中國抗菌藥物臨床應(yīng)用指導.ppt

1、國家指導原則頒布意義,我國首次頒布的關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物的指導性文件 對指導我國臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用將產(chǎn)生深遠的影響： 規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的用藥行為 提高抗菌藥物的治療效果 降低不良反應(yīng) 減緩細菌耐藥性的產(chǎn)生 提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,第一部分 ：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用中的管理 第三部分：各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項 第四部分：各類細菌性感染的治療原則及病原治療,指導原則內(nèi)容,抗菌藥物使用現(xiàn)狀 細菌耐藥現(xiàn)狀 常用抗菌藥物的抗菌譜及作用特點 抗菌藥物的不良反應(yīng)

2、 抗菌藥物使用原則 經(jīng)驗治療及目標治療 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用 特殊生理及病理狀態(tài)抗菌藥物應(yīng)用 抗菌藥物PK/PD運用 抗菌藥物使用方案,我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀,1. 抗菌藥物應(yīng)用指征太松 2. 過度應(yīng)用為主要傾向 重復使用 過大劑量使用 過長時間使用 過多聯(lián)合使用 3對抗菌藥物了解不足 抗菌活性 抗菌譜 藥代藥效特征 毒副反應(yīng) 4. 利益驅(qū)使 5. 抗生素自由購買 6. 人用抗生素的廣泛使用,住院患者的抗菌藥物使用率60%-90% 廣譜抗生素和聯(lián)合用藥58% 住院藥費占總額比例50% 我國ADR 死亡率20萬人/年 其中40% 抗菌藥物 我國3萬兒童/年藥物性耳聾 其中95% 氨基糖苷類,指導原則

3、出臺前臨床抗菌藥物狀況調(diào)查,國內(nèi)臨床各類抗感染藥物應(yīng)用比例,抗菌藥物 比例(%) -內(nèi)酰胺類 50.9 頭孢菌素類 31.9 青霉素類 19.0 喹諾酮類 19.6 氨基糖甙類 8.4 大環(huán)內(nèi)脂類 4.0 其他 17.1,調(diào)查范圍 患者使用頻率 占藥品總經(jīng)費比例 （%） （%） WHO 20 30 15 30 國內(nèi) 50 80 25 45,醫(yī)院內(nèi)抗感染藥物使用頻率及經(jīng)費比,銷售額前10位藥物 WHO：降脂類等藥物。沒有抗感染藥物。 國內(nèi)：有4種抗生素（多為頭孢類）排名第1、2、4、5位,醫(yī)生們獲得了抗菌藥物這個奇妙的禮物，但是由于他們不加節(jié)制地使用而導致這份禮物即將毀滅. Noman Simm

4、os 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則 在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導致的不良后果，如不良反應(yīng)的增多，細菌耐藥性的增長，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響 !,臨床常見耐藥菌變遷,近年來臨床上發(fā)現(xiàn)耐藥細菌變遷：A耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染率增高； 凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）引起感染增多；B耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范圍傳播；C耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染出現(xiàn)；D超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細菌顯著增多 肺炎克雷白菌和大腸埃希菌等E頭孢菌素酶（AmpC酶）耐藥細菌感染出現(xiàn)。 陰溝、產(chǎn)氣腸桿菌和弗勞地枸椽酸桿菌等。FMDR銅

5、綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、不動桿菌。,耐藥機制 有關(guān)抗菌藥物 產(chǎn)生的主要細菌 產(chǎn)生各種滅活酶 -內(nèi)酰胺酶 -內(nèi)酰胺類 GNR、葡萄球菌、淋球菌氨基糖苷鈍化酶 氨基糖苷類 GNR、葡萄球菌、腸球菌氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 氯霉素 GNR、葡萄球菌 靶位改變PBPs改變 -內(nèi)酰胺類 MRSA、PRSPDNA旋轉(zhuǎn)酶改變 喹諾酮類 GNRRNA多聚酶改變 利福平 GNR 、葡萄球菌、鏈球菌、 奈瑟菌 合成D丙氨酸 D-乳酸，阻結(jié)合 萬古霉素 VRE 泵出增多 -內(nèi)酰胺類 GNR 、葡萄球菌、鏈球菌、 喹諾酮類 支原體 膜通透性減少 喹諾酮類 GNR 氨基糖苷類 生物膜形成 多數(shù)抗菌藥 銅綠假單胞菌等,抗菌

