婦科常見病癥鑒別診斷.ppt

1、婦科常見病癥鑒別診斷,張勤華,婦科急癥,腹痛 出血 損傷 流產(chǎn),婦科門診,帶下 出血 腹痛 盆塊 月經(jīng)失調(diào) 不孕癥 計(jì)劃生育,婦科病房,宮外孕 功血 子宮肌瘤 內(nèi)異癥 惡性腫瘤 其余生殖系統(tǒng)良性腫瘤 生殖系統(tǒng)炎癥 先兆流產(chǎn),病房病史書寫常見問題,主訴 現(xiàn)病史 既往史 輔助檢查 ?？茩z查 初步診斷 補(bǔ)充診斷 診療計(jì)劃,陰道流血病因,內(nèi)分泌功能失調(diào) 妊娠相關(guān) 炎癥 腫瘤 損傷 全身疾病,陰道流血癥狀,經(jīng)量增多 不規(guī)則流血 持續(xù)流血 停經(jīng)后流血 流血伴白帶增多 性交后出血 經(jīng)間出血 經(jīng)前或經(jīng)后出血 絕經(jīng)后出血 間歇性排血水 外傷后流血,異常白帶,透明黏性 黃白泡沫稀薄 凝乳塊 灰白均質(zhì)魚腥味 膿樣

2、血性 水樣,下腹痛,起病緩急：緩 急 反復(fù) 部位：下正 下單 下雙 性質(zhì)：鈍 銳 撕裂 墜 絞 頑固 時(shí)間：經(jīng)期 周期 經(jīng)間 經(jīng)前 放射部位：肩 腰骶 大腿內(nèi)側(cè) 全腹 伴隨癥狀：發(fā)熱 停經(jīng) 惡性 肛門墜脹 惡病質(zhì),外陰瘙癢病因,局部 全身,外陰瘙癢癥狀,部位 特點(diǎn),下腹部腫塊,子宮 附件 腸道 泌尿道,女性生殖道炎癥,1外陰陰道炎-滴蟲性,霉菌性陰道炎,細(xì)菌性陰道病,前 庭大腺炎,前庭大腺囊腫 2宮頸急性炎癥 3宮頸慢性炎癥-宮頸糜爛,宮頸息肉,宮頸管增生性炎癥, 宮頸腺囊腫,宮頸肥大 4急性盆腔炎 5慢性盆腔炎-慢性輸卵管炎,輸卵管積水,輸卵管卵巢炎, 輸卵管卵巢囊腫,慢性盆腔結(jié)締組織炎 6

3、生殖道結(jié)核,腫瘤,良性腫瘤 卵巢腫瘤 子宮肌瘤 子宮內(nèi)膜異位癥,惡性腫瘤 卵巢惡性腫瘤 子宮內(nèi)膜癌 子宮肉瘤 宮頸癌 輸卵管癌,妊娠有關(guān)疾病,異位妊娠 滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 葡萄胎 浸潤(rùn)性葡萄胎 絨癌,女性生殖道炎癥,前庭大腺囊腫或膿腫 部位:兩側(cè)大陰唇后1/3深部 病因:細(xì)菌感染,腺管開口阻塞炎癥性 表現(xiàn): 急性期-外陰腫脹,疼痛,灼熱,行走不便,體溫升高，一般 3-4cm,可破裂 慢性期-前庭大腺囊腫 無(wú)自覺癥狀,無(wú)痛,檢查呈囊性 處理:急性期-用抗菌素治療，膿腫形成后切開引流 慢性期 前庭大腺囊腫造口術(shù),女性生殖道炎癥,輸卵管卵巢囊腫 病因:急性盆腔炎未治愈,遷延形成. 也可無(wú)急性盆腔病變. 病

4、原體:內(nèi)源性病原體來源于寄居于陰道內(nèi) 細(xì)菌.(厭氧,需氧) 外源性病原體衣原體,支原體,桿菌等 臨床表現(xiàn):慢性盆腔痛 不孕及異位妊娠 月經(jīng)異常,臨床表現(xiàn): 盆腔一側(cè)或兩側(cè)捫及囊性腫塊,邊界欠清 子宮稍固定,活動(dòng)受限 B超可見囊塊呈臘腸形 治療:抗生素治療無(wú)效 輸卵管造口術(shù) 附件切除術(shù),子宮內(nèi)膜異位癥,定義:具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜異位于宮腔之 外的部位并繼續(xù)生長(zhǎng)而產(chǎn)生的一種疾病 發(fā)病年齡:25-45歲(大部分) 生育年齡1%,不孕癥(40%) 生長(zhǎng)部位:大多數(shù)位于盆腔內(nèi)宮骶韌帶,卵巢最常 見子宮,子宮直腸窩,直腸陰道膈,子宮內(nèi)膜異位癥,病因:1內(nèi)膜倒流種植學(xué)說: 經(jīng)血倒流的內(nèi)膜在獼猴內(nèi)生長(zhǎng) 經(jīng)血

