心理治療在精神科臨床中的應(yīng)用與趨勢.ppt

1、心理治療在精神的應(yīng)用與趨勢,齊齊哈爾民康醫(yī)院 王彥軍,一、心理學(xué)定義 二、生物心理社會醫(yī)學(xué)模式 三、心理學(xué)與精神病學(xué)的區(qū)別和聯(lián)系 四、心理治療 五、心理治療人員 六、心理治療師與精神科醫(yī)生的分工與合作 七、心理治療的對象和場所 八、心理治療的分類 九、認知行為治療（CBT) 十、心理治療的發(fā)展趨勢,心理學(xué)是研究人的心理現(xiàn)象發(fā)生、發(fā)展及其規(guī)律的科學(xué)。 心理是腦的功能，腦是心理活動的器官。 心理是人腦對客觀現(xiàn)實主觀能動的反映,一，心理學(xué),美國精神病學(xué)與內(nèi)科教授恩格爾1977年在科學(xué)雜志上發(fā)表了生物心理社會醫(yī)學(xué)模式 他指出單純的生物醫(yī)學(xué)模式具有局限性，不能解釋和解決所有的醫(yī)學(xué)問題，為此他提出了新的醫(yī)

2、學(xué)模式。 精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與諸多的心理社會因素相關(guān),精神衛(wèi)生工作的價值取向與工作重點從注重病理心理學(xué)到強調(diào)積極心理學(xué)。,二，生物心理社會醫(yī)學(xué)模式,人的全面發(fā)展取決于個體在生物心理-社會幾個方面的協(xié)調(diào)發(fā)展，心理健康是個人發(fā)展、適應(yīng)社會及貢獻于社會的重要條件。 心理健康指標： 1、認識自我，感受安全 2、自我學(xué)習(xí)，生活獨立 3、情緒穩(wěn)定，反應(yīng)適度 4、人際和諧，接納他人 5、適應(yīng)環(huán)境，應(yīng)對挫折,在精神衛(wèi)生事業(yè)一百多年的發(fā)展歷程中，人們對精神健康的認識不斷深化，積累了大量的臨床觀察、流行病學(xué)調(diào)查、精神病學(xué)不再局限于臨床精神病理現(xiàn)象，更要擴展到一般人群的心理健康，精神障礙的一級預(yù)防就是提高心

3、理健康水平，加強心理咨詢。,精神衛(wèi)生法整個第二章詳細闡述了心理健康促進方面的內(nèi)容，2017年1月份，國家22部委聯(lián)合下發(fā)關(guān)于加強心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見，從國家層面高度重視全民心理健康問題，心理健康問題已經(jīng)嚴重影響構(gòu)建和諧社會。,兩個學(xué)科既有交叉又有區(qū)別 精神病學(xué)是在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中研究某一類疾病的學(xué)科。 心理學(xué)誕生于哲學(xué)，就大體來說可以分為兩類： 1. 基礎(chǔ)心理學(xué) 2.應(yīng)用心理學(xué)：心理學(xué)理論在各個領(lǐng)域的應(yīng)用，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用稱為醫(yī)學(xué)心理學(xué)。而也就是這部分醫(yī)學(xué)心理學(xué)會和精神病學(xué)有一部分交叉，但二者仍是有區(qū)別的。,三，心理學(xué)與精神病學(xué)的區(qū)別和聯(lián)系：,精神衛(wèi)生法和心理治療規(guī)范中規(guī)定，心理治療是一種使用心理

4、學(xué)的理論與技術(shù)，以助人、治病為目的，由專業(yè)人員有計劃地實施的人際互動過程。 心理治療的價值及其機制近年來得到神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)研究結(jié)果的支持，精神分析理論中關(guān)于早年依戀模式、創(chuàng)傷對成年生活深遠影響的假說，在關(guān)于神經(jīng)可塑性、情緒記憶的試驗研究中找到新的證據(jù)，形成一種能夠綜合解釋精神病理的神經(jīng)科學(xué)心理動力學(xué)家庭動力學(xué)新理論。,四，心理治療,當前應(yīng)該依法推廣、普及具備基本要素的科學(xué)心理治療，心理治療是一門科學(xué)，也是一門藝術(shù)，科學(xué)是因為符合醫(yī)學(xué)，心理學(xué)，語言科學(xué)，社會規(guī)范，藝術(shù)是因為心理治療要靠語言所傳遞的信息發(fā)揮作用，語言本身就是一門藝術(shù),根據(jù)2013年心理治療規(guī)范以下兩類在醫(yī)療機構(gòu)工作的醫(yī)學(xué)、心理學(xué)工作