6、藥物與附加損害的相關(guān)性,MRSA,VRE,產(chǎn)ESBLs 菌株,MDR銅綠假單胞菌,MDR不動桿菌,難辨梭狀芽孢桿菌,四代頭孢菌素 (頭孢吡肟),碳青霉烯類 (亞胺培南/美羅培南),三代頭孢菌素,喹諾酮,常用抗菌藥物的特點及應(yīng)用,一、-內(nèi)酰胺類抗生素 （一）青霉素類 1. 青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V 等。 多種G+菌感染，如溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、厭氧球菌、 白喉桿菌、百日咳桿菌、梭狀芽胞桿菌、放線菌屬和螺旋體等感染， 腦膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染。 支原體、衣原體、立克次體、分枝桿菌、奴卡菌和真菌等耐藥。 2. 耐青霉素酶青霉素類 甲氧西林、苯唑西林、氯唑

7、西林、雙氯西林、氟氯西林。 對葡萄球菌(金葡和凝固酶陰性葡球)不產(chǎn)酶和產(chǎn)青霉素酶株有作用 限用于產(chǎn)青霉素酶 并對甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。,3. 廣譜青霉素類 氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。 對腸桿菌科細菌也有抗菌作用。阿莫西林作用較強。 4. 抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類：1) 羧基青霉素如羧芐西林、替卡西林。2) 脲基青霉素如哌拉西林(piperacillin) 3) 苯咪唑類青霉素，如阿洛西林、美洛西林對腸桿菌科作用更廣更強，銅綠假單胞菌有良好作用。用于銅綠假單胞菌和多數(shù)腸桿菌科細菌和厭氧菌混合感染。 5. 主要作用于G-桿菌的青霉素類：美西林、匹美西林。 對腸桿菌科細菌有良

8、好抗菌作用， 對G+菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬多無抗菌活性,(二)頭孢菌素類（Cephalosporins）,抗菌作用強、耐青霉素酶、過敏反應(yīng)較少等 第1代頭孢菌素 頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定。 對青霉素酶穩(wěn)定， G+球菌（包括產(chǎn)青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染。 可被G-桿菌內(nèi)酰胺酶所破壞， 第2代頭孢菌素 頭孢呋辛（酯）、頭孢克洛、頭孢替安、頭孢丙烯等 抗G-桿菌 對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等抗菌活性差。,第3代頭孢菌素 對多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢地嗪、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢噻肟 頭孢吡蘭、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢布烯、頭孢米諾、頭孢唑蘭 G-桿菌、腸桿菌科

9、細菌引起的嚴重全身感染， 病原菌尚未查明的嚴重感染作為經(jīng)驗用藥 頭孢哌酮、頭孢他啶治療銅綠假單胞菌感染 頭孢地嗪增強免疫力，頭孢米諾對厭氧菌作用強， 頭孢三嗪、地嗪長半衰期 對球菌、對厭氧菌的作用仍不理想，難辨梭狀芽胞桿菌無效。,第4代頭孢菌素,頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢立定等 抗菌譜和活性適應(yīng)證與第3代基本相似，對G+球菌作用增強， 對 MRSA 和厭氧菌作用仍不理想； 對-內(nèi)酰胺酶比3代頭孢菌素更穩(wěn)定， 對TEM-4、SHV-2、SHV-3、SHV-4等 ESBLs 仍不穩(wěn)定 腸桿菌屬等產(chǎn)生1型內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性好！ AmpC基因(1型內(nèi)酰胺酶)：G-菌的編碼-內(nèi)酰胺酶的結(jié)構(gòu)基因。 腸桿菌屬、弗

