精神科病情評(píng)估等等.ppt

1、精神科病情評(píng)估等學(xué)習(xí),南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院 范儉雄,1,2020/9/8,1,內(nèi)容,病情評(píng)估 醫(yī)患溝通 出院指導(dǎo) 管理臺(tái)賬的制作,2,2020/9/8,2,病情評(píng)估,病情評(píng)估目的和重要性 病情評(píng)估的重要意義 病情評(píng)估的內(nèi)容 病情評(píng)估如何記錄,3,2020/9/8,3,2020/9/8,4,評(píng)估重要性和目的,病情評(píng)估是對(duì)病史的提綱挈領(lǐng)和升華，應(yīng)對(duì)精神疾病嚴(yán)重程度和精神科容易忽視的軀體疾病進(jìn)行重點(diǎn)闡述； 病情評(píng)估是診斷和診療計(jì)劃的必要過(guò)渡，應(yīng)對(duì)診療計(jì)劃的必要解釋； 病情評(píng)估是醫(yī)護(hù)溝通的平臺(tái)，方便醫(yī)生及時(shí)向護(hù)士交流病人的重點(diǎn)病情； 病情評(píng)估是醫(yī)患溝通的重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)和補(bǔ)充說(shuō)明 有可能發(fā)現(xiàn)潛在的發(fā)病原因或誘

2、因,4,2020/9/8,評(píng)估的意義,評(píng)估的重要意義：制定有效的治療方案、提高醫(yī)療質(zhì)量；有效防止不良事件發(fā)生、保障醫(yī)療安全；強(qiáng)化醫(yī)患之間的溝通和醫(yī)護(hù)之間的溝通、避免醫(yī)療糾紛發(fā)生,5,2020/9/8,5,病情評(píng)估內(nèi)容,評(píng)估內(nèi)容：病史評(píng)估-病史的客觀性、真實(shí)性、可能的原因（如：物質(zhì)使用、社會(huì)心理因素等）；病情評(píng)估嚴(yán)重性，包含癥狀對(duì)情緒和行為等影響；安全性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、其它安全相關(guān)事項(xiàng)；軀體狀態(tài)器質(zhì)性、伴有軀體疾病的（原有或繼發(fā)）、活性物質(zhì)所致精神障礙等；醫(yī)患溝通中的重要內(nèi)容家人的配合度、對(duì)治療的認(rèn)同、特殊要求等； 病情預(yù)后和治療的依從性等方面；病情有明顯變化或需作出重大診療計(jì)劃的調(diào)整時(shí)；出院時(shí)狀態(tài)

3、。不同的病情開(kāi)展不同組合的評(píng)估內(nèi)容,6,2020/9/8,6,病情評(píng)估記錄,第一次病情評(píng)估應(yīng)在首次病程中記錄，應(yīng)記錄在診療計(jì)劃的前面，既診療計(jì)劃是根據(jù)病情評(píng)估而制定的。在以后的診療活動(dòng)中的病情評(píng)估要在病程記錄和出院記錄中體現(xiàn)出來(lái)，各時(shí)間段重點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容不一樣,7,2020/9/8,7,醫(yī)患溝通,醫(yī)患之間建立良好的關(guān)系，讓不對(duì)稱的關(guān)系處于相對(duì)的對(duì)稱，充分保障患方的合法權(quán)益，同時(shí)也讓患方了解、理解和支持醫(yī)方在診療過(guò)程中的行為。,8,2020/9/8,8,2020/9/8,9,重視第一次的醫(yī)患溝通和記錄,內(nèi)容可包括：引起疾病的可能原因；疾病的表現(xiàn)和嚴(yán)重程度；疾病的可能診斷意向；需要做的相關(guān)檢查；治療的

4、選擇；在治療中可能出現(xiàn)的副作用；針對(duì)可能出現(xiàn)的副作用怎么預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理；可能的費(fèi)用；沖動(dòng)和不合作病人的干預(yù)（對(duì)其行為的約束）；疾病的預(yù)后；提供疾病的真實(shí)性；軀體狀態(tài)；家屬如何配合治療等；回答和解釋監(jiān)護(hù)人或病人提出的問(wèn)題；其它相關(guān)事宜。 在以后的治療過(guò)程中根據(jù)病情的變化而作相應(yīng)的溝通，并且在醫(yī)患溝通書和病程記錄上記錄,9,2020/9/8,醫(yī)患溝通記錄,形式：注明時(shí)間、地點(diǎn)；參加溝通人員的姓名、與患者的關(guān)系和醫(yī)護(hù)人員的職務(wù)；患方溝通人員簽名，并且表達(dá)他們的意愿 希望每次溝通應(yīng)在病程記錄中反映出來(lái),10,2020/9/8,10,2020/9/8,11,出院指導(dǎo),1、出院時(shí)的病情狀況及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