5、者可以成為心理治療人員。 精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，并接受了規(guī)范化的心理治療培訓(xùn)。 通過衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試（心理治療專業(yè)），取得專業(yè)技術(shù)資格的衛(wèi)生技術(shù)人員,五，心理治療人員,1，精神科醫(yī)生 ：醫(yī)學(xué)背景，其工作任務(wù)包括精神障礙的診斷、軀體治療，并且一定要經(jīng)過系統(tǒng)的心理學(xué)培訓(xùn)后能夠?qū)颊咦鲂睦碇委?，也能夠?qū)τ行睦韱栴}但是達不到診斷標準的來訪者進行心理咨詢和治療，但可以不以心理咨詢和心理治療為專長。,六，心理咨詢師，心理治療師與精神科醫(yī) 生的分工與合作,2，心理治療師：有醫(yī)學(xué)和心理學(xué)背景，沒有處方權(quán)、診斷權(quán)，但應(yīng)該熟練掌握醫(yī)學(xué)診斷標準進行精神障礙的評估，甄別。對心理問題來訪者，或者心理問題較重的患者

6、進行工作，處理醫(yī)生轉(zhuǎn)診來的，需要心理治療的精神障礙患者、咨詢顧客、并識別，轉(zhuǎn)診需要精神科醫(yī)生處理的個案。,3，心理咨詢師：醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)背景可報考，心理咨詢師主要針對普通人群在學(xué)習(xí)、生活、婚姻、家庭、人際關(guān)系等方面產(chǎn)生的困惑、沖突、壓力、痛苦等問題，掌握心理測量學(xué)知識。 一般精神專科醫(yī)院應(yīng)配有心理治療師，心理咨詢師，心理咨詢和心理治療是精神衛(wèi)生的重要組成部分。,1，心理治療的服務(wù)對象是有心理問題，或者心理問題嚴重、需要系統(tǒng)性心理治療的人員，以及符合精神障礙診斷標準國際疾病分類（ICD-10）精神與行為障礙分類的患者。 2，醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)該按照心理治療工作的需要，設(shè)置專門的心理治療場所，鼓勵

7、開展心理治療工作。,七，心理治療的對象和場所,心理治療的適用癥包括以下種類： 1，神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙： 2，心境（情感）障礙 3，伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征（如進 食障礙、睡眠障礙、性功能障礙等）； 4，通常起病于兒童與青少年的行為與情緒障礙； 5，成人人格與行為障礙； 6，使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙； 7，精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙； 8，心理發(fā)育障礙，以及器質(zhì)性精神障礙等。,在以上各類精神障礙的治療中，心理治療可以作為主要的治療方法，也可以作為其它治療技術(shù)的輔助手段。 許多研究顯示： 藥物治療+心理治療效果單獨使用藥物和單獨使用心理治療,心理治療的

8、禁忌癥主要包括： 精神病性障礙的急性期患者，伴有興奮沖動及其它嚴重意識障礙、認知損害和情緒紊亂等癥狀，不能配合心理治療的情況。 伴有嚴重的軀體疾病患者，無法配合心理治療的情況。,按學(xué)術(shù)思想可分為： 精神分析及心理動力學(xué)心理治療，人本主義治療（來訪者中心療法），認知行為治療(CBT)。 按照治療對象可分為： 個體治療，夫妻治療或者婚姻治療，家庭治療和團體治療。,八，心理治療的分類,心理治療規(guī)范中選取了13種心理治療技術(shù)作為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)適宜技術(shù)進行推廣,并實施規(guī)范化管理。,1，支持性心理治療及關(guān)系技術(shù) 2，暗示催眠治療技術(shù) 3，解釋性心理治療技術(shù) 4，人本主義心理治療 5，精神分析及心理動力學(xué)治療

