急性胰腺炎不同時期的影像解讀.ppt

1、急性胰腺炎不同時期的影像解讀,急性胰腺炎的診斷標準,1. 腹部疼痛提示胰腺炎； 2. 血清淀粉酶和脂肪酶高于正常上限的 3 倍； 3. 典型的影像學表現。,急性胰腺炎分期,急性胰腺炎分為早期和晚期。 1. 早期指患病 1 周以內，此時急性胰腺炎表現為系統(tǒng)炎性反應，主要臨床嚴重性分級和治療方法都依靠器官衰竭的類型和分級。 2. 晚期胰腺炎指患病 2 周及以后，可持續(xù)數周至數月，僅見于中重度胰腺炎患者 。,急性胰腺炎嚴重程度分級,1. 輕度急性胰腺炎 輕度急性胰腺炎患者不會出現器官衰竭和局部并發(fā)癥，病灶多在 1 周內吸收，致死率極低，該類患者的影像學檢查多用于尋找病因（即超聲或磁共振胰膽管照影檢查

2、膽石癥）。,2. 中度急性胰腺炎,中度急性胰腺炎患者可有短暫性器官衰竭（持續(xù)時間小于 48 小時）或出現并發(fā)癥。系統(tǒng)性并發(fā)癥多為胰腺炎加重原有疾病，比如原有慢性腎衰的急性胰腺炎患者會出現急性腎衰。 局部并發(fā)癥包括胰腺實質及胰周病變。該類病變多出現在發(fā)病后 2 周，臨床上表現為持續(xù)性疼痛或疼痛復現、胰腺淀粉酶 2 次升高、進行性加重的器官功能失調或敗血癥。出現這些癥狀應進行影像學檢查，比如增強 CT、增強 MR 或平掃 MR。,3. 重度急性胰腺炎,重度急性胰腺炎指器官衰竭超過 48 小時。器官衰竭是決定患者病情嚴重程度的重要依據，準確評估對于臨床治療至關重要。 修訂版 Atlanta 分類引入

3、了修訂版 Marshall 評分系統(tǒng)來評估器官衰竭的程度。修訂版 Marshall 評分系統(tǒng)的評估標準包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及腎臟功能，總評分為 2 分及以上代表器官衰竭。,修訂版 Marshall 評分系統(tǒng),間質水腫性胰腺炎（IEP）,IEP 在增強 CT 或 MR 掃描時，因為水腫原因可較正常胰腺強化程度低，但不會出現無強化區(qū)。IEP 多表現為胰腺體積局限或彌漫性增大，周圍可見條狀胰周炎癥或少量液性密度。（圖 1）,圖 1 一名 28 歲男性酗酒引起的 IEP 患者。軸位增強 CT 顯示束狀胰周炎癥（箭頭）、胰腺密度正常。,圖 2 一名 43 歲男性 IEP 患者。軸位增強 CT 圖像顯

4、示胰周炎癥（黑箭頭）和左腎前間隙積液（白箭頭），診斷為 APFC 。,壞死性胰腺炎,占急性胰腺炎的 5%10%。壞死可發(fā)生于胰腺實質或胰周，也可同時發(fā)生。根據壞死累及范圍將壞死性胰腺炎分為三種亞型：1. 僅累及胰腺；2. 僅累及胰周；3. 胰腺和胰周同時受累。,3a 胰腺和胰周同時受累的 58 歲女性患者，胰體無強化（*），正常強化的胰尾（黑箭頭），小網膜囊內 ANC（白箭頭）。,3b 僅胰周受累的 18 歲男性患者，可見胰周為大片不均質密度（箭頭），和 ANC 相符。胰腺實質密度正常（*）。,3c 僅胰腺實質受累的 33 歲男性患者，可見大片局限無強化的胰腺實質和脂肪密度（*），診斷為 WO

5、N。僅周邊可見少量殘余強化的胰腺實質（箭頭）。,胰腺和胰周病變內容物,修訂版 Atlanta 分類將病變內容物分為 4 類： 急性胰周積液（APFC）、 假性囊腫、 急性壞死物（ANC）、 囊壁內壞死（WON）。,急性胰周積液（APFC）,APFCs 發(fā)生于發(fā)病 4 周內，僅見于 IEP 患者。因為沒有壞死物，APFCs 表現為胰周無壁均質液性密度 。 APFCs 僅見于胰周，如果胰腺實質內有相似表現的病灶為 ANC，診斷就不再是 IEP 而是壞死性胰腺炎。多數 APFCs 能夠自發(fā)吸收，而且引流有繼發(fā)感染的可能，所以不建議引流治療。,圖 4 合并 APFCs 的 49 歲男性 IEP 患者。