10、勞地枸櫞酸菌、沙雷菌、銅綠假單胞菌的AmpC基因表達 可被-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物誘導，引起酶水平千百倍升高， 對多種-內(nèi)酰胺酶類藥物（包括第3代頭孢菌素）的交叉耐藥。,頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性的比較,* 部分對銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性,其他內(nèi)酰胺類 頭霉素類（類二代） 頭孢西丁、頭孢美唑 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌效差 氧頭孢烯類（類三代） 拉氧頭孢 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效 不宜用于銅綠假單胞菌感染 單環(huán)類 氨曲南（君刻單） 抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶 碳青霉素烯類 亞胺培南/西司他丁 超廣譜 多重耐藥菌引起的嚴重感染 （泰能） 對酶穩(wěn)定 （但對MRSA、屎腸球菌、 美羅培南（美

11、平） 洋蔥假單胞菌及嗜麥芽 帕尼培南 (克倍寧) 窄食單胞菌效差） 厄他培南(怡萬之) 比阿培南(安信),碳青霉烯類,亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧 Imipenem Meropenem Panipene G+菌 + + + 腸桿菌科 + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + + 對去氫肽酶 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn)定 穩(wěn)定性 中樞毒性 + + +,內(nèi)酰胺酶抑制劑和內(nèi)酰胺類復方制劑,克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦 對質(zhì)粒介導的內(nèi)酰胺酶有強大抑制作用 克拉維酸、舒巴坦對染色體介導的 I 型內(nèi)酰胺酶的抑制作用甚差 他唑巴坦對部分染色體介導的內(nèi)酰胺酶有抑制作用 替卡西林/ 阿莫西林 /

12、 氨芐西林 + 克拉維酸 頭孢派酮 / 氨芐西林 / 替卡西林/ 阿莫西林 + 舒巴坦 哌拉西林 + 他唑巴坦,二、氨基糖苷類臨床應(yīng)用 鏈霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉素、巴龍霉素、 慶大霉素、核糖霉素、小諾米星、妥布霉素、大觀霉素等。 主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌 鏈霉素 結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎 慶大霉素 G-桿菌感染 妥布霉素 抗銅綠假單胞菌 阿米卡星 對耐慶大、妥布霉素的細菌有效 奈替米星 抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略差， （立克菌新） 但耳、毒性較低 阿貝卡星 對MRSA有較強抗菌作用 （arbikacin） 需與其他藥聯(lián)合應(yīng)用； 細菌對不同品種之間有

13、部分或完全性交叉耐藥,三、喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 1、第一代：萘啶酸等。其抗菌譜窄、不良反應(yīng)多； 2、第二代：砒哌酸等。對G-桿菌有效，腸道和泌尿道感染的治療； 3、第三代：諾氟沙星（氟哌酸）、環(huán)丙沙星、依諾沙星、氟羅沙星、 氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、 培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等； 4、第四代：莫西沙星、加替沙星等 抗菌譜廣，對多數(shù)腸桿菌科具強大抗菌活性 多數(shù)對球菌僅具中等活性；對厭氧菌作用差。 “呼吸喹諾酮”左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星 對G+球菌、厭氧菌以及衣原體、支原體、軍團菌抗菌作用顯著增強。 對一部分-內(nèi)酰胺類耐藥的細菌也有效。,（1）明確應(yīng)用指征，輕微感染者和無望獲得治療

14、效果者不用 （2）分離病原菌并作藥敏試驗，減少無根據(jù)預(yù)防用藥 （3）正規(guī)治療72h后，無好轉(zhuǎn)或者有加重者，換藥； （4）不將本類藥物作為局部外用藥； （5）掌握合適的劑量與療程，防止誘發(fā)耐藥性； （6）限制本類藥物在農(nóng)業(yè)、畜牧、養(yǎng)殖業(yè)等方面的應(yīng)用； 目前不少醫(yī)院把氧氟沙星作為抗結(jié)核一線藥物常規(guī)應(yīng)用并非確當。 對結(jié)核分支桿菌的抗菌活性并不比經(jīng)典抗結(jié)核藥物強， 且利福平可以部分抵消氧氟沙星在結(jié)核患者中廣泛應(yīng)用， 不僅療效不盡如人意，且易誘發(fā)其它細菌耐藥。 不宜作為治療結(jié)核病的一線用藥！,四、大環(huán)內(nèi)酯類臨床應(yīng)用 紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素；麥迪霉素、交沙霉素、 地紅霉素乙酰螺旋霉素、柱晶白

