新生兒缺氧缺血性腦病

1、.,1,新生兒缺氧缺血性腦病,Hypoxic-ischemic Encephalopathy,.,2,目的要求 1、 熟悉新生兒缺氧缺血性腦病的診斷及治療原則 2、 掌握缺氧缺血性腦病的臨床特點(diǎn)及診斷方法 3、 掌握本病的預(yù)防和治療措施,.,3,定義 （1） 由于各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷 （2）HIE是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。,.,4,病因,核心：缺氧 缺氧：圍產(chǎn)期窒息，呼吸暫停，呼吸衰竭 缺血：心跳停止，周圍循環(huán)衰竭，心力衰竭 嚴(yán)重失血或貧血,.,5,發(fā)病機(jī)理,腦血流改變,缺氧缺血為部分性或慢性,大腦半球血流,

2、代謝最旺盛部位血流,大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損,基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流,發(fā)病機(jī)制1,.,6,大腦大動(dòng)脈分布,大腦中動(dòng)脈,大腦前動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈,.,7,發(fā)病機(jī)制1,腦血流改變,.,8,發(fā)病機(jī)制腦血流改變,.,9,選擇性易損區(qū)（selective vulnerability),腦組織內(nèi)在特性不同而具有對(duì)損害特有的高危性,足月兒,早產(chǎn)兒,大腦矢狀旁區(qū)腦組織,腦室周圍的白質(zhì)區(qū),.,10,矢狀旁區(qū)損傷圖解,.,11,發(fā)病機(jī)制2,腦血流改變,腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,缺氧、高碳酸血癥,腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,壓力被動(dòng)性腦血流,血壓高,血壓低,腦血流過度灌注,腦血流減少,

3、顱內(nèi)出血,缺血性腦損傷,.,12,發(fā)病機(jī)制3,腦組織代謝改變,缺氧,腦組織無氧酵解,組織中乳酸堆積,能量產(chǎn)生,能量衰竭,鈉鉀泵功能不足,Ca2+通道開啟異常,氧自由基損傷,興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,.,13,細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足,Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞源性腦 水 腫,.,14,腦細(xì)胞損傷,受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活,磷脂酶激活,蛋白酶激活,腦細(xì)胞完整性及通透性破壞,Ca2+通道開啟異常,Ca2+內(nèi)流,Ca2+通道開啟異常,.,15,氧自由基損傷,ATP ADP AMP 腺苷 次黃嘌呤,黃嘌呤脫氫酶,Ca+,蛋白水解酶,次黃嘌呤氧化酶,缺氧缺血,再灌注,尿酸+O2-,O2,.,16,興奮性氨基

4、酸的神經(jīng)毒性,.,17,病理學(xué)改變 病變的范圍和分布主要取決于損傷時(shí)腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間 腦水腫：早期主要病理改變 選擇性神經(jīng)元死亡及梗死：足月兒主要病變?cè)谀X灰質(zhì) 出血 早產(chǎn)兒主要表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)軟化和腦室周圍管膜下-腦室內(nèi)出血,.,18,腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）,.,19,.,20,.,21,.,22,.,23,取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度 根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、 有無驚厥、病程及預(yù)后等，分為 輕、中、重三度,臨床表現(xiàn),.,24,臨床表現(xiàn),窒息后出現(xiàn)異常神經(jīng)癥狀（意識(shí)障礙、肌張力改變、原始反射異常），嚴(yán)重者伴腦干功能（瞳孔、眼球震顫、呼吸節(jié)律、驚厥）障礙，即可作出臨床診

5、斷。 （一）生后12小時(shí)內(nèi)： 1、意識(shí)障礙：如過度興奮（肢體顫抖、睜眼時(shí)間長(zhǎng)、凝視等）、嗜睡、昏睡甚至昏迷； 2、肌張力改變：如張力減弱、松軟； 3、擁抱及吸吮反射異常：擁抱反射過分活躍、減弱或消失、吸吮反射減弱或消失； （二）病情較重時(shí)有驚厥或頻繁發(fā)作驚厥、因腦水腫出現(xiàn)囟門張力較高。 （三）重癥病例可出現(xiàn)腦干癥狀，如呼吸節(jié)律不齊、呼吸減慢、呼吸暫停等中樞呼吸衰竭，瞳孔縮小或擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍，甚至消失，部分患兒眼球震顫,.,25,表1 新生兒缺氧缺血性腦病臨床診斷分度,.,26,輔助檢查,血清肌酸磷酸激酶同工酶 神經(jīng)元特異性烯醇化酶 腰穿 B超 CT掃描（MRI） 核磁共振 氫質(zhì)子磁共振波譜