9、6，行為治療。 7，認知治療。,8，家庭治療。 9，危機干預(yù)。 10，團體心理治療。 11，森田療法。 12，道家認知療法。 13，表達性藝術(shù)治療。,各種心理咨詢或者心理治療必須遵守倫理、法規(guī)、法律、和技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)。 1，心理治療師應(yīng)接受相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)和能力評估，當自身專業(yè)知識和能力以及所在場所條件不能滿足服務(wù)對象需要時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)介。 2，心理治療師應(yīng)該尊敬服務(wù)對象，建立良好的，促進其成長和發(fā)展的關(guān)系，不得建立其它關(guān)系。,3，心理治療師應(yīng)該尊敬服務(wù)對象的知情同意權(quán)，讓治療對象知道服務(wù)目的、主要內(nèi)容及局限性、自身權(quán)益等信息。 4，心理治療師應(yīng)該遵循保密原則，尊敬和保護服務(wù)對象的隱私。服務(wù)對象違反

10、法律、法規(guī)和專業(yè)倫理范圍另有規(guī)定的除外。,九：認知行為治療（CBT）,張女士，42歲，離異，在一家保險公司工作。她的抑郁癥狀主要表現(xiàn)為對活動失去興趣，對過去感到后悔，對未來喪失勇氣，容易激惹，經(jīng)常自我批評。常常思維反芻，內(nèi)容多圍繞目前狀況和導(dǎo)致離異的一些事件。張女士覺得自己的抑郁與離異有關(guān)，自己經(jīng)常與前夫就6歲兒子的撫養(yǎng)權(quán)和支付兒子生活費方面發(fā)生爭執(zhí)，擔(dān)心自己與前夫的分歧會對兒子成長產(chǎn)生不良的影響。,CBT看抑郁一,她也談到自己的收入問題，說到僅憑自己的收入不一定能維持現(xiàn)有的生活。在社會支持方面，自己和母親之間存在矛盾，覺得母親不像自己所希望的那樣支持自己。張女士在貝克抑郁問卷測驗（BDI-I

11、I）得分17分（屬于中度抑郁），當前及過往都沒有自殺意念，也沒有酗酒和其他物質(zhì)濫用的歷史，目前沒有服用抗抑郁藥物（但為了睡眠而服用過藥物）。,抑郁癥過去主要應(yīng)用藥物治療（和電休克）治療。由于阿倫.貝克的貢獻，抑郁癥治療除藥物治療外，還可以選擇包括認知療法在內(nèi)的心理治療方式。,兩種選擇：藥物治療 或 心理治療,療效：兩種療法的比較 許多不同的研究都證實針對抑郁癥的認知行為治療（CBT）和藥物治療的有效性，CBT治療通常和藥物治療的效果相當，甚至在某些研究中顯得更好。,CBT相對于藥物治療的好處是較少病人復(fù)發(fā)?；?-2年的隨訪，CBT治療后的平均復(fù)發(fā)風(fēng)險為25%，而藥物治療的復(fù)發(fā)風(fēng)險為60%（G

12、logcuen等，1998）。其他研究表明大多數(shù)患者能夠把認知行為治療的療效保持到12月之后。（Bulter等人，2006；Williams等人，1997；DeRubeis等，2005）。,在預(yù)防復(fù)發(fā)方面,對于張女士來說，她首先選擇了認知行為治療，至于藥物治療也可以作為一種選擇，我給她介紹了精神科醫(yī)生，不過她擔(dān)心藥物治療的副作用問題。還因為她的問題有明顯的心理社會因素。,（一）抑郁癥九大癥狀（第一、二項為核心癥狀） （1）心境抑郁：感到悲傷、空虛、無望，或表現(xiàn)流淚等 （2）喪失興趣或愉悅感：對所有或幾乎所有活動興趣或樂趣減少 （3）體重（食欲）減輕或增加：在未節(jié)食情況下體重減輕或體重增加，或者

