高血壓治療策略改變.ppt

1、高血壓治療策略的改變,Dr Sunita Dodani Family Medicine Department The Aga Khan University Karachi,Pakistan,目的 報(bào)告結(jié)束時(shí)我們能夠：,知道高血壓治療最新的指南。 根據(jù)JNC-VI指南定義高血壓。 討論JNC-VI推薦的診療方案。 說(shuō)明信息提供者在患者依從性中作用。 了解逐步治療的一些爭(zhēng)論。,新指南,美國(guó)聯(lián)合會(huì)（JNC)6有關(guān)高血壓預(yù)防、診斷、評(píng)估和治療的報(bào)道（JNC6)1997 世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)（WHO/ISH),針 對(duì)初級(jí)保健醫(yī)生處理高血壓的指南1999 英國(guó)高血壓協(xié)會(huì)對(duì)高血壓處理的指南1999

2、 國(guó)內(nèi)：巴基斯坦高血壓聯(lián)盟國(guó)家合作組對(duì)高血壓的首次報(bào)道1998,JNC6(總結(jié)循證醫(yī)學(xué)和共識(shí)）,逐步討論高血壓的診療 涵蓋諸如美國(guó)黑人、孕婦和合并其它疾病狀態(tài)的特殊人群的治療策略,定義,正常高血壓分三組 18歲以上成人高血壓分三期,18歲以上成人血壓分類,種類 收縮壓 舒張壓 (mmHg) ( mmHg) 最佳 180 或者 110,高血壓治療策略的改變（續(xù)）,2次以上不同時(shí)間的隨診、每回測(cè)量2次以上，其平均值血壓升高（140mmHg)則為高血壓 坐在椅子上，上臂平放,齊心臟水平 在測(cè)量血壓之前30分鐘不能吸煙或者喝咖啡 袖帶長(zhǎng)度應(yīng)該是被測(cè)上臂周徑的80,高血壓治療策略的改變（續(xù)）,測(cè)量血壓必

3、須在休息5分鐘以后進(jìn)行。 重復(fù)測(cè)量血壓至少間隔在2分鐘以上，取平均值，如果兩次測(cè)量的血壓相差5mmHg以上應(yīng)重復(fù)測(cè)量 緊張的患者血壓可以升高，導(dǎo)致誤測(cè)（白大衣高血壓）,高血壓治療策略的改變（續(xù)）,大多數(shù)人的血壓隨著年齡的增長(zhǎng)而升高但是血壓升高不能看成老齡化的一部分 單純收縮壓升高被認(rèn)為是收縮壓大于140mmHg，而且舒張壓小于90mmHg,治療,三種方式 改變生活習(xí)慣 合理的藥物治療（根據(jù)患者特點(diǎn)個(gè)體化用藥） 專業(yè)的衛(wèi)生保健支持增強(qiáng)依從性,改變生活習(xí)慣,改變生活習(xí)慣對(duì)各期高血壓均有效，并且是正常高限血壓和1期高血壓患者的首選方案,改變生活習(xí)慣（續(xù)）,減肥：同時(shí)降低膽固醇和糖尿病 腹型肥胖者患高

4、血壓的風(fēng)險(xiǎn)上升 腰圍：女性34cm 男性39cm,運(yùn)動(dòng),快速步行 保持4060的最大活動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)3045分鐘 一般最大活動(dòng)強(qiáng)度由心率決定（220年齡0.4或0.6）,高血壓治療策略的改變（續(xù)）,DASH：膳食方案預(yù)防高血壓 和糖尿病膳食一樣，DASH膳食包括一些特殊的膳食及飲食的用量 與糖尿病膳食不同，DASH膳食沒(méi)有提供食物換算的方案 食物來(lái)源以蔬菜為主 每天 僅有23種動(dòng)物蛋白供應(yīng),高血壓治療策略的改變（續(xù)）,限鈉： 尤其對(duì)于美國(guó)黑人 老年人 糖尿病患者 鈉的攝入控制在75mg/day或更少（可以使收縮壓降低5mmHg,舒張壓降低2.6mmHg) 戒煙 節(jié)制飲酒： 10 oz葡萄酒 2 o

5、z威士忌 24 oz啤酒,初始藥物治療,逐步治療 1.一線：利尿劑或者受體阻滯劑 2.新藥：當(dāng)患者對(duì)初級(jí)藥物治療沒(méi)有 反應(yīng)或者存在合并癥時(shí)，應(yīng)該考慮應(yīng)用 鈣通道阻滯劑（CCB)，ACE抑制劑(ACEI)， 血管擴(kuò)張劑等 3.由于其副作用,腎上腺素能藥物僅作為最后的選擇,為你的患者選擇合適的藥物,治療方案的選擇依賴于： 血壓升高的程度 合并的危險(xiǎn)因素 靶器官損害 心血管疾病（CVD)的臨床表現(xiàn)和并存的臨床情況(ACC),危險(xiǎn)分層,危險(xiǎn)分層（續(xù)）,用藥劑量及聯(lián)合用藥,若不需要緊急降壓，可以每天給藥一次間隔4-6周隨訪來(lái)觀察效果 如果能夠賴受藥物但是療效甚微，可以考慮逐步增加劑量或者加藥直到血壓控制

