上消化道出血的案例及其護理PPT

1、PBL,交大醫(yī)學院 08級護理學生,案例：,患者，女，68歲。 主訴：20天內(nèi)解出成形黑便20次，伴頭暈乏力?，F(xiàn)病史：于20天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)黑便，1天/次，成形黑便，量200g/ml,伴頭暈乏力，無嘔血。外院胃鏡檢查示“胃竇潰瘍”，為進一步治療收治入院。 入院后查：Hb:57g/L,白蛋白：33.9g/L，大便隱血實驗+。,主要問題：,易引起黑便的原因,1、消化道疾?。簽楸阊畛Ｒ娫?2、血液疾病 3、其他全身感染性疾病 4、食物或藥物的影響,上消化道出血和下消化道出血的鑒別,1 出血方式嘔血伴有便血，提示上消化道出血；單純便血者提示下消化道出血。 2 血便顏色顏色越深，出血部位越高

2、。黑便、柏油樣便及隱血便多提示上消化道出血；而暗紅特別是鮮紅色血便多為下消化道出血。 4 伴隨癥狀便血伴有急性上腹痛或節(jié)律性上腹疼痛、燒心、反酸者，多為上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、臍周痛或里急后重者，多為下消化道出血。 5 病因病史既往有潰瘍病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；無上述病史者，應考慮下消化道出血。,由胃竇潰瘍引起的 上消化道出血,上消化道出血的定義：,上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。,出血部位在幽門以下者,可僅表現(xiàn)為黑便； 幽門以上者,往往伴有嘔血,病因：,1上胃腸道疾病 2門

3、靜脈高壓 3上胃腸道鄰近器官或組織的疾病 4全身性疾病,臨床表現(xiàn)：,1.嘔血和(或)黑糞; 2.出血量400ml以內(nèi)可無癥狀 出血量中等可引起貧血 大量出血達全身血量30-50%(約1500-2500ml)即可產(chǎn)生休克， 3.氮質(zhì)血癥;由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥,臨床表現(xiàn)：,4.中度或大量出血病例，于24小時內(nèi)發(fā)熱，多在38.5度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等; 5.體征：消瘦，左鎖骨上凹淋巴結腫大、上腹包塊者多見于胃癌;蜘蛛痣、脾大、腹水者多見于門脈高壓胃底食管靜脈曲張破裂;黃疸、膽囊腫大、劇烈上腹痛，嘔血呈條狀血塊，提示肝外型膽道出血;皮膚粘膜出血提示有全身性疾病,出血量

4、的判斷：,1.糞便隱血試驗陽性者提示每日出血量在5ml10ml。 2.黑便的出現(xiàn)一般須每日出血量在50100ml 3.一次出血量不超過400ml時，因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補充，并不引起全身癥狀。 4.凡上消化道大量出血(1000ml)，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動過速和血壓偏低等表現(xiàn)。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。,實驗室檢查？,實驗室檢查：,Hb:53g/l -中度貧血 白蛋白：33.9g/l 成人白蛋白正常值范圍為3550g/L-低于正常值 低蛋白血癥：小于30g/l 當白蛋白降低至25g/L以下易產(chǎn)生腹水。,實驗室檢查：,大便隱血試驗是測定消化道

5、出血的一種方法，主要用于檢驗肉眼不可見的少量出血。也叫鄰甲聯(lián)苯胺法（OB）。大便隱血試驗仍是當今大腸癌普查中使用最廣泛而且評估最多的一項試驗。此項試驗快速簡單，而且無痛。,大便隱血試驗,方法：取大便少許涂于大便隱血試紙上，再滴加3%雙氧水后觀察。 檢查結果： （）2min內(nèi)不變?yōu)樗{色 （+）3060s后呈藍色 （+）立即呈藍綠色 （+）立即呈深綠色,大便隱血試驗,臨床意義： 1上消化道有出血：OB呈陽性 2消化性潰瘍：陽性率40%70%,呈間斷性陽性，只要消化道出血大于5ml，即可出現(xiàn)陽性,若OB呈強陽性提示消化性潰瘍合并出血 3消化道癌癥：陽性率95%，呈持續(xù)陽性，可OB可作為消化道癌篩選指

6、標 4流行性出血熱：陽性率84%，OB為重要佐證 5藥物導致胃粘膜損傷（Eg阿司匹林、消炎痛、糖皮質(zhì)激素等）腸結核、潰瘍性結膜炎、結腸息肉、鉤蟲病等，OB顯示陽性。,護理診斷：,體液不足：與上消化道大量出血、液體攝入不足等有關 活動無耐力：與血容量減少有關 營養(yǎng)失調(diào) ：與上消化道出血血液丟失過多；限 制飲食，營養(yǎng)攝入不足有關,有感染的危險 ：與機體抵抗力下降合并感染有關 恐懼和憂慮 ：與消化道出血生命受威脅有關 睡眠形態(tài)紊亂 ：與入院后環(huán)境改變，失血引起的 恐懼心理，持續(xù)接受治療有關 潛在并發(fā)癥：失血性休克 低蛋白血癥,一般護理：,1）密切觀察： 1.血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。如發(fā)熱者，可