13、食欲減退或增加 （4）失眠或睡眠過多 （5）疲勞或精力不足,CBT看抑郁癥二：抑郁癥診斷和CBT對抑郁癥的理解,（6）精神運動性激越或遲滯：激越是指病人腦中反復(fù)思考一些沒有目的的事情，思維內(nèi)容無條理，大腦持續(xù)處于緊張狀態(tài)。 （7）無價值感或內(nèi)疚感：感到自己毫無價值，不適當?shù)母械絻?nèi)疚 （8）思考力或注意力減退 （9）反復(fù)出現(xiàn)死亡的想法：出現(xiàn)沒有特定計劃的自殺意念，或有某種自殺企圖，或某種實施自殺的特定計劃 抑郁癥的診斷除了上述癥狀之外，還要考慮病程（即持續(xù)時間）、嚴重程度（對社會生活影響程度）和排除標準（排除其他疾病可能性）。,1，有重性抑郁障礙 2，持續(xù)性抑郁障礙（心境惡劣） 3，經(jīng)前期煩躁障

14、礙 4，破壞性心境失調(diào)障礙 5，反復(fù)發(fā)作的短期抑郁 6，短暫性抑郁發(fā)作 7，以及雙相障礙的重性抑郁發(fā)作等名稱,在DSM-V的有關(guān)抑郁癥的診斷中,重性抑郁障礙： （1）臨床癥狀：具備上述5個以上癥狀，且至少有心境抑郁，喪失興趣或愉悅感兩項之中的一項； （2）病程：持續(xù)時間2周以上； （3）嚴重程度：引起臨床意義痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能損害； （4）鑒別診斷：排除軀體疾病所致、某種物質(zhì)生理心理效應(yīng)、其他精神病性障礙所致、且從無躁狂發(fā)作。,（二）抑郁癥的生物原因 抑郁癥通過藥物治療能夠起效，就說明抑郁癥狀具有生物學(xué)基礎(chǔ)。精神病學(xué)主要從兩個方面揭示抑郁癥的生物學(xué)基礎(chǔ)： 1，遺傳因素 2，生

15、理因素：神經(jīng)遞質(zhì)（如去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺）、激素系統(tǒng)、腦區(qū)活動等方面偏離正常,抑郁癥的應(yīng)激素質(zhì)模型 但這些研究不能說明生理改變就是抑郁癥發(fā)作的原因。按照生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式來思考，也存在一種可能，那就是社會生活事件及其應(yīng)對（如生活事件，發(fā)育史，應(yīng)對技能）引起心理改變（情緒），透過情緒機制而引發(fā)生理改變。目前比較審慎和理性的觀點是，抑郁癥可能是生理因素和社會生活因素交互影響的結(jié)果，即支持抑郁癥的應(yīng)激-素質(zhì)模型（Kendler等，1995）。,（三）抑郁癥的心理因素：CBT視角 按照CBT的框架：情境、事件-認知-行為-結(jié)果、情緒 情境、事件：社會生活壓力事件 抑郁癥患者往往具有明

16、確的社會生活事件所引起，人際關(guān)系問題是引發(fā)抑郁癥的首要原因，人際關(guān)系失調(diào)，人際沖突，有價值人際關(guān)系的結(jié)束。兒童期間人際關(guān)系問題（如喪失父母，缺乏教育，溝通模式受到破壞）和當前的人際關(guān)系困境（婚姻沖突，缺乏社會支持，缺乏親密關(guān)系）會激發(fā)或者加重抑郁，研究表明，婚姻沖突，無論男女都是抑郁癥的預(yù)測指標。,那些有過人際關(guān)系困境的個體也比正常人更容易罹患抑郁癥，有父母離異、分居或童年期父母去世，性虐待或者任何形式的虐待經(jīng)歷都增加了個體罹患抑郁的風(fēng)險。 除了人際關(guān)系外，軀體疾病(特別是老年階段）與抑郁的相關(guān)性很高，個體的財務(wù)（失業(yè)，經(jīng)濟來源困難）與抑郁密切相關(guān)。,認知：抑郁發(fā)作的中介因素 1 消極預(yù)期與缺

