血脂異常和脂蛋白異常血癥PPT幻燈片

1、1,血脂異常和脂蛋白異常血癥,湖南師范大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院內(nèi)分泌科 李振華副主任醫(yī)生,Dyslipidemia,2,內(nèi) 容,血脂異常的治療,血脂異常的診斷與鑒別診斷,血脂異常的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,血脂異常的分類方法,血脂和脂蛋白概論,3,中性脂肪 血脂,血脂、脂蛋白和載脂蛋白,類脂,血脂不溶于水或微溶于水，在血漿中必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白形式存在，因此血脂異常實(shí)際上表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥,4,血脂、脂蛋白和載脂蛋白,Dyslipidemia,5,脂蛋白（Lipoprotein）的結(jié)構(gòu),脂蛋白：存在于血漿中，用于轉(zhuǎn)運(yùn)脂類。血漿中脂蛋白成微粒狀，表層由少量的膽固醇、磷脂和載脂蛋白構(gòu)成，核心主要為膽固醇

2、和甘油三脂,載,6,脂蛋白的分類,CM,超速離心法,7,各類脂蛋白區(qū)別,Dyslipidemia,8,血脂代謝：指的就是脂蛋白代謝過程。 包括：內(nèi)源性途徑、外源性途徑和膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)途徑 參與這一代謝過程的主要因素有：,血脂、脂蛋白及其代謝,載脂蛋白,脂蛋白受體,脂蛋白代謝酶,脂蛋白代謝,Dyslipidemia,9,膽固醇代謝,膽固醇在體內(nèi)絕大多數(shù)被酯化成膽固醇酯并參與脂蛋白合成。 膽固醇主要用于合成膽酸、類固醇激素和維生素D，由腸道排出，肝腸循環(huán)。,食物 （小腸）CM,內(nèi)源性膽固醇,膽固醇,膽酸,類固醇,維生素D,腸道,Dyslipidemia,10,甘油三酯代謝,外源性,內(nèi)源性,外源性甘油

3、三酯主要構(gòu)成CM 內(nèi)源性甘油三酯主要構(gòu)成VLDL， 甘油三酯是機(jī)體的恒定能量來源，儲(chǔ)存于脂肪組織 脂肪組織中的脂肪可被脂肪酶分解為FFA和甘油，進(jìn)入循環(huán)后供能,11,脂蛋白代謝外源性代謝途徑,外源性代謝途徑：指飲食中攝入的膽固醇和甘油三酯在小腸中合成CM及其代謝過程,Dyslipidemia,12,乳糜微粒（CM）的代謝,主要功能：將外源性的甘油三酯運(yùn)送到肝臟和脂肪組織,Dyslipidemia,13,脂蛋白代謝內(nèi)源性代謝途徑,內(nèi)源性代謝途徑：肝臟合成的VLDL轉(zhuǎn)變?yōu)橹虚g密度脂蛋白(IDL)和LDL；以及LDL被肝臟或其他器官代謝的過程,Dyslipidemia,14,極低密度脂蛋白（VLDL

4、）的代謝,LPL,FFA,在外周組織供能,LDL,內(nèi)源性膽固醇 內(nèi)源性甘油三酯,合成,VLDL,主要功能：將內(nèi)源性的甘油三酯運(yùn)送到肝外組織，向外周組織間接或直接提供膽固醇,FFA,FFA,在外周組織供能,FFA,是冠心病的危險(xiǎn)因素 內(nèi)源性甘油三脂含量最多的脂蛋白，占55%,IDL,Dyslipidemia,15,低密度脂蛋白（LDL）的代謝,LDL（主要含內(nèi)源性的膽固醇）,VLDL,LPL,FFA,在外周組織供能,主要功能：將內(nèi)源性的膽固醇運(yùn)送到肝外組織,是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要脂蛋白；膽固醇含量最多的脂蛋白約占50% LDL3為小而致密的LDL，具有更強(qiáng)的動(dòng)脈粥樣硬化作用,IDL,Dysli

5、pidemia,16,HDL的代謝：膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)途徑,激活LPL,HDL,激活LCAT,CM,膽固醇酯進(jìn)入 HDL內(nèi)形成 球狀HDL,VLDL,（磷脂酰膽堿膽固醇轉(zhuǎn)酰酶）,血膽固醇降低,分解,主要功能：將外周組織中包括動(dòng)脈壁在內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟再循環(huán)或 以膽酸形式排泄,HDL具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用,合成,Dyslipidemia,17,脂蛋白代謝總結(jié),18,各類脂蛋白的臨床意義,CM：CM的代謝殘粒可被巨噬細(xì)胞表面受體所識(shí)別而攝取，可能與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。 VLDL：血漿VLDL水平升高是冠心病的危險(xiǎn)因素。 IDL：血漿IDL濃度升高常易伴發(fā)周圍動(dòng)脈粥樣硬化。 LDL：是所有血漿脂蛋白中首要

6、的致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白，經(jīng)過氧化或其他化學(xué)修飾后的LDL，致動(dòng)脈粥樣硬化能力更強(qiáng)。 HDL：是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的血漿脂蛋白，是冠心病的保護(hù)因子。,Dyslipidemia,Dyslipidemia,19,脂蛋白異常血癥的病因及分類,病因：凡引起脂質(zhì)來源、脂蛋白合成、代謝過程關(guān)鍵酶異?；蚪到膺^程受體通路障礙等均可導(dǎo)致血脂異常,Dyslipidemia,20,表型分類（了解）,Dyslipidemia,21,臨床分類,Dyslipidemia,22,病因分類,原發(fā)性高脂血癥： 大部分原因不明，散發(fā)性，為多基因與環(huán)境綜合作用的結(jié)果，是代謝綜合癥的一種。 少數(shù)為基因缺陷所致的家族性疾病 家族性LP