6、a 腹痛第一天，可見腎臟左前方少量均質液性密度（箭頭）。胰腺強化正常。bd 腹痛發(fā)生后 10 天，小網膜囊（b）、胰周（c）、雙側腎前間隙（d）可見大量均質液性密度，征象和 APFCs 相符。圖 c 中的箭頭指正常強化的胰尾。,圖 5 一名 36 歲男性假性囊腫患者。膽石癥引起的胰腺炎發(fā)病后 6 周的軸位 CT 圖像顯示小網膜囊（*）內無強化液性密度，周圍可見有強化的壁（箭頭） 。,圖 6 一名 48 歲女性假性囊腫患者?；疾『?8 周冠狀位 T2WI MR 圖像示小網膜囊內（*）均質液性高信號，沒有壞死物 。,圖 7 一名 55 歲伴有胰管分離綜合征的假性囊腫女性患者。冠狀位 MRCP 示胰

7、周和胰腺內假性囊腫（*）和胰尾部輕度擴張的胰管（箭頭）相通。需要注意的是胰尾部胰管因為胰體壞死與壺腹部不相通 。,ANC 和 WON,ANCs 發(fā)生于發(fā)病 4 周內的壞死性胰腺炎，其內含有壞死物，多見于小網膜囊和腎周，也可發(fā)生于胰腺實質內。他們可為多灶性，有分隔，可延伸至盆腔。ANCs 也含有大量液體，和 APFCs 的鑒別是 ANCs 含有非液性成分，比如實性成分或脂滴。,圖 9 41 歲急性胰腺炎女性患者合并 ANC。發(fā)病 9 天后的 CT 平掃圖像示胰腺和胰周密度對比度下降，因此難以確定胰腺實質壞死部位。但小脂滴（箭頭）的出現和整體不均質密度均提示該患者為壞死性胰腺炎伴 ANC 。,4

8、周以后，ANC 逐漸形成成熟的壁，進展為 WON。同假性囊腫相似，WON 包括液性物質和可明顯強化的厚壁。但與假性囊腫不同的是，WON 含有壞死脂肪或胰腺組織，在增強 CT 和 MR 圖像中表現為液體內含有非液性成分（圖 3c，10）。,圖 10 48 歲壞死性胰腺炎女性患者 2 個月內的演變過程。 a 1 周：軸位增強 CT 示胰頸壞死（*）。 b 2 周：軸位增強 CT 示新發(fā)胰頸（*）壞死相連的胰周（箭頭）壞死，征象符合 ANC。 c 3 周：周圍 T2WI MR 圖像更清晰的顯示了 ANC（*）的內容物，包括液性高信號和非液性壞死物，后者又包括胰頸和胰體的壞死（箭頭）。注意局部壁形成。

9、 d 5 周：軸位增強 CT 示成熟壁形成，符合 WON（*）的診斷。 e 囊腫胃引流術和清創(chuàng)術中內鏡可見 WON 排出的壞死物（箭頭）。 f 7 周：術后增強軸位 CT 圖像可見 WON 已成功清除，可見雙尾支架影。,圖 11 發(fā)病 16 周的 47 歲男性壞死性胰腺炎患者。 a 軸位平掃 CT 圖像示幾乎累及整個胰腺的 WON（箭頭），約有一半為液性密度。 b 隨后軸位脂肪抑制 T2WI MR 圖像示 WON（箭頭）大部分為非液性壞死物和胰腺壞死，僅有少量液體信號。這樣的病灶經皮或內鏡引流效果差，需要創(chuàng)傷性更大的治療方法 。,感染和局部并發(fā)癥,囊壁增強可出現于假性囊腫和 WON，不是感染的

10、可靠征象。假性囊腫即使感染也不會出現實性成分，如果出現應診斷為感染的 WON。感染所產生的氣體多表現為病灶內彌漫多發(fā)的小氣泡（圖 8，12）。,圖 12 37 歲女性壞死性胰腺炎患者。 a 發(fā)病 3 周軸位增強 CT 示胰尾（*）和胰周 ANC 含有脂滴（箭頭）。 b 發(fā)病 6 周患者因呼吸困難再次入院，軸位增強 CT 圖像可見新發(fā)少量氣體影，提示 WON 感染。,如果壞死物侵襲腸管，致使出現胰腸管瘺，感染的內容物里的氣體也可來自腸道，多見于結腸和十二指腸（圖 13）。,圖 13 74 歲女性壞死性胰腺炎患者。發(fā)病 5 周增強軸位 CT 可見多發(fā)氣體影（*）?？梢姍M結腸遠端與病變形成瘺管，含有