5、排出受阻者發(fā)生率增高 醫(yī)源性內(nèi)膜種植 2淋巴及靜脈播散學(xué)說: 3體腔上皮化生學(xué)說: 4遺傳:一級(jí)患內(nèi)異癥風(fēng)險(xiǎn)增高7倍 異位的攣生姐妹發(fā)病率高達(dá)75% 5免疫學(xué)說: 異物巨噬細(xì)胞IL-1,IL-6, TNF,EGF, 患者NK細(xì)胞,T細(xì)胞活性,子宮內(nèi)膜異位癥,病因:5免疫學(xué)說: a 異物巨噬細(xì)胞IL-1, IL-6,TNF,EGF,FGF b 患者NK細(xì)胞,T細(xì)胞活性 c 產(chǎn)生子宮內(nèi)膜抗體 d 細(xì)胞黏附分子表達(dá)異常 病理:卵巢內(nèi)膜樣囊腫 盆腔腹膜異位癥 子宮肌腺癥 肉眼病灶:棕色(典型),紅色,藍(lán)色 可以發(fā)生惡變少,子宮內(nèi)膜異位癥,癥狀:1繼發(fā)性痛經(jīng),進(jìn)行性加重,與病 理不成比例.30%無(wú)痛經(jīng)

6、2不孕 40% a解剖 b盆腔內(nèi)環(huán)境的改變 c卵巢功能異常,17-27%有排卵 障礙 d自然流產(chǎn)增加 3月經(jīng)失調(diào) 15-30% 4性交痛 5囊腫破裂 6盆腔以外的表現(xiàn)(腸道,泌尿, 術(shù)后腹壁疤痕),體征:1子宮固定,活動(dòng)度小 2宮骶韌帶處結(jié)節(jié),觸痛 3一側(cè)或雙側(cè)卵巢囊腫,與周圍 結(jié)締組織有粘連 輔助檢查: 1.B 超:液稠的液性暗區(qū) 2.血液:CA125但小于 200iu/ml 3.抗子宮內(nèi)膜抗體,標(biāo)志抗體,特異 性90-100%,敏感 性不高,子宮內(nèi)膜異位癥,治療:原則:期待治療 藥物治療 手術(shù)治療 期待治療:對(duì)癥處理,輕微的經(jīng)期腹痛 藥物治療:有生育要求的輕度患者先行藥物治療,病情輕的可

7、行藥物治療. 1適應(yīng)證:慢性盆腔痛,經(jīng)期痛癥狀明顯 卵巢內(nèi)膜樣囊腫2cm 輕-中度的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥 2藥物:達(dá)那唑 200mg Bid-Tid 3-6月 孕三烯酮 2.5mg Biw 3-6月 GnRHa(抑那通,諾雷德,達(dá)菲林,達(dá)必佳)每28d一次,手術(shù)治療: 1目的:a診斷及進(jìn)行臨床分期 b切除病灶及異位囊腫 c分離粘連及恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu) d增加生育力 e止痛 2指征:a附件包塊 b盆腔疼痛 c不孕,子宮內(nèi)膜異位癥,手術(shù)治療:方法:經(jīng)腹手術(shù)和經(jīng)腹腔鏡手術(shù)兩種 1 保留生育功能的手術(shù)(保留子宮) a藥物治療無(wú)效,年輕有生育要求患者 b不孕患者 2保留卵巢功能的手術(shù): a去除盆腔內(nèi)病灶,切