6、（1HMRS ） 腦電圖,.,27,血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB） 正常值10U/L， 腦組織受損時(shí)升高 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值6ug/L， 神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶活性升高,輔助檢查,.,28,腰 穿,無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時(shí)進(jìn)行，應(yīng)行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測(cè),.,29,輔助檢查,顱腦超聲 對(duì)基底神經(jīng)節(jié)、腦室及其周圍出血具有較高的敏感性 CT檢查 有助于了解顱內(nèi)出血類型和范圍，對(duì)預(yù)后判斷有一定的參考價(jià)值。最適宜檢查時(shí)間為生后2-5天。 核磁共振 能清晰顯示顱

7、后窩及腦干等B超和CT不易探及部位病變的特點(diǎn)，對(duì)HIE病變性質(zhì)與程度評(píng)價(jià)方面優(yōu)于CT。,.,30,輔助檢查-腦電圖檢查,在HIE的早期診斷及預(yù)后判斷中起一定作用; 24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖，更能提高其臨床應(yīng)用價(jià)值; 表現(xiàn)以背景活動(dòng)異常為主，以低電壓，等電位和爆發(fā)抑制為最多見。 生后周內(nèi)腦電圖異常程度與臨床分度基本一致，23周后腦電圖仍無顯著好轉(zhuǎn)，對(duì)判斷預(yù)后有一定意義。,.,31,氫質(zhì)子磁共振波譜（HMRS） 在活體上直接檢測(cè)腦內(nèi)代謝產(chǎn)物的變化 有助于早產(chǎn)和足月兒腦損傷的早期診斷,.,32,1、 有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心 100次，持續(xù)5 min 以上

8、和(或) 羊水度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史 2、出生時(shí)有重度窒息，指Apgar 評(píng)分1 min 3分,并延續(xù)至5 min 時(shí)仍5 分；或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H7,足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn),.,33,3、出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24 h以上 4、排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷,確診 同時(shí)具備以上4 條 擬診病例 第4條暫不能確定者 目前尚無早產(chǎn)兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)！,.,34,治療,治療原則 早期治療、綜合治療、分階段治療 1、生后3日的治療：“三支持、三對(duì)癥”,.,35,三項(xiàng)支持治療 中心 維持良好的通氣功能

9、關(guān)鍵措施 維持腦和全身良好的血液灌注 維持血糖正常高值,.,36,（1）維持良好的通氣功能 支持療法的中心 保持PaO26080mmHg PaCO2和pH在正常范圍 避免PaO2過高或PaCO2過低,支持治療1,.,37,支持療法,生后三天內(nèi) 治療,（一）維持良好的通氣換氣功能， 保持血?dú)夂蚿H在正常范圍。,.,38,（2）維持腦和全身良好的血液灌注 支持療法的關(guān)鍵措施 避免腦灌注過低或過高 低血壓可用多巴胺，從小劑量開始 可同時(shí)加用多巴酚丁胺,支持治療2,.,39,（3）維持血糖在正常高值 （4.165.55mmol/L，75100mg/dl） 保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源 輸糖速率通常為68m

10、g(kgmin) 監(jiān)測(cè)血糖 根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率,支持治療3,.,40,三項(xiàng)對(duì)癥處理 （）控制驚厥： 首選：苯巴比妥 負(fù)荷量20mg/kg，1530分鐘靜脈滴入 若不能控制驚厥1小時(shí)后加10mg/kg 1224小時(shí)后給維持量，每日35mg/kg 肝功能不良者用：苯妥英鈉 頑固性抽搐者加用： 安定 每次0.1 0.3mg/kg，靜脈滴注 水合氯醛 50mg/kg灌腸,.,41,（2）治療腦水腫 控制液體量 每日液體總量不超過6080mL/kg 顱內(nèi)壓增高首選呋塞米 每次1mg/kg 嚴(yán)重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，靜注 每46小時(shí)1次，連用35天 一般不主張用糖皮質(zhì)激素,.,42,（）消除腦干癥狀 應(yīng)及早開始應(yīng)用納絡(luò)酮 劑量為0.05-0.1mg/kg，靜脈注射，隨后改為0.03-0.05mg/(kg.h)靜滴，持續(xù)4-6h，連用2-3d。,.,43,2、 410天的治療,機(jī)體內(nèi)環(huán)境已穩(wěn)定; 臟器功能已恢復(fù); 神經(jīng)癥狀已減輕; 用促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物或改善腦血流的藥物; 消除因缺氧缺血引起的能量代謝障礙,使受損神經(jīng)細(xì)胞逐漸恢復(fù)其功能。,.,44,改善腦血流和促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物 胞二磷膽堿、腦活素、神經(jīng)節(jié)苷脂、磷酸肌酸或1，6二磷酸果糖等,.,45,3、新生兒期后治療,病情穩(wěn)定,智能,體