15、霉素、羅他霉素、乙酰麥迪霉素等。 紅霉素 抗菌譜窄（G+、厭氧菌）等與青霉素相似 非典型致病菌！ 羅紅霉素 抗菌活性強，（為紅霉素的4-6倍） 組織分布廣泛，胃腸道反應(yīng)少 克拉霉素 抗菌活性優(yōu)于紅霉素 地紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，半衰期30h 阿齊霉素 抗菌譜較廣，組織中濃度高，半衰期41h （肺、扁桃體、前列腺、中性粒細胞）,五、林可霉素與克林霉素臨床應(yīng)用,克林霉素的體外抗菌活性比林可霉素強 48倍 用于葡萄球菌等G+球菌感染和厭氧菌感染。 在骨組織中濃度較高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎。 適用于對青霉素類和頭孢菌素類過敏者的 各組鏈球菌所致的咽峽炎、中耳炎、肺炎等感染。 細菌

16、對林可霉素與克林霉素呈完全性交叉耐藥， 林可霉素類不宜與大環(huán)內(nèi)酯類合用。,六、肽類臨床應(yīng)用,萬古霉素、去甲萬古霉素：對各種G+球菌及桿菌強大抗菌作用， MRSA、MRSE及腸球菌、艱難梭菌亦有良好作用。 治療嚴重G+球菌感染，敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、肺炎等， 艱難梭菌引起的假膜性腸炎 耳毒性，腎毒性、紅人綜合征、血栓性靜脈炎 腎功能不全者、老年人應(yīng)慎用，新生兒與早產(chǎn)兒不宜選用。 替考拉寧(壁霉素) （teicoplanin） 對大多數(shù)金葡菌(包括MRSA)、腸球菌及艱難梭菌作用優(yōu)于萬古霉素，對表皮葡萄球菌的作用與萬古霉素相似。1次/日，耳、腎毒性少見。 斯沃 (利奈唑胺) 600mg靜脈滴注

17、,g12h X10-14d,七、磺胺類及甲氧芐啶(TMP) 抗菌譜廣，對G+球菌和腸桿菌科細菌作用好。 MRSA、嗜麥芽窄食單胞菌和肺孢子菌感染。,抗菌藥物的不良反應(yīng),1毒性反應(yīng)： （1） 神經(jīng)系統(tǒng)： 腦?。?青G、氨基糖苷類、INH、甲硝唑、氯霉素等； 聽神經(jīng)損害： 氨基糖苷類； 周圍神經(jīng)病變：INH、EMB、氨基糖苷、氯霉素、青、磺胺類； N-M接頭阻滯：氨基糖苷、多黏菌素類； 精神癥狀： 喹諾酮、 INH、普卡青霉素、氯霉素。 （2）肝臟 紅霉素類、 INH、RFP、兩性霉素B、四環(huán)素類等 （3）腎臟 氨基糖苷類、1代頭孢、萬古霉素、二性霉素B、多黏菌素（4）胃腸道,(5) 血液系統(tǒng)毒性

18、反應(yīng) 溶血性貧血或粒細胞缺乏：氯霉素、青霉素類、 兩性霉素B、喹諾酮類及磺胺藥。 凝血功能障礙：頭孢菌素/頭孢孟多、頭孢哌酮 抑制腸道細菌產(chǎn)生VitK的作用而影響凝血功能， 具有甲基四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素還可干擾VitK在體內(nèi)循環(huán)， 在7位碳原子上有COOH基團的頭孢菌素可阻抑血小板的凝聚。 頭孢孟多、頭孢哌酮等 (6) “醉酒樣”反應(yīng)：含有甲基四氮唑基團的頭孢菌素有抑制乙醇脫氫酶的功能。飲用或使用含有乙醇的食（藥）物時，乙醇在體內(nèi)積聚，出現(xiàn)“醉酒樣”反應(yīng)。 (7) 其他：血栓性靜脈炎、灰嬰綜合征等,2.過敏反應(yīng)(1)過敏性休克：青霉素最易發(fā)生， 氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、四環(huán)素類、 氯霉