11、氣體和液體（箭頭），可以解釋 WON 含有氣體的原因 。,急性胰腺炎入院的患者中約 4% 會出現胰腸管瘺。胰管內氣體多見于內鏡胰管照影或胰管支架術后（圖 14）。,圖 14 59 歲男性壞死性胰腺炎患者，發(fā)病 3 周增強 CT 軸位圖像可見胰頸、胰體、胰尾（*）和胰周壞死。近期導管內支架植入術（黑箭頭）引起胰管內少量氣體影（白箭頭），這并不代表 ANC 感染 。,并發(fā)癥的處理,處理局部并發(fā)癥的主要有創(chuàng)性處理方法包括經皮引流、內鏡囊腫胃引流術、內鏡清創(chuàng)術（圖 10）、壞死物清除術。 比較新的處理方式還有多步驟法，經皮引流后放置導管，如果 72 小時內癥狀不改善，進一步沿導管進行微創(chuàng)清創(chuàng)。盡管微創(chuàng)

12、技術已經取代了開放手術，但有研究表明開放手術的死亡率比微創(chuàng)手術低。盡管每個醫(yī)院的手術方式不同，但多用于有持續(xù)癥狀、營養(yǎng)吸收差、有感染征象的患者。,隨著 Atlanta 分類的推廣，影像醫(yī)師根據病灶內容物的類型可以幫助制定治療方案。比如，小網膜囊內的假性囊腫需要引流，消化科醫(yī)師用超聲內鏡行囊腫胃引流術會取得良好的效果。但是如果病灶是 WON，用內鏡囊腫胃引流術不能充分引流實性成分，因此，創(chuàng)傷更大的清創(chuàng)術應作為治療首選術式。,謝謝！,意大利重癥急性胰腺炎共識指南（2015）解讀,指南,這一新的指南重點就重癥胰腺炎并發(fā)癥的定義和診斷方法、重癥胰腺炎的保守治療以及重癥胰腺炎的干預治療等三大部分內容，共

13、計54個具臨床問題提出了推薦意見，并按照Oxford標準給出了證據級別和推薦等級。本文對這一指南的重要觀點做一解讀。,急性胰腺炎局部并發(fā)癥的定義及最佳診斷方法,急性胰腺炎常見的局部并發(fā)癥的定義以及最佳診斷方法詳見表1。需要特別強調的是，一旦包裹性液體積聚內含有固體的壞死組織，就應診斷為包裹性壞死（walled-off?necrosis，WoN），而不應診斷為假性囊腫。因此，按照這一定義，假性囊腫的診斷應十分少見。此外，在選擇影像學方法的時候，雖然多數情況下，CT和MRI具有同樣的效果。但是，在以下兩種情況下，MRI可能優(yōu)于CT。其一，大約25%58%的假性囊腫可能與胰管是相通的。而證實這種相通

14、性對于假性囊腫的手術抉擇至關重要。MRI在此優(yōu)于CT。其二，MRI在辨別胰周積液內是否含有固態(tài)的壞死組織以及膿液上，也許優(yōu)于CT。,重癥胰腺炎的液體復蘇,早期液體復蘇對于改善組織氧合和微循環(huán)灌注具有關鍵性作用，其不僅有助于保護胰腺的灌注，而且可以增加腎臟和心臟的灌注（證據級別2b，推薦等級B）。研究表明，相較于后期液體復蘇，早期液體復蘇伴有較低的胰腺壞死率、較低的多臟器功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率和病死率。通常，液體復蘇應在患者收入急癥室時即應開始。入院頭24 h內，液體輸注的速度為2 mL/（kgh），其中最初的3045min內可按20mL/kg的液體量輸注。最佳的液體組合可按晶體液/膠

15、體液=3/1的比例給予，乳酸林格氏液復蘇效果優(yōu)于生理鹽水（證據級別2b，推薦等級B）。液體復蘇應采取目標導向性策略，避免過度的液體復蘇，否則可能加重組織水腫并影響臟器功能。早期液體復蘇的目標是尿量0.51mL/（kgh）、平均動脈壓（MAP）65mmHg（1mmHg=0.133kPa）、心率7.14mmol/L，在24h內下降至少1.79mmol/L）、紅細胞壓積（Hct）在35%44%之間。入院后的2448h，應每隔812h評估液體需求。,重癥胰腺炎患者常規(guī)應用質子泵抑制劑、蛋白酶抑制劑或生長抑素均不能降低并發(fā)癥率和病死率（證據級別分別為 2b、1a、1b，推薦等級分別為 B、A、A,目前唯

