周圍脂肪組織出血、壞死,分型 (classification),按病情輕重分為： 輕癥急性胰腺炎（MAP）：預(yù)后較好 重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高 關(guān)鍵：有無器官功能障礙或局部并發(fā)癥 按病理改變分類 急性單純水腫型胰腺炎(90%)：預(yù)后較好 急性出血壞死型胰腺炎(少見)：病死率高,臨床表現(xiàn),癥狀：(symptoms),腹痛、腹脹 主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀 惡心、嘔吐及腹脹 發(fā)熱 一般持續(xù)3-5天 水電解質(zhì)及酸堿

5、平衡紊亂 低血壓或休克,臨床表現(xiàn),體征：(signs),輕癥：僅中上腹輕壓痛 重癥：上腹廣泛壓痛 腹膜刺激征顯著 移動(dòng)性濁音 腸鳴音減弱或消失 腰部皮膚青紫色（Grey-Turner 征） 臍周皮膚青紫色（Cullen征）,Grey-Turner 征,Grey-Turner 征血性液體從腎旁間隙后面滲透至腰方肌后緣，然后再通過肋腹部筋膜流到皮下1,Cullen征,Cullen征 后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復(fù)合體周圍的結(jié)締組織進(jìn)入皮下,局部并發(fā)癥,胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀 假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺

6、內(nèi)或其周圍包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應(yīng)癥狀。,其他全身并發(fā)癥,其他全身并發(fā)癥 主要見于重癥急性胰腺炎，如：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、DIC、肺炎、敗血癥、高血糖等,輔助檢查1,實(shí)驗(yàn)室檢查：(laboratory examination),血淀粉酶：500u/L（正常3倍即可診斷）6-12h開始48h后開始持續(xù)3-5天 尿淀粉酶：1000u/L（12-14h 持續(xù)1-2周） 血脂肪酶：1.5U/L(24-72h ) CRP:明顯,治療要點(diǎn),治療原則 減輕疼痛 減少胰腺分泌 防治并發(fā)癥,診斷要點(diǎn),診斷要

7、點(diǎn) (main points of diagnosis),急性發(fā)作的上腹痛伴有上腹部壓痛或加上腹膜刺激征 病史：病因和誘因 血清或尿淀粉酶值高于正常 影像學(xué)檢查尤其 CT 可明確程度和范圍 具有上述第一項(xiàng)在內(nèi)的2項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)并排除其他急腹癥后，診斷即可成立,治療原則,輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn) 禁食和胃腸減壓 靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水電介質(zhì)和酸堿平衡 解痙止痛（度冷丁、654-2、消炎痛栓） 抗感染 抑酸,治療原則,重癥急性胰腺炎 除上述措施外 還應(yīng) 抗休克及糾正水電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂 營養(yǎng)支持 抗感染治療 減少胰腺分泌,病史,2013年9月11日因“上腹痛伴惡心嘔吐1天”入院。外院CT：胰腺

8、尾部后緣及脾臟內(nèi)緣，左側(cè)腎前筋膜增厚，周圍脂肪間隙密度不均勻增高，見高密度纖維條索影及少許高密度積液，考慮化膿性炎癥，兩肺下葉炎癥并小斑片肺不張，雙側(cè)胸腔積液。急診擬：重癥胰腺炎、感染性休克“收入院。神志清，自訴感上腹部疼痛3分，感惡心未嘔吐，胃腸減壓深度60cm。多巴胺針200mg+生長抑素針3mg由搶救室?guī)搿?查體,入院查體： T：37.6 P：117次/分 R：20次/分 Bp：116/56mmHg （多巴胺維持下） 劍突下及中上腹部壓痛（+） 腸鳴音4次/分。移動(dòng)性濁音陰性,病程,9-11：WBC：17.6*109/L，中性：95.7%，CRP:101.36，血淀粉酶：1668 9-