19、素、林可霉素、利福平等也可能發(fā)生。 (2)皮疹： 均可能發(fā)生， 青霉素類、磺胺類和氯霉素較為多見。 (3)藥物熱： 用藥后712天，弛張熱或稽留熱。 內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類較易發(fā)生。 應(yīng)用抗生素后感染控制、體溫下降后又升高； 雖有發(fā)熱，但一般情況好，難以用感染來解釋； 伴有皮疹或嗜酸性粒細胞增多等變態(tài)反應(yīng)； 停用抗生素后12天內(nèi)體溫迅速恢復正常。,(4)光敏反應(yīng) 由于所有喹諾酮類藥物的光過敏產(chǎn)物的細胞毒性 比原藥增高10倍以上，因此用藥后應(yīng)避免陽光直接照射。 （5）血清病樣反應(yīng)及血管神經(jīng)性水腫， 多見于應(yīng)用長效青霉素后，可表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹、 淋巴結(jié)腫大及嗜酸粒細胞增多等，一

20、般并不嚴重， 但如發(fā)生在腦部或呼吸道則可危及生命。 3、腸道菌群失調(diào)： 二重感染 抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新的病原菌感染， 多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些G-桿菌（銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。嚴重時可引起偽膜性腸炎,抗菌藥物的合理應(yīng)用,一、抗菌藥物應(yīng)用的指征及科學選用 二、盡早查明感染病原，針對性用藥 三、制定合理、科學的給藥方案 四、抗菌藥物的個性化給藥原則 五、醫(yī)療機構(gòu)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,一、抗菌藥物應(yīng)用的指征及科學選用,1 治療性用藥指征 (1) 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等 實驗室檢查結(jié)果初步診斷為細菌性感染者 (2) 經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者 (

21、3) 由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等其它病原微生物所致的感染,2 預(yù)防性用藥指征-1,內(nèi)科、兒科領(lǐng)域： 1 預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染 * 預(yù)防新生兒眼炎, 1%AgNO3滴眼液 * 進入非洲疫區(qū), 注射防瘧疫苗 2 預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染 * 預(yù)防腦膜炎球菌所致的流腦 ,SD,RFP * 防止A組溶血性鏈球菌感染所致的風濕熱復發(fā) ,PG,不宜常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的情況，包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺等,預(yù)防性用藥指征-2,外科領(lǐng)域： 手術(shù)類型抗菌藥物是否使用 抗菌藥物的選擇 給藥方法,手術(shù)類型與抗菌藥物是否使

22、用,抗菌藥物的選擇： 依預(yù)防目的而定 1 預(yù)防術(shù)后切口感染 頭、頸、四肢手術(shù)，金黃色葡萄球菌 “頭孢唑啉或頭孢拉啶等一代頭孢” “苯唑西林”等廣譜青霉素 腸、腹、盆腔手術(shù)，腸道桿菌、厭氧類桿菌 “頭孢呋辛或頭孢曲松等二、三代頭孢”,2 預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染,依據(jù)手術(shù)野可能污染的菌種： 結(jié)腸或直腸手術(shù)，大腸埃希菌和脆弱擬桿菌 “二代三代頭孢 + 甲硝唑” “哌拉西林” “新霉素+紅霉素（甲硝唑）”腸道準備 肝、膽手術(shù) “頭孢哌酮或頭孢曲松” （對-內(nèi)酰胺類過敏病人用“克林霉素”）,用藥要求：,1 廣譜有效 （殺菌-非抑菌） 2 安全 （氨基糖苷類、超廣譜類慎用） 3 價格相對較低 （萬古