7、給物理降溫，記錄24h出入水量，尿比重。 2.在大出血時，每1530min測脈搏、血壓，有條件者使用心電血壓監(jiān)護儀進行監(jiān)測。 3.神志、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量。 4.有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時報告醫(yī)師對癥處理并做好記錄。,出血期護理：,1.絕對臥床休息至出血停止，取平臥位，嘔血時頭偏向一側 2.煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑，門脈高壓出血患者煩躁時慎用鎮(zhèn)靜劑。 3.耐心細致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除緊張、恐懼心理。 4.污染被服應隨時更換，以避免不良刺激。 5.迅速建立靜脈通路，盡快補充血容量，用5%葡萄糖生理鹽水或血漿代用品，準備雙氣囊三腔管備用。開始輸液宜快，一般

8、用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時做好血交錯試驗，準備輸血，輸血量及速度，可依據(jù)出血的程度而定。如進行加壓輸血時，護士應密切守護，嚴防輸血終了，空氣隨之進入血管造成栓塞。 6.注意保暖。,止血措施有哪些？,（1）按醫(yī)囑給止血藥，如6一氨基乙酸加入10Glucose中經(jīng)靜脈滴入等。 （2）食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現(xiàn)副作用（對高血壓、冠心病及孕婦忌用）。用三腔管壓迫止血時，其護理參見三腔管的應用。 （3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個口的胃管插入胃內(nèi)（無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml

9、注射器向胃管內(nèi)緩慢注入0-4生理鹽水，而從另一開口吸引，反復進行持續(xù)灌洗，用水量根據(jù)病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內(nèi)溫度下降，起到止血作用。 （4）在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素10-20mg，經(jīng)胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產(chǎn)生止血效果，但對有動脈硬化者應慎用。 （5）如在緊急情況下，進行纖維胃鏡檢查者，應做好術前準備。,體液不足與上消化道大量出血、液體攝入不足等有關 1）.體位與保持呼吸道通暢： 病人大出血平臥位，下肢略抬高 嘔吐時頭偏向一側 2）.治療護理：立即建立靜脈通道；配合醫(yī)生輸血輸液

10、；觀察治療效果及不良反應 3）.飲食護理： 少量出血無嘔吐者溫涼清淡流質(zhì) 出血停止后半流質(zhì)，軟食，少量多餐，過渡到 正常飲食,護理措施,4）.病情監(jiān)測 出血是否停止的判斷 病人嘔血、便血停止 排便次數(shù)減少，大便由鮮紅變?yōu)榘导t或柏油樣便（或）幾日無排便 血壓、脈搏穩(wěn)定在正常范圍,護理措施,繼續(xù)出血征象： 反復嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進； 經(jīng)補液輸血，血容量未見明顯改善 紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)增高； 補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。,護理措施,監(jiān)測24小時出入水量，生命體征 觀察患者的精

11、神和意識狀態(tài) 觀察周圍循環(huán)狀況 觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)，顏色及量，并估計出血量 定期復查三大常規(guī),護理措施,營養(yǎng)失調(diào)：與上消化道大出血血液丟失過多；限制飲食，營養(yǎng)攝入不足有關 小量出血者應鼓勵病人進食溫涼的高熱量、高蛋白、高維生素飲食流食或半流食，避免進食生、冷、硬、熱、辛辣、涼拌、粗糙等刺激性強的食物，并指導進食者細嚼慢咽，少食多餐，病情平穩(wěn)后改為軟食。 急性大出血、頻繁嘔吐不能進食者給予靜脈補充營養(yǎng)，必要時給予靜脈高營養(yǎng)。,護理措施,恐懼、憂慮：與消化道出血生命受威脅有護理措施：通過溝通了解病人及其家屬產(chǎn)生恐懼、憂慮的原因，加強對患者及家屬的健康教育和心理指導，使患者和家屬情緒穩(wěn)定下來，在

12、坦然、平靜的心緒中接受治療,活動無耐力：與血容量減少有關。護理措施： 遵醫(yī)囑給予靜脈輸血、輸液。觀察病人的脈搏、血壓、呼吸、心率、尿量、神志、皮膚、口唇黏膜的色澤、肢端的溫度，判斷病人的血容量恢復情況,護理措施,知識缺乏：與知識來源不足有關。護理措施：通過講解、圖片、健康教育處方等多種方式向病人及其家屬介紹疾病的相關知識，使病人及其家屬了解病因、發(fā)病機理、治療和護理的過程以及配合的方法。掌握疾病的誘發(fā)因素，預防復發(fā)的方法。了解藥物的作用及副作用。,睡眠型態(tài)紊亂：與入院后環(huán)境改變，失血引起的恐懼心理，持續(xù)接受治療有關。護理措施：主動向病人及家屬介紹病房的環(huán)境，介紹主治醫(yī)生，責任護士。講解疾病的有

13、關知識及接受持續(xù)治療的重要性。做好病人的心理護理。營造良好的睡眠環(huán)境，睡前做好晚間護理，盡量減少不必要的操作。,護理措施,護理措施：,1.出血期禁食，需每日2次清潔口腔。 2保溫、防止著涼或過熱 ，一般不用熱水袋保溫，過熱可使周圍血管擴張，血壓下降同時避免不必要的搬動 4.便血護理大便次數(shù)頻繁，每次便后應擦凈，保持臀部清潔、干燥，以防發(fā)生濕疹和褥瘡。 出血后3d未解大使患者，慎用瀉藥。 護理措施： 遵醫(yī)囑給予靜脈輸血、輸液。觀察病人的脈搏、血壓、呼吸、心率、尿量、神志、皮膚、口唇黏膜的色澤、肢端的溫度，判斷病人的血容量恢復情況,護理措施：,4.使用雙氣囊三腔管壓迫治療時，參照雙氣囊三腔管護理常規(guī)。 5.使用特殊藥物，如施他寧、垂體后葉