8、除子宮,保留至少一側(cè)或部分的卵巢 b無(wú)明顯生育要求的45歲以下的患者 3根治性手術(shù): a重癥患者,年齡40-45歲. b全子宮+雙附件+盆腔內(nèi)異灶切除術(shù) 4手術(shù)+藥物,或藥物+手術(shù)+藥物,子宮肌瘤,手術(shù)指征:1子宮肌瘤10cm 2月經(jīng)過多伴貧血 3有壓迫癥狀(膀胱,直腸) 4腫瘤生長(zhǎng)快,似惡變 手術(shù)方式:肌瘤剝出術(shù) 子宮切除術(shù),婦科惡性腫瘤,宮頸癌 內(nèi)膜癌 卵巢癌,子宮內(nèi)膜癌,1發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤 占女性全身惡性腫瘤7%,生殖道惡性腫20-30%. 2兩種類型 激素依賴型,激素非依賴型 3發(fā)病相關(guān)因素 a體質(zhì)因素:肥胖,晚絕經(jīng),不孕 b疾病因素:糖尿病,高血壓,無(wú)排卵性功血,多

9、囊卵巢 d外源性激素的應(yīng)用:,HRT,Tamexifen e遺傳:近親患病達(dá)12-28%,多發(fā)癌,重復(fù)癌傾向 總之,雌激素的長(zhǎng)期刺激無(wú)孕激素拮抗-內(nèi)膜不典型-內(nèi)膜癌,子宮內(nèi)膜癌,4臨床表現(xiàn) 不規(guī)則陰道流血(絕經(jīng)后65-70%) 異常陰道排液 體征:子宮增大,變軟 子宮也可正常大小 5診斷:B超:宮腔內(nèi)實(shí)質(zhì)混合性結(jié)構(gòu)或肌層浸潤(rùn) 分段診刮+病理確診,子宮內(nèi)膜癌,6治療:手術(shù)首選.(病情發(fā)展慢,多數(shù)發(fā)展為臨床I期) 輔以放療+化療 手術(shù)方法: I期:擴(kuò)大全子宮+雙附件切除 子宮根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃 a不良的病理類型(透亮,漿乳,鱗形,未分化) b肌層浸潤(rùn)=1/2 c分化差 d子宮峽部受累,子宮內(nèi)膜

10、癌,手術(shù)方法: II期:病灶累及宮頸 行廣泛全子宮+雙附件+盆腔+腹主動(dòng)脈淋巴清掃 放射:1單放射:有手術(shù)禁忌證,晚期內(nèi)膜癌無(wú)法切除 2術(shù)后輔助放療:有肌層浸潤(rùn),宮旁轉(zhuǎn)移,附件轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)陽(yáng)性,切緣陽(yáng)性. 3 60%左右的I期患者并不需輔助放射治療. 化療:脈管內(nèi)轉(zhuǎn)移,深肌層轉(zhuǎn)移. DDP,CTX,ADM 孕激素治療:晚期或復(fù)發(fā)癌,卵巢腫瘤,特點(diǎn):1女性生殖器常見三大腫瘤之一 2診斷時(shí)多為晚期,死亡率居?jì)D科惡性腫瘤首位, 五年生存率為30%. 3類型多分為: 良性: 惡性: 交界性:是指上皮細(xì)胞增生活躍及核異型, 表現(xiàn)為上皮細(xì)胞層次增加,但無(wú)間質(zhì)浸 潤(rùn),是一種低度潛在惡性腫瘤,生長(zhǎng)緩慢, 轉(zhuǎn)移

11、率低,復(fù)發(fā)遲.,卵巢腫瘤,分類:1體腔上皮來源: 漿液性,粘液性,子宮內(nèi)膜樣,透明細(xì)胞等 2生殖細(xì)胞來源: 無(wú)性細(xì)胞瘤,胚胎癌,畸胎瘤,內(nèi)胚竇瘤等 3性索間質(zhì)腫瘤: 顆粒細(xì)胞瘤,卵泡膜細(xì)胞瘤 4轉(zhuǎn)移性腫瘤: 原發(fā)部位多為胃腸道,乳腺及生殖器官,卵巢腫瘤,臨床表現(xiàn): 良性腫瘤:早期多無(wú)癥狀,長(zhǎng)大可出現(xiàn)壓迫癥狀 婦檢:可捫及腫塊,界清,活動(dòng)無(wú)粘連 惡性腫瘤:早期無(wú)癥狀. 主要癥狀為腹脹,腹部腫塊及腹水. 功能性腫瘤可有雌激素過多癥狀. 晚期可出現(xiàn)消瘦等惡病質(zhì)現(xiàn)象. 婦檢:捫及腫塊,欠活動(dòng)伴腹水,卵巢腫瘤,診斷: 1 細(xì)胞學(xué)檢查:腹水找脫落細(xì)胞. 2 B超:檢測(cè)腫塊部位,大小,性質(zhì). 3 放射學(xué):盆