23、霉素-MRSA）,給藥方法： 1 起始：術(shù)前0.52小時內(nèi)或麻醉開始時 （下消化道手術(shù)特例） 2 劑量： 手術(shù)時間較短(1500 ml，術(shù)中給予第2劑（t1/2短）。宜選擇長t1/2藥品。 3 途徑： ivd，20-30min，起效-開始手術(shù),4 有效覆蓋時間： 至手術(shù)結(jié)束后 4hr 總的預(yù)防用藥時間不超過 24hr，個別情況可延長至 48hr以上：心胸外科 72hr ASHP 污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長 5 轉(zhuǎn)換：手術(shù)前已形成感染者-治療性應(yīng)用,感染發(fā)生率,感染發(fā)生時間,未用抗生素,抗生素預(yù)防,圖 抗生素預(yù)防感染發(fā)生率和感染時間的影響,一種抗生素預(yù)防策略應(yīng)該能降低感染的發(fā)生率,推遲感染并

24、發(fā)癥的出現(xiàn),但很少能完全防止感染的發(fā)生 Lindsey R.Baden, M.D N Engl J Med 2005,353:1052-1054,二、盡早查明感染病原，針對性用藥,合理用藥關(guān)鍵所在： “盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物” 要求“有條件的醫(yī)療機構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可根據(jù)病情需要開展藥敏工作”。,經(jīng)驗用藥問題： “可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等來推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后對療效不佳的患

25、者調(diào)整給藥方案”。 實際情況：目前醫(yī)療實踐中80%以上，依靠經(jīng)驗用藥。,支氣管擴張合并感染 【治療原則】支氣管擴張癥患者合并急性細菌感染時可予抗菌治療，并 保持呼吸道引流通暢。 【病原治療】,社區(qū)獲得性肺炎 【治療原則】 盡早開始抗菌藥物經(jīng)驗治療。 住院治療患者入院后應(yīng)立即采取痰標本，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴重者應(yīng)同時送血培養(yǎng)。 輕癥患者可口服用藥；重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時改用口服藥。 【病原治療】 1 經(jīng)驗治療。 2 明確病原體后，對經(jīng)驗治療效果不滿意者，可按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。,流感嗜血桿菌 11%,卡他莫拉氏菌 3%,肺炎鏈球菌 40%,其

26、他15%,病毒,支原體18%,社區(qū)獲得性肺炎病原菌,流感嗜血桿菌 卡他莫拉氏菌 肺炎鏈球菌 支原體 病毒 衣原體 金葡 腸道菌 假單胞菌 其他,社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療,社區(qū)獲得性肺炎的病原治療,根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括： 抗菌藥物的選用品種 給藥劑量 給藥次數(shù) 給藥途徑 用藥療程 聯(lián)合用藥,三、制定合理、科學的給藥方案,抗菌藥物的選用品種 根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物 要求在感染部位達到有效的抗菌濃度： 前列腺炎：氟喹諾酮類、大環(huán)類酯類、SMZ/TMP等 骨髓炎：林霉素類、氟喹諾酮類、磷霉素等； 腦膜炎：SD、青霉素、氯霉素、

27、氟喹諾酮類、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢呋辛、異煙肼和利福平等； 肝膽道感染：頭孢哌酮和頭孢曲松、氟喹諾酮類、利福平、大環(huán)類酯類、林霉素類等； 泌尿系統(tǒng)感染：SMZ/TMP、頭孢菌素類、青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。,給藥劑量 1 治療重癥感染劑量宜較大(劑量高限) 如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等和抗菌藥物不易達到的部位感染（如CNS） 2 治療單純性下尿路感染較小劑量(劑量低限) 由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度,給藥次數(shù) 根據(jù)藥代動力學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。 青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。 氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(

28、重癥感染者例外)。,臨床藥理學PK/PD理論,抗菌藥物的P K/P D分類,給藥途徑 1 輕癥感染po 2 重癥感染、全身性感染iv+po(序貫療法) 3 避免局部應(yīng)用抗菌藥物 易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。,用藥療程 1 一般用至體溫正常、癥狀消退后7296小時 2 嚴重感染：敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等 需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。,聯(lián)合用藥 僅在下列情況： 1. 原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。 2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。 3. 單一抗菌藥物不能有效控制