17、乏獎勵 不再從事過去自己感興趣的事情，并從正常學(xué)習(xí)和人際關(guān)系中退出，行為退縮，常常覺得自己無法控制或者預(yù)測行為的結(jié)果，以前具有獎勵性質(zhì)如快樂、自我滿足的行為不再具有獎勵性，無法從事有價值的行為。,2 解釋風(fēng)格與絕望感模型 抑郁癥患者自我批評和絕望感是認知解釋風(fēng)格的結(jié)果，把失敗歸因于內(nèi)部的（個人原因）而不是外部的（客觀原因或者他人原因）；根據(jù)絕望感模型，特定的抑郁癥狀（如缺乏精力、缺乏目標導(dǎo)向的活動、低自尊、自殺意念和悲傷）至少部分是對負性事件特定解釋方式的結(jié)論（如我是一個失敗者） 3 認知歪曲三層次 貝克發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者具有普遍關(guān)于自我、體驗及其未來負性想法的影響，類似于我是一個失敗者，這些事

18、情是沒有什么價值的，將來還有失敗的負性信念。,什么樣的人容易得抑郁癥呢？換而言之，罹患抑郁癥的心理易感性是什么呢？ 貝克認知有兩個層次的心理機制： 其一，功能適應(yīng)不良假設(shè)：適應(yīng)不良假設(shè)是一些包括“應(yīng)該”、 “必須”、 “如果，就”的陳述 其二，負性核心信念:當個體面臨喪失或者失敗情景時，早年形成的關(guān)于自己和他人的負性圖式被激活，我是不可愛的，無助的，我是不被喜歡的，我是無能丑陋的；他人是喜歡評頭論足的，不可靠的，控制感強的。,Beck等人（Beck &Alford， 2008）認為，具有功能適應(yīng)不良假設(shè)和負性核心信念的個體，更容易罹患抑郁癥，一旦他們遭遇嚴重生活事件，并無法恰當應(yīng)對的時候，這些

19、將被激活，從而出現(xiàn)抑郁癥狀。,（四）CBT心理治療 張女士的選擇： 正如前文所述，抑郁癥治療有藥物治療和心理治療兩種選擇。鑒于自己的抑郁癥有社會生活事件起因（如與前夫的關(guān)系，兒子的教育，財務(wù)狀態(tài)等），張女士選擇了認知行為療法（CBT）心理治療。張女士希望CBT能夠幫助她解決抑郁癥狀，并且協(xié)助她解決與前夫的溝通問題，以及兒子的教育問題等實際生活問題。,1，心理評估：存在癥狀與心理病理因素 和藥物治療不同，心理治療不僅需要評估患者存在的抑郁癥狀，更要了解抑郁癥狀發(fā)生的心理病理要素。從CBT角度看抑郁癥就是要從“情境-認知-行為-情緒/生理”模式去看待患者存在的問題。根據(jù)既往CBT研究成果，我們在評

20、估抑郁癥的時候，需要注意評估患者存在的問題。,2，評估自殺風(fēng)險和應(yīng)對措施 在重性抑郁障礙中，存在自殺風(fēng)險。而該風(fēng)險又具有不可挽回的后果。故此，所有抑郁患者都應(yīng)該接受自殺風(fēng)險評估。治療師應(yīng)當詢問當前的自殺意念和行為，既往的自殺意念和行為，包括被動自殺行為（不按時服藥，不回避交通危險，魯莽駕駛等）。,3，抑郁癥的CBT治療目標 從心理治療的角度看，抑郁癥的治療并不僅僅是消除抑郁癥狀，還要考慮處理導(dǎo)致抑郁復(fù)發(fā)的更為深層次的心理機制原因。心理治療師相信，一旦導(dǎo)致抑郁的深層次原因得到恰當處理，就能在更大程度上預(yù)防抑郁癥的復(fù)發(fā)。,在具體個案中，根據(jù)患者存在的問題，擬定相應(yīng)的咨詢目標。張女士咨詢目標可以擬定

