急性腦卒中的治療PPT

1、急性腦卒中的治療方案,珠海上衝醫(yī)院 內(nèi)科,急性腦卒中的診斷依據(jù),1.急性起?。?2.局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損； 3.癥狀或體征持續(xù)時間不限（當影像學(xué)顯示有責任缺血病灶時），或持續(xù)24h以上（當缺乏影像學(xué)責任病灶時）； 4.排除非血管性病因； 5.腦CT或MRI排除腦出血。,具體治療方案,一、一般處理： 1.呼吸與吸氧：必要時吸氧，應(yīng)維持氧飽和度94%；氣道功能嚴重障礙著應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸； 無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。 2.心臟監(jiān)測與心臟病變處理：腦梗死24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持續(xù)心電

2、監(jiān)護24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負擔的藥物。 3.體溫監(jiān)測：對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療；對體溫38的患者應(yīng)給予退熱措施。,4.血壓控制： 1)準備溶栓著，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg; 2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理；應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200mmHg或舒張壓110，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化。（備注：避免使用引起血壓急劇下降的藥物）。 3）卒中后

3、若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)140/90mmHg,無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。 4)卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要是可予采取擴容升壓措施。,5.血糖： 1）血糖超過10mmol/L時可予胰島素治療。應(yīng)加強血糖監(jiān)測，血糖可控制在7.7-10mmol/L。 2）血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療；目標是達到正常血糖。 6.營養(yǎng)支持： 正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng)；不能正常經(jīng)口進食著可鼻飼，持續(xù)時間長著可行胃造口管進行補充營養(yǎng)。,二、改善腦血循環(huán)治療 1.溶栓 1)靜脈溶栓： 對缺血性腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)的患者，

4、應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥和禁忌癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患者。 如沒有條件使用rtPA ，且發(fā)病在6小時內(nèi)，可嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)測患者。,不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物 溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始使用。 靜脈溶栓的禁忌癥：近3月來有重大頭顱外傷或卒中史；可疑蛛網(wǎng)膜下腔出

5、血；近1周有不易壓迫部位的動脈穿刺；既往有顱內(nèi)出血、腫瘤、動脈畸形、動脈瘤等；近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)。血壓收縮壓180mmHg或舒張壓110mmHg；活動性內(nèi)出血、出血傾向、血小板過低；48h內(nèi)接受肝素治療（APTT高于正常）；血糖低于2.7mmol/L等等。,2）血管內(nèi)介入治療 靜脈溶栓是血管再通的首選方法；靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時間延誤。 發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓。 由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，

6、但也應(yīng)盡早進行，避免時間延誤,機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效。但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。 對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（8小時內(nèi)）可能性合理的。 緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實，應(yīng)限于臨床試驗的環(huán)境下使用。,2.抗血小板 1）對于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期后可改為預(yù)防劑量50-150mg/d。 2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用。 3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。,3.抗凝

7、1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。 2）關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險/效益比后慎重選擇。 3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑。 4）對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實。 5）凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。目前這些藥只在臨床研究環(huán)境下或根據(jù)具體情況個體化使用。,4.降纖：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。 5.擴容 1）對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容； 2）對低血壓或腦血管低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。 此類患者不推薦使用擴血管治療。 6.其他改善腦血管循環(huán)的藥物：如丁基苯酞、人尿激肽原酶。,三、神經(jīng)保護劑 1.神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需更多高質(zhì)量的臨床試驗進一步證實。 2.缺血性腦卒中起病前已服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)服用。 四、中醫(yī)中藥：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量的 五、其他療法：高壓氧和亞低溫的