29、的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。 4. 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。 聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合,特殊生理狀況： 老年人 新生兒、兒童 孕婦和授乳婦 特殊病理狀況： 肝功能減退 腎功能減退,四、抗菌藥物的個性化給藥原則,老年人抗菌藥物使用,1. 老年人腎功能呈生理性減退，易體內(nèi)積蓄 可用正常治療量的2/31/2。 2. 宜用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物 常用：內(nèi)酰胺類 避免：氨基糖苷類 糖肽類,新生兒抗菌藥物用后可能的不良反應(yīng),抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類(),肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用,腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用,五、

30、醫(yī)療機構(gòu)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,國家指導原則要求： 各醫(yī)療機構(gòu)制定抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則 建立健全本機構(gòu)促進、指導、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系 我省管理規(guī)范進一步明確： 組織設(shè)置 職責與任務(wù) 管理辦法 管理要求,非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低 輕度與局部感染 限制使用：這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性 嚴重感染、免疫功能低下者合并感染。 特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗

31、菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。,分級管理原則,抗感染療程？ 感染的病原體、嚴重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。 流感嗜血桿菌 1014天， 腸桿菌屬、不動桿菌 1421天， 肺孢子菌 1421天， 軍團菌、支原體及衣原體 1421天 銅綠假單胞菌 2128天， 金葡菌 2128天， 其中MRSA可適當延長療程。 療程根據(jù)不同病原菌、病情嚴重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定。 ATS：初始經(jīng)驗性治療應(yīng)努力將療程從傳統(tǒng)的14-21d縮短至7d ？,治療新方法 1、序貫療法：內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類 2、單次給藥：新氟喹諾酮類、氨基糖苷類、阿奇霉素 3、替

32、代療法：（馬斯平、特治星） ATS：限制政策可以減少特殊耐藥菌的流行。 處方的多樣化（包括循環(huán)用藥）可以減少整體耐藥率 4、降階梯法：碳青霉烯類,降 階 梯 治 療 （De-Escalation Therapy）對危重病人， 產(chǎn)ESBLs菌感染，應(yīng)當及時用廣譜抗生素，劑量要足。 即“重錘猛擊”。以挽救病人的生命 開始使用廣譜抗生素以覆蓋大多數(shù)可能致病菌；如碳青霉烯類作首選藥 隨后 針對性微生物學檢查結(jié)果 根據(jù)臨床治療效果 調(diào)整抗生素。 危及生命的重癥感染； 有ESBL感染； 免疫功能不足者； 已用過多種抗生素無效時。,降階梯治療 (De-escalation Therapy),應(yīng)用最廣譜抗生素

33、改善預(yù)后 (降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙， 縮短住院時間),隨后(4872小時)根據(jù)微生物學檢查 注重降級治療， 減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比,2. Rello J, Paiva JA, Baraibar J, et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator- associated pneumoniaJ. Chest, 2001,120:955.,起始充分治療 (Initial Adequate Therapy),目標：提高

34、患者的生存率， 降低細菌產(chǎn)生耐藥性,3.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1):388-416.,恰當治療(Appropriate),起始充分治療(Initial Adequate

35、Therapy),起始恰當治療延誤(DIAT)充分治療 (AT),不充分治療(Inadequate therapy)不僅包括不恰當治療（Inappropriate therapy， IT，定義為不能覆蓋所有分離病原菌），還包括起始恰當治療延誤（DIAT）。,6. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164,DIAT: Delayed Initiation of Appropriate Therapy,粗死亡率,歸因死亡率,4.Nieves Sopena, Miquel Sabria, and the Neunos 2000 Study Group. CHEST 2005; 127: 213-219.,P = 0.003,P = 0.02,起始充分治療能夠明顯降低死亡率,一項在12所西班牙醫(yī)院進行的關(guān)于院內(nèi)獲得性肺炎的前瞻性研究顯示,注： 歸因死亡定義為院內(nèi)獲得性肺炎為死亡的首要原因或原因之一。,起始充分治療有效清除病原菌并降低死亡率,5.Luna CM, Vujacich P, et al