6、 當(dāng)血壓控制充分地控制后可以逐步減量 許多高血壓患者需要聯(lián)合用藥才能使血壓降到目標(biāo)水平,用藥劑量及聯(lián)合用藥（續(xù)）,不同種類的藥物聯(lián)合時(shí)可以強(qiáng)化降壓效果 小劑量的兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可以獲得較好的療效和較少的副反應(yīng) 例如：利尿劑阻滯劑 利尿劑ACEI CCBACEI 當(dāng)單一治療無(wú)效時(shí)，固定劑量的聯(lián)合用藥方便且易于接受,用藥劑量及聯(lián)合用藥（續(xù)）,老年高血壓： 初始藥物治療 利尿劑 CCB,合并特殊疾病的推薦用藥,合并特殊疾病的推薦用藥,合并特殊疾病的推薦用藥,合并特殊疾病的推薦用藥,合并特殊疾病的推薦用藥,WHO/ISH高血壓治療指南,要點(diǎn)： 運(yùn)用分級(jí)而不是分期來(lái)評(píng)估高血壓，其它評(píng)估指標(biāo)和JNC-VI

7、相同。 在WHO/ISH高血壓指南中，用1，2，3級(jí)取代了JNC-VI中的輕中重分級(jí) 臨界高血壓是1級(jí)高血壓的亞組，如收縮壓140149mmHg,舒張壓9095mmHg,英國(guó)高血壓協(xié)會(huì)高血壓診療指南,要點(diǎn)： 運(yùn)用分級(jí)而不是分期對(duì)高血壓分類 對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估和分層 單純收縮期高血壓定義為：收縮壓160mmHg,舒張壓90mmHg 對(duì)高血壓患者使用阿司匹林進(jìn)行1級(jí)預(yù)防 對(duì)高血壓患者使用他汀類藥物,咨詢專科的指征,有急診治療指征的：惡性高血壓、可能出現(xiàn)并發(fā)癥的高血壓 初次評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)有必要進(jìn)一步查明病因的 需要評(píng)估治療中的問(wèn)題及治療失敗的原因時(shí) 一些特殊情況：波動(dòng)很大的血壓，白大衣高血壓，妊娠

8、,結(jié)論,與既往的指南不同，JNC-VI這些新指南提出將進(jìn)展期高血壓控制到理想水平的觀念 對(duì)老年患者，將血壓控制到140/90mmHg或更低是可以接受的 改善生活習(xí)慣可以單獨(dú)應(yīng)用于低?；颊?，而在高?；颊咧锌梢月?lián)合藥物治療,結(jié)論（續(xù)）,無(wú)合并癥的高血壓患者首選藥物是利尿劑或阻滯劑 糖尿病合并蛋白尿患者首選ACEI 對(duì)于心衰或者收縮功能障礙的患者首選ACEI和/或利尿劑 老年患者收縮性高血壓首選長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB 在評(píng)估和穩(wěn)定高血壓治療的隨訪中，應(yīng)該經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓和評(píng)估其它危險(xiǎn)因素 隨訪對(duì)建立良好的醫(yī)患關(guān)系及教育患者非常重要,改善生活習(xí)慣,減肥 戒煙,規(guī)律運(yùn)動(dòng), 限鈉和節(jié)制飲酒,療效不佳,繼續(xù)改善生

9、活習(xí)慣，開(kāi)始藥物治療,療效不佳,增加劑量,由其它藥物取代,增加不同類型的藥物,無(wú)效,增加第二種或第三種藥物,無(wú)效,咨詢?？?表1：高血壓治療程序,高血壓治療策略的改變（續(xù)）,目標(biāo)： JNC-VI中老年患者的目標(biāo)血壓為140/90mmHg 以下,高血壓治療策略的改變（續(xù)）,利尿劑 降低血容量 擴(kuò)張外周血管 強(qiáng)化其它降壓藥的療效 注意：腎臟疾病，痛風(fēng)，糖尿病，血脂異常 從 小劑量開(kāi)始 受體阻滯劑: 選擇性 1 阻滯劑: 從小劑量開(kāi)始，逐漸增量 在慢性阻塞性肺氣腫（COPD)患者，慢性心力衰竭患者及左室功能下降患者中不能應(yīng)用 ACEI: 糖尿病合并蛋白尿患者 慢性心力衰竭患者，心肌梗死患者,危險(xiǎn)分層

10、與預(yù)后評(píng)估:,高血壓藥物選擇:,高血壓藥物選擇:,高血壓藥物選擇:,參考文獻(xiàn),BMJ 1999 Sep 4; 319:630- 635 - British Hypertension Society guidelines for Hypertension management 1999; Summary NEW: 9 - 13 Editorial - British guidelines on managing hypertension World Health Organization- International Society of Hypertension - 1999 WHO-ISH

11、Guidelines for the management of Hypertension - Journal of Hypertension (see on line articles, Volume 17, Issue 2, pages 151 - 183, February 1999). The Sixth Report of the Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure JNC-V1- PDF format from t

12、he National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), National Institutes of Health (NIH) NEW updated URL 2-11,參考文獻(xiàn),NHLBL JNC IV References Sheet. National Guideline Clearing House - Brief Summary NEW: 2 - 11. Archives of Internal Medicine 1997 Nov 24 BAD LINK -NEW URL -waiting for 1997 back issues to be placed on-line ? JNC V1: timing is everything Commentary - The Lancet 15 Nov 97. JNC - 6 Guidelines Editorial - American Journal of Kidney Diseases May 1998 JNC Redux Editorial - A