16、一一項有關急性胰腺炎應用質子泵抑制劑的RCT研究來自韓國，該研究的結果顯示質子泵抑制劑對急性胰腺炎的臨床進程不會產生影響。因此，除非特別的適應癥出現，比如消化性潰瘍或上消化道出血，否則無需常規(guī)使用質子泵抑制劑。而近來的薈萃分析顯示，無論是蛋白酶抑制劑，還是生長抑素或其類似物均不能降低患者的死亡風險。因此，常規(guī)應用這些藥物均不被推薦。,重癥胰腺炎患者不應常規(guī)予以預防性抗生素（證據級別 1a，推薦等級 A），但高危患者可以有選擇性地應用,最近的薈萃分析結果不支持常規(guī)預防性使用抗生素來避免胰腺壞死感染的發(fā)生。預防性使用抗生素也不能降低胰外感染的發(fā)生率和患者的病死率。但對于胰腺壞死范圍大于50%的患者

17、，鑒于其較高的感染風險，可以考慮根據患者的具體情況預防性使用抗生素。至于預防性抗生素的選擇，碳青霉烯類抗生素仍是首選。對可疑的感染性胰腺壞死患者，碳青霉烯類抗生素可作為一線的經驗性藥物。,重癥胰腺炎患者的營養(yǎng)支持,腸內營養(yǎng)是重癥胰腺炎患者營養(yǎng)支持的首選（證據級別1a，推薦等級A）。腸內營養(yǎng)不僅能夠降低胰腺和胰腺外感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，而且還可以降低MODS發(fā)生率、外科干預率和病死率。因此，除非腸內營養(yǎng)不能耐受，否則應避免使用腸外營養(yǎng)。只要患者的血液動力學穩(wěn)定，腸內營養(yǎng)應盡早開展，最好在入院頭2448 h內就開始（證據級別1a，推薦等級A）。多項回顧性研究、RCT以及薈萃分析均顯示，入院頭244

18、8h內開始腸內營養(yǎng)不僅優(yōu)于腸外營養(yǎng)，而且優(yōu)于48h后開展腸內營養(yǎng)。這一“時間窗”的重要性也被美國腸外腸內營養(yǎng)指南（ASPEN）推薦。在效果和安全性上，鼻胃管和鼻空腸管兩種途徑效果相當（證據級別1a，推薦等級A），兩者在病死率、氣管誤吸、腹瀉、加重腹痛和滿足能量需求等方面均無統(tǒng)計學差異。鼻胃管途徑的優(yōu)點是簡便和便宜。使用要素配方或者整蛋白配方的耐受性皆可，且效果相當（證據級別2b，推薦等級B）。而包括精氨酸、谷胱甘肽、核苷酸以及魚油等免疫增強成分的配方，雖然近年備受關注，但效果尚未能得到證實。當腸內營養(yǎng)不能耐受或不能滿足營養(yǎng)目標時，可以考慮腸外營養(yǎng)（證據級別5，推薦等級D）。,重癥胰腺炎康復后的

19、評估,重癥胰腺炎患者康復后，至少18個月內應每6個月評估1次患者胰腺的外分泌功能和內分泌功能（證據級別均為2b，推薦等級分別為B和C）。研究表明，1年內發(fā)生外分泌功能不全的機會為60.5%85%，20%60%的患者在3年內可以恢復外分泌功能。而大約1/3的患者胰腺內分泌功能會受到損害。最近的薈萃分析顯示，急性胰腺炎后糖尿病的發(fā)生率約為23%。對于做了胰腺壞死組織清除以及長期酗酒的患者，觀察應更為嚴密和持久。,（胰周）液體積聚的干預治療,（胰周）液體積聚經保守治療常常會減少或自然消退，因此往往很少需要干預治療。僅當出現并發(fā)癥，如梗阻壓迫或感染時，才需要干預治療（證據級別2b，推薦等級B）。而由于

20、此時包裹尚未形成，經皮穿刺引流（PCD）是最佳的干預方法（證據級別4，推薦等級C）。,胰腺壞死的干預治療,絕大多數的無菌性壞死型胰腺炎可以保守治療好轉，甚至感染性胰腺壞死（CT上有氣泡征或者細針穿刺培養(yǎng)陽性時）的患者，只要臨床平穩(wěn)也可以無需干預。而在等待胰腺壞死向WoN演化的過程中，最常需要干預的情況就是，在足夠的治療下，器官功能衰竭仍持續(xù)或出現新發(fā)的器官功能衰竭（證據級別5，推薦等級D）。而相對少見的干預指針還包括胃出口或十二指腸的梗阻以及膽道梗阻。干預應盡可能延遲至起病4周以后，采取包括經皮或經胃穿刺引流、必要時行微創(chuàng)入路的壞死組織清除術（MARPN）的升階梯策略（證據級別1b，推薦等級A）,急 性 胰 腺 炎 所 致 腹 腔 間 隔 綜 合 征（A