9、12：WBC：14.8*109/L,血淀粉酶：1664，尿淀粉酶：400,18:00時(shí)T:38.6,予冰袋物理降溫，輸血漿 ml， 9-13：血淀粉酶：924，CRP:216.6，停胃腸減壓，停多巴胺針 9-14:血淀粉酶：292，CRP:35.41，血小板：110*109/L，輸血小板10單位，無輸血反應(yīng) 9-15：血淀粉酶：146，尿淀粉酶：1516,表格,該患者癥狀體征,癥狀 中上腹部疼痛，尤以上腹部明顯，呈持續(xù)性脹痛 惡心嘔吐數(shù)次，無明顯胃內(nèi)容 持續(xù)發(fā)熱，最高時(shí)39.1 體征 中上腹部壓痛（+），腸鳴音4次/分,常見護(hù)理診斷/問題,疼痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān) 有體

10、液不足的危險(xiǎn) 與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等 有關(guān) 體溫過高 與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān) 恐懼/緊張 與病情進(jìn)展急驟或腹痛劇烈有關(guān) 知識(shí)缺乏: 缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí) 潛在并發(fā)癥: 急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DIC、 ARDS等,護(hù)理措施,禁食、胃腸減壓 臥床，屈膝側(cè)臥位 遵醫(yī)囑予以藥物和相應(yīng)護(hù)理（禁用嗎啡-以防引起Oddi括約肌痙攣） 監(jiān)測(cè)體溫變化，按醫(yī)囑給與物理降溫及藥物降溫 密切觀察生命體征、嘔吐物、24h出入量、胃腸減壓量 防止低血容量性休克，補(bǔ)液治療 做好基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理及會(huì)陰護(hù)理 提供安靜舒適環(huán)境、與病人多交流、進(jìn)行必要

11、解釋、幫助病人消除恐懼、樹立信心,保健指導(dǎo),1、向病人及家屬介紹本病的主要誘因和疾病的過程； 2、教育病人積極治療膽道疾病，注意防止膽道蛔蟲； 3、指導(dǎo)病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識(shí)，規(guī)律進(jìn)食，避免暴飲暴食。 4、腹痛緩解后，應(yīng)從少量低脂、低糖飲食開始逐漸恢復(fù)正常飲食，避免刺激強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物。,生長抑素( Somatostatin, SS),對(duì)急性胰腺炎有治療價(jià)值 一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶 另一方面, SS 可抑制炎癥反應(yīng), 下調(diào)細(xì)胞因子表達(dá), 改善胰腺局部的血液循環(huán)。 生長抑素是14 肽激素, 對(duì)胰酶、胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用 此外還有阻斷炎癥細(xì)胞因子

12、釋放等作用, 并且無收縮oddi 括約肌的作用, 是治療SAP 的重要用藥,新進(jìn)展,治療方法 1、胃管注入大黃粉10 g 加溫開水100 m l攪拌均勻后, 經(jīng)胃管緩慢注入, 注入前先抽空胃液, 注完藥后夾閉胃管1 h, 最后在連接負(fù)壓引流袋。胃管注入, 2次/ d, 連用3-5 d。 2、保留灌腸. 大黃粉15 g 加生理鹽水200 m l攪拌均勻后, 囑患者排便后左側(cè)臥位, 抬高臀部或床尾15-20 cm, 使用一次性灌腸袋, 用石蠟油潤滑肛管, 排凈氣體, 緩慢插入肛門20 30 cm, 并用手固定肛管, 以80滴/m in的速度滴入, 囑患者做深呼吸, 放松腹肌及括約肌, 灌完后囑患者靜臥休息, 盡量保留藥液在1 h以上, 每日灌腸1次, 連用4-6 d。,新進(jìn)展,小結(jié),大黃對(duì)胃黏膜屏障有明顯的保護(hù)作用, 能抑制腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素的移位, 降低胃黏膜和腸黏膜的通透性, 恢復(fù)腸道功能較為顯