21、為如下項目： 減少抑郁情緒，增強對社會活動的興趣和快樂體驗 改善睡眠，平均睡眠時間在7-8小時之間 改善飲食，讓飲食變得更有規(guī)律 改善與前夫的關(guān)系，兩人能夠理性溝通解決問題 改善與兒子的對立關(guān)系，學(xué)習(xí)親子溝通技巧 改善與母親的關(guān)系，得到母親的支持和幫助,減少自我批評，增加自我鼓勵 減少并中止維持抑郁的行為（如看電視、躺在床上、反復(fù)思考過去等） 增加有利于提升自己興趣和成就感的活動（如個人衛(wèi)生、體育活動、娛樂活動、工作學(xué)習(xí)活動等） 識別自己的認知歪曲模式，學(xué)習(xí)并掌握矯正認知歪曲的方法 識別并修正自己適應(yīng)不良的心智模式，建設(shè)有效有用的心智模式 識別并修正自己的負性自我概念，建設(shè)正性自我概念。,CB

22、T看抑郁癥三 1，抑郁癥的CBT治療流程和技術(shù)抑郁癥治療遵循心理治療基本工作程序規(guī)范。包括如下幾個環(huán)節(jié)： 第一，評估診斷：根據(jù)抑郁癥的診斷標準和CBT對抑郁癥病理機制的觀點，對患者的情況進行全面評估，依據(jù)特定針對標準給出相應(yīng)診斷和CBT概念化分析。 第二，確定咨詢目標：根據(jù)患者癥狀和CBT咨詢規(guī)范，與患者協(xié)商心理治療的具體目標。為所有患者建立目標是重要的工作，特別是那些伴有絕望感的抑郁癥患者。,第三，考慮藥物治療：在選擇患者心理治療的同時，治療師需要告知患者可以選擇聯(lián)合或不聯(lián)合藥物治療，并且告知患者藥物治療的可能助益。 第四，適應(yīng)治療：為患者進入抑郁癥的CBT治療做相應(yīng)準備。 第五，行為激活：

23、就是把獎勵計劃與活動安排結(jié)合起來使用，以此作為治療目標的手段。行為激活主要就是治療師和患者利用活動圖表監(jiān)控自己一天的活動。記錄愉快感和掌控感。,第六，持續(xù)改變：患者精力水平和愉快程度顯著改善后，心理治療開始進入攻堅階段。這個階段主要處理實際生活問題的應(yīng)對技能學(xué)習(xí)，導(dǎo)致抑郁癥的問題行為過度或正性行為不足問題，造成抑郁癥的認知歪曲模式、適應(yīng)不良假設(shè)和負性核心信念等方面問題。 第七，預(yù)防復(fù)發(fā)：抑郁癥是很容易復(fù)發(fā)的。在臨近治療尾聲，治療師需要和患者討論如何預(yù)防復(fù)發(fā)。 第八，結(jié)束治療：突然終止治療是不值得提倡的，而應(yīng)該逐漸結(jié)束治療。有規(guī)律性的減少治療會談次數(shù)是很有必要的，從2周一次過渡到4周一次。在治療

24、結(jié)束階段，治療師要鼓勵患者發(fā)展出為自己設(shè)置家庭作業(yè)的能力。,第九，鞏固治療：在治療結(jié)束之后安排2-3次的鞏固治療，對于預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)是非常有益的。治療師應(yīng)當建議患者在結(jié)束3月、6月和12月后再來見治療師?；颊吲c治療師討論有關(guān)從治療中所學(xué)到的認知技能和行為技能的應(yīng)用情況，生活中所遇到的新問題能否得到有效處理，是否有疑難問題需要和治療師繼續(xù)討論。,決定療程長度有幾個因素： （1）患者抑郁癥狀嚴重程度和所涉及生活層面廣度。疾病越嚴重或涉及生活層面越廣需要治療次數(shù)越多； （2）患者的領(lǐng)悟能力和求治動機。領(lǐng)悟能力越低或求治動機越弱，需要更多治療次數(shù)； （3）治病或治本的治療目標選擇，如果僅選擇治病則不需要進入核心信念階段，可以節(jié)省部分治療次數(shù)。,心理治療在精神科中的作用是一個不用爭辯的事實，時至今日心理學(xué)和精神科的聯(lián)