12、腔平片-畸胎瘤等. 4 腹腔鏡:可疑部位多點(diǎn)活檢.,5 腫瘤標(biāo)志物: a CA125:正常值35U/ml,卵巢 上皮性腫瘤多. b AFP:內(nèi)胚竇瘤特異性 c HCG:原發(fā)性卵巢絨癌 d 性激素:顆粒細(xì)胞瘤等 6 病理組織學(xué)檢查:剖腹探查 及腹腔鏡檢查.,卵巢腫瘤,并發(fā)癥: 1蒂扭轉(zhuǎn):常見的婦科急腹癥,10%卵巢腫瘤并發(fā)突發(fā)一側(cè)下腹劇痛,伴惡心,嘔吐,休克。確診后盡快行剖腹探查術(shù). 2破裂:3%腫瘤發(fā)生破裂.自發(fā)性和外傷性破裂 3感染:少見,多由破裂和扭轉(zhuǎn)后引起. 4惡變:腫瘤生長(zhǎng)迅速,尤其雙側(cè),則可疑惡變,卵巢腫瘤,治療: 良性腫瘤:一經(jīng)確診,手術(shù)治療.疑為瘤樣病變 (濾泡囊腫和黃體囊腫多見

13、)可短期觀察. 1卵巢囊腫剝出術(shù):年輕,有生育要求患者.盡可 能保留正常卵巢組織. 2單側(cè)附件或全子宮及雙附件切除:圍絕經(jīng)婦 女或無(wú)生育要求婦女.,卵巢腫瘤,治療: 惡性腫瘤:手術(shù)為主,輔以化療,放療及其他治療 1手術(shù):I期全子宮,雙附件,大網(wǎng)膜,闌尾切除術(shù) 及盆腔,腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù). II期及以上瘤體減滅術(shù)(腫瘤殘余灶 1cm.)+ 腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù). 2化療:預(yù)防復(fù)發(fā) 術(shù)后殘留癌灶 晚期無(wú)法手術(shù)病人 常用鉑類,泰素,環(huán)磷酰胺等 3放療:無(wú)性細(xì)胞瘤最敏感.,宮頸癌,最常見的婦科惡性腫瘤之一. 全球女性惡性腫瘤中發(fā)病率僅次于乳腺癌. 在發(fā)展中國(guó)家其發(fā)病率則居首位.,宮頸癌,發(fā)病相關(guān)因素

14、: 1初次性生活時(shí)間及性伴侶數(shù)目:16歲較20歲初次性交者RR為2倍. 2性衛(wèi)生及分娩次數(shù):衛(wèi)生不良者RR為2.27倍. 3病毒感染:持續(xù)的高危型HPV感染是病因. 4其他:口服避孕藥,吸煙等.,宮頸癌,病理: 1鱗狀細(xì)胞癌:80-85%,鱗狀上皮分化,無(wú)腺體分 化或粘液分泌為病理診斷要點(diǎn). 2腺癌:15-20%,宮頸癌,臨床表現(xiàn):早期可無(wú)表現(xiàn),或與慢性宮頸炎無(wú)區(qū) 別,病變發(fā)展后可有下列癥狀. 癥狀:1陰道流血-接觸性出血或不規(guī)則陰道流血. 2陰道排液-水泔樣白帶或膿性惡臭白帶. 3晚期癥狀-可出現(xiàn)壓迫癥狀及惡病質(zhì).,宮頸癌,診斷: 1宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查:用于宮頸癌篩查 a 巴氏五級(jí)分類法:三級(jí)及以上, 行活組織檢查 b TBS分類法:有上皮細(xì)胞異常,活組織檢查. 2陰道鏡檢查:宮頸癌篩查異常者,在陰道鏡下 觀察宮頸表面病變,可疑部位進(jìn)行活檢. 3宮頸和宮頸管活組織檢查:確診的依據(jù). 4宮頸錐切:刮片陽(yáng)性而活檢陰性;活檢為原位癌需確診者 均行宮頸錐切.,宮頸癌,治療:手術(shù),放療,化療等. 1手術(shù)治療