5、；2、囑患者堅(jiān)持服藥的重要性和長(zhǎng)期性，盡量不要自己隨便減少服藥的劑量；3、定期門診隨診，定期做血常規(guī)、心電圖、肝功能等檢查；4、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，避免負(fù)性的不良刺激，避免獨(dú)居，給予家庭的關(guān)懷和支持，同時(shí)要學(xué)會(huì)關(guān)心別人；5、可據(jù)患者的具體用藥告知其藥物的可能副作用和處理對(duì)策及其應(yīng)注意的其它事項(xiàng)（如服藥期間不要飲酒和減少抽煙等）；6、生活要有規(guī)律，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)；7、盡早回歸社會(huì)，恢復(fù)工作和學(xué)習(xí)等；8、如病情波動(dòng)或出現(xiàn)明顯的藥物副作用盡早到醫(yī)院門診或與經(jīng)治醫(yī)生聯(lián)系；9、如患者同時(shí)合并有軀體疾病，應(yīng)同時(shí)交代相關(guān)軀體疾病需注意的事項(xiàng)；10、康復(fù)的指導(dǎo)和建議等。,11,2020/9/8,科室管理臺(tái)賬的制作,科主任管理

6、的主要內(nèi)涵； 基礎(chǔ)管理 質(zhì)量管理 安全管理 技術(shù)管理 感染管理 科研管理 教學(xué)管理 人才管理 行風(fēng)管理,12,2020/9/8,12,基礎(chǔ)管理,基礎(chǔ)管理是科室管理的根本： 依據(jù)各項(xiàng)法律、法規(guī)、各項(xiàng)規(guī)章制度 科室的各項(xiàng)制度和規(guī)定（包括各項(xiàng)操作流程、應(yīng)急處置預(yù)案、診療的規(guī)范、獎(jiǎng)懲制度等） 科室的定位和基本任務(wù) 核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí) 科內(nèi)的各類例會(huì)和學(xué)習(xí)制度的落實(shí) 工作長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃和年度計(jì)劃及相應(yīng)的總結(jié) 完善各類需要的臺(tái)賬 根據(jù)醫(yī)院在不同時(shí)期的需要，制定相應(yīng)的目標(biāo)和任務(wù) 抓好三基理論和操作技能培訓(xùn)工作,13,2020/9/8,13,質(zhì)量管理,質(zhì)量管理促科室效益： 建立科室質(zhì)量管理體系：制定質(zhì)量管理的目標(biāo)

7、、任務(wù)；要有保障目標(biāo)和任務(wù)實(shí)現(xiàn)手段 建立質(zhì)量控制的定期活動(dòng)體系，依據(jù)目標(biāo)和任務(wù)來(lái)開(kāi)展 根據(jù)檢查存在的問(wèn)題要有持續(xù)改進(jìn)的方法和措施 根據(jù)以上內(nèi)容做好臺(tái)賬記錄 質(zhì)量管理重點(diǎn)內(nèi)容：病歷質(zhì)量（運(yùn)行病歷和終末病歷）、三級(jí)查房、診療規(guī)范、書寫規(guī)范、檢查規(guī)范、抗生素合理應(yīng)用、病程記錄、醫(yī)患溝通、特殊檢查和治療、急危重病人的救治等,14,2020/9/8,14,三級(jí)甲等醫(yī)院科室質(zhì)量的要求,C標(biāo)準(zhǔn)： 有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人 有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施 有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí) 有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄 B標(biāo)準(zhǔn)：C+ 對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)

8、措施 對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析 能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) A標(biāo)準(zhǔn):B+ 科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯,15,2020/9/8,15,安全管理,安全是科室正常運(yùn)行的保障: 建立安全管理體系，并且有安全目標(biāo)和任務(wù)及保障實(shí)施的手段和持續(xù)改進(jìn)措施 制定各種安全的應(yīng)急預(yù)案和實(shí)施方案 定期開(kāi)展安全檢查和培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)防出現(xiàn)醫(yī)療隱患和醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，要根據(jù)預(yù)案處置，及時(shí)各級(jí)匯報(bào)，不得隱瞞 根據(jù)以上內(nèi)容做好臺(tái)賬記錄 安全管理主要內(nèi)容：診療過(guò)程、護(hù)理、病區(qū)管理、醫(yī)患關(guān)系、意外事件、工作人員和患者的安全、后勤保障等,16,2020/9/8,16,技術(shù)管

