ICU血小板減少(1).ppt

1、,關于ICU病人血小板減少的認識,危重病患者常存在血小板減少和血小板功能障礙，這兩種病理改變均增加患者的出血風險和病死率。因此充分認識其發(fā)病機制，及作出正確處理，對改善危重病患者的預后非常有益。,定義,通常將血小板計低于100109L-1定義為血小板減少癥。危重病患者血小板計數(shù)下降首先排除假性血小板減少癥，這種現(xiàn)象常見于血標本抗凝不充分和血液中存在EDTA相關抗體。此時血小板在采樣管中聚集，導致血小板計數(shù)下降，外周血涂片可見血小板團塊。嚴重膿毒癥、自身免疫、腫瘤、肝臟疾病容易形成EDTA相關抗體。,一、發(fā)病機制,血小板減少癥（thrombocytopenia， TCY）的發(fā)病機制包括：血小板破

2、壞增加；血小板產生減少；稀釋性血小板減少癥和血小板分布異常。,發(fā)病機制,血小板破壞增加：免疫機制介導的血小板破壞見于特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura， ITP）、藥物誘導的的血小板減少癥（drug-induced thrombocytopenia， DIT）、病毒感染（如EBV、CMV、HIV、HCV感染）、輸血和移植。非免疫機制介導的血小板破壞見于膿毒癥、彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation， DIC）、血栓性血小板減少性紫癜/溶血尿毒綜合征（thrombotic thro

3、mbocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome， TTP/HUS）、心肺轉流和巨大血管瘤等。,發(fā)病機制,血小板產生減少由骨髓抑制、骨髓破壞和血小板生成素生成減少導致。常見于病毒感染（如風疹、水痘、EBV、HIV、細小病毒感染、流行性腮腺炎、接種麻疹疫苗），藥物不良反應，放化療后，營養(yǎng)不良（如維生素B12、葉酸、鐵缺乏），肝臟疾病和造血系統(tǒng)疾病。,發(fā)病機制,稀釋及分布異常：患者大量失血后大量補液可導致稀釋性血小板減少癥，輸注血小板可以糾正。脾大或門脈高壓可導致血小板在脾臟或循環(huán)系統(tǒng)以外滯留，血小板分布異常，循環(huán)中的血小板減少。 門脈高壓血小板

4、減少癥的發(fā)生機制還包括肝臟血小板生成素減少、骨髓抑制和血小板免疫破壞。,二、與血小板減少癥相關的危重病,與血小板減少癥相關的危重病主要有膿毒癥、彌散性血管內凝血、大量失血、藥物誘導的血小板減少癥、免疫性血小板減少癥和血栓性微血管病。前四種病理情況占據(jù)了危重病血小板減少癥病因的90%以上。,1、膿毒癥,膿毒癥表現(xiàn)為體內失控的炎癥反應，炎癥激活凝血系統(tǒng)，凝血酶急劇增加，強有力的激活血小板。血小板在內皮細胞表面不斷激活、消耗和破壞，致使血小板數(shù)目下降。高水平的巨噬細胞集落刺激因子促進單核細胞和巨噬細胞不斷吞噬骨髓中的巨核細胞和其他造血細胞，導致血小板生成減少。此外，血小板在膿毒癥患者脾臟和內皮細胞表

5、面滯留也是膿毒癥血小板減少的機制之一。膿毒癥患者血小板減少時，應采取綜合治療措施，包括控制感染、液體復蘇、血管活性藥物、糖皮質激素、血糖控制等措施的“集束化”治療，必要時輸注血小板。,2、彌散性血管內凝血,膿毒癥、創(chuàng)傷、大手術、腫瘤和病理產科均可導致DIC。這些病理因素促使大量促凝物質（主要為組織因子）暴露在循環(huán)中，導致凝血酶大量生成，促使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，血管內纖維素廣泛沉積，血小板、纖維蛋白原、凝血酶原、因子、因子大量消耗，導致血栓和出血。DIC導致的血小板減少，其治療關鍵在于糾正DIC的病因，必要時輸注血制品。,3、血栓性微血管病,血栓性微血管病包括TTP(血栓性血小板減少性紫癜

6、)、HUS（溶血尿毒綜合征）、HELLP綜合征等一系列疾病，其主要特征為微血管病性溶血性貧血、血小板減少和微血管內血栓形成。TTP/HUS經典的五聯(lián)癥為血小板減少、微血管病性溶血、神經精神癥狀、腎損害和發(fā)熱。血漿置換是TTP/HUS的主要治療措施。TTP/HUS禁止輸注血小板，輸注血小板會加劇微血栓形成。HELLP綜合征表現(xiàn)為孕期發(fā)生溶血、肝酶升高和血小板減少。HELLP綜合征導致的血小板減少癥應適時終止妊娠，應用皮質類固醇激素；激素治療無效時可予血漿置換，必要時輸注血小板。,4、藥物誘導的血小板減少,藥物誘導的血小板減少癥（DIT）分免疫介導和非免疫介導兩類。免疫介導的DIT多出現(xiàn)于用藥2周

7、左右，相關藥物有肝素、血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑、抗微生物藥（-內酰胺類、氟喹諾酮、萬古霉素、利奈唑胺、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑、利福平）、抗癲癇藥（丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉）、利尿劑（呋塞米、氫氯噻嗪）、組胺H2受體拮抗劑（西咪替丁、雷尼替丁）、非甾體消炎藥（阿司匹林、雙氯芬酸、布洛芬）、胺碘酮、地西泮、嗎啡和金制劑。,藥物誘導的血小板減少,乙醇、抗腫瘤藥和抗病毒藥物可以抑制骨髓，影響巨核細胞發(fā)育，導致血小板生成減少。這種非免疫機制介導的DIT多起病緩慢，一般需要幾周的時間。懷疑DIT時應停用所有可疑藥物，出血一般在停藥12 d后停止，必要時輸注血小板。,三、血小板功能障礙,ICU患者血小

8、板功能障礙主要見于藥物作用及尿毒癥和心肺轉流術后。非甾體抗炎藥、GPb/a拮抗劑、雙嘧達莫、西洛他唑、內酰胺類抗生素、硝酸酯類藥物增、局麻藥、三環(huán)類抗抑郁藥、腎上腺素受體阻斷藥、鈣通道阻滯劑均可以通過不同的機制導致血小板功能障礙?？紤]出現(xiàn)藥物誘導的血小板功能障礙時，停藥或換用其他藥物，如有嚴重出血應當輸注血小板。,四、血小板輸注,是否輸注血小板應考慮多方面因素，如血小板下降的原因、血小板下降程度、血小板功能、臨床有無出血傾向以及患者將要接受的治療措施。血小板計數(shù)在10109L-1以上通常不出現(xiàn)嚴重出血，但是發(fā)熱、感染、創(chuàng)傷、低體溫、貧血、高血壓、凝血功能異常均為出血的危險因素，存在以上危險因素時血小板計數(shù)不應低于1510920109L-1。血小板計數(shù)在50109L-1以上且血小板功能正常，通常不出現(xiàn)活動性出血，機體可耐受一般手術和有創(chuàng)操作。進行神經外科手術時需要保持血小板計數(shù)在70109100109L-1，以防止致命的的顱內出血。血小板功能障礙且有微血管滲血時，血小板計數(shù)正常也應輸注血小板，以避免大出血。腫瘤患者推薦輸注單供體血小板，血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者建議輸注去白細胞血小板 。嚴重免疫抑制（如放化療后）患者可能會發(fā)生輸血相關性移植物抗宿主病，血小板輸注