7、L缺乏癥 家族性ApoCII缺乏癥 家族性高膽固醇血癥（LDL受體缺陷）,Dyslipidemia,23,病因分類,繼發(fā)性血脂異常,系統(tǒng)疾病,藥物所致,糖尿病、腎病綜合征、多囊卵巢 、庫欣等,長期大量噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、受體阻斷劑,Dyslipidemia,24,臨床表現(xiàn),（一） 黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底。,Dyslipidemia,25,臨床表現(xiàn),（二） 動(dòng)脈粥樣硬化,Dyslipidemia,26,實(shí)驗(yàn)室檢查,包括血脂和血漿脂蛋白檢查。 血脂檢查：血甘油三酯（1.7mmol/L） 血漿膽固醇（5.2mmol/L） 高密度脂蛋白（0.7-2.0mmol/L） 低密度脂蛋白(3.

8、4mmol/L),Dyslipidemia,27,診斷和鑒別診斷,（一） 詢問病史和查體。 包括家族史、飲食習(xí)慣、其他疾病史和用藥史。查體注意黃色瘤和脂血癥眼底。 （二） 重點(diǎn)對象： 有動(dòng)脈粥樣硬化病史者 有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者 有動(dòng)脈粥樣硬化族史者 有皮膚黃色瘤者 有家族性血脂異常者,Dyslipidemia,28,診斷標(biāo)準(zhǔn),中國成人血脂異常防治指南（2016）,29,治 療,治療原則,根據(jù)（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。〢SCVD危險(xiǎn)程度決定干預(yù)策略,降低LDL-C作為首要干預(yù)靶點(diǎn),調(diào)脂首選他汀類藥物,30,治 療,治療血脂異常的目的在于防止缺血性心血管疾病發(fā)生,血脂異常危險(xiǎn)分層方案,

9、其他危險(xiǎn)因素包括：高血壓、吸煙、低HDL血癥、肥胖、早發(fā)缺血性心肌病的家族史、年齡（男45,女55歲）,31,血脂異?；颊唛_始啟動(dòng)調(diào)脂治療及目標(biāo)值,治 療,Dyslipidemia,32,生活方式調(diào)脂,一日需要的總熱量理想體重每公斤理想體重所需熱量,增加有規(guī)律的體力活動(dòng)； 限制酒精攝入； 戒煙； 限制鹽的攝入；,33,藥物調(diào)脂,1.他汀類：羥甲基戊二酰輔酶A （ HMG-COA） 還原酶抑制劑 目前臨床上應(yīng)用最廣的、最重要的調(diào)脂藥物 適應(yīng)癥：高膽固醇血癥、以膽固醇升高為主的混合型高脂血癥、ASVCD 不良反應(yīng)：耐受性較好 消化道反應(yīng)如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐 出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，且呈劑量依賴性

10、肌病：包括肌痛、肌炎、橫紋肌溶解，可使肌酸激酶升高,34,藥物調(diào)脂,2.貝特類：苯氧芳酸類 適應(yīng)癥：高甘油三脂、或以高甘油三脂為主的混合型高脂血癥 不良反應(yīng)： 消化道反應(yīng)如消化不良、膽石癥等 轉(zhuǎn)氨酶升高 肌病，特別是聯(lián)用他汀類藥物時(shí) 禁忌癥：嚴(yán)重肝病、嚴(yán)重腎臟病、孕婦、兒童、哺乳期 代表藥物：非諾貝特、苯扎貝特,35,藥物調(diào)脂,3.煙酸類：B族維生素類 適應(yīng)癥：高甘油三脂、或以高甘油三脂為主的混合型高脂血癥 不良反應(yīng)： 面部潮紅、瘙癢 胃腸道反應(yīng) 偶見肝功能受損、高尿酸血癥等 禁忌癥：慢性活動(dòng)性肝病、活動(dòng)性消化系潰瘍、痛風(fēng)、DM禁用 代表藥物：阿昔莫司（樂脂平）,36,藥物調(diào)脂,4.膽酸螯合樹脂類：堿性陰離子交換樹脂 適應(yīng)癥：高膽固醇血癥及以膽固醇升高為主的混合型高脂血癥 不良反應(yīng)： 消化道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘 代表藥物：考來烯胺、考來替泊、考來維侖 5.其他類：依折麥布、普羅布考、魚油、中藥、以及新型調(diào)脂藥物等。,37,藥物調(diào)脂,治療監(jiān)測： 1、調(diào)脂過程一般是長期，甚至是終身 2、非藥物治療者，達(dá)標(biāo)前每36個(gè)月復(fù)查血脂，達(dá)標(biāo)后每612個(gè)月復(fù)查一次 3、藥物治療者，達(dá)標(biāo)前6周內(nèi)復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶，達(dá)標(biāo)后612個(gè)月復(fù)查一次。如36個(gè)月內(nèi)未達(dá)標(biāo)的應(yīng)調(diào)脂降脂藥物，或者聯(lián)合降脂藥物，并在調(diào)整后6周內(nèi)再次復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶。,38,其他治療,