9、理,技術(shù)是科室發(fā)展的命脈：科主任不但要做好帶頭作用，并且做好管理和協(xié)調(diào)工作，要學(xué)會(huì)因人而用 嚴(yán)格遵守技術(shù)管理規(guī)范 需要建立技術(shù)發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃 熟悉和了解當(dāng)前本專業(yè)領(lǐng)域國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)診療技術(shù)，并且能使之為我們臨床服務(wù) 積極開(kāi)展新技術(shù) 要善于對(duì)開(kāi)展的技術(shù)總結(jié)和推廣,17,2020/9/8,17,感染管理,感染管理現(xiàn)在越來(lái)越來(lái)受到重視 科主任需要對(duì)這項(xiàng)工作高度重視，也是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審一票否決 做好相應(yīng)臺(tái)賬 主要內(nèi)容：抗生素的合理應(yīng)用制度和管理、科室的感染率、標(biāo)本送檢率、上報(bào)率、手的衛(wèi)生達(dá)標(biāo)率等,18,2020/9/8,18,科研管理,科主任作為學(xué)術(shù)帶頭人，不但自己要強(qiáng)化科研意識(shí)，帶頭做好科研，而更重要的

10、管理和協(xié)調(diào)好科室的科研工作，根據(jù)本科室的實(shí)際情況，明確科室科研的方向；充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)生的作用，調(diào)動(dòng)每個(gè)醫(yī)生的積極性，因人而宜，做到有分工也有合作，只有這樣才能完成相應(yīng)的工作。要記住作為科主任要學(xué)會(huì)放棄。,19,2020/9/8,19,教學(xué)管理,教學(xué)管理是培養(yǎng)人才的一個(gè)重要方面： 教學(xué)是分層次的，教學(xué)的方法和內(nèi)容不一樣，根據(jù)不同群體實(shí)施教學(xué)方案： 在校學(xué)生的教學(xué)：注重基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí) 研究生教學(xué)：理論臨床科研學(xué)習(xí) 住院醫(yī)師教學(xué)：基礎(chǔ)臨床工作和基礎(chǔ)理論 主治醫(yī)師教學(xué)：臨床查房的技能和對(duì)疑難急危重病人的處置及臨床科研能力培養(yǎng) 進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)：臨床和理論相結(jié)合的學(xué)習(xí) 根據(jù)本科室特點(diǎn)和每個(gè)人的專業(yè)積極申報(bào)國(guó)家

11、級(jí)、省級(jí)和市級(jí)的繼續(xù)教育項(xiàng)目 特別臨床教學(xué)在病歷里要顯示出來(lái),20,2020/9/8,20,人才培養(yǎng)管理,人才培養(yǎng)是科室的生命力： 抓好科室的人才梯隊(duì)的培養(yǎng)是非常重要的，這與教學(xué)管理相匹配的，但又有不同，這更注重人的因素，需要合理配置各級(jí)醫(yī)師，所以作為科主任必須要有長(zhǎng)遠(yuǎn)人才儲(chǔ)備計(jì)劃，這樣才能使科室持續(xù)發(fā)展。人才培養(yǎng)主要兩個(gè)方面： 原有人才培養(yǎng)，根據(jù)醫(yī)院政策，鼓勵(lì)提高各人的學(xué)歷層次，分別給以不同的側(cè)重點(diǎn)，如臨床或科研或兩者兼顧 吸引或引進(jìn)人才，主要要發(fā)現(xiàn)有潛力的人才,21,2020/9/8,21,行風(fēng)管理,行風(fēng)工作黨政一把手都要抓，行風(fēng)不正會(huì)嚴(yán)重影響臨床工作，特別會(huì)影響醫(yī)療質(zhì)量，影響醫(yī)患關(guān)系，所

12、以作為科主任對(duì)行風(fēng)工作不能放松,22,2020/9/8,23,質(zhì)控內(nèi)容具體過(guò)程,等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求每項(xiàng)工作均要按照PDCA的標(biāo)準(zhǔn)化流程去做。PDCA循環(huán)是能使任何一項(xiàng)活動(dòng)有效進(jìn)行的一種合乎邏輯的工作程序，特別是在質(zhì)量管理中得到了廣泛的應(yīng)用。P、D、C、A四個(gè)英文字母所代表的意義如下 P（Plan）計(jì)劃。包括方針和目標(biāo)的確定以及活動(dòng)計(jì)劃的制定； D（DO）執(zhí)行。執(zhí)行就是具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容； C（Check）檢查。就是要總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，分清哪些對(duì)了，哪些錯(cuò)了，明確效果，找出問(wèn)題；A（Action）行動(dòng)（或處理）。對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定，并予以標(biāo)準(zhǔn)化，或制定作業(yè)指導(dǎo)書

13、，便于以后工作時(shí)遵循；對(duì)于失敗的教訓(xùn)也要總結(jié)，以免重現(xiàn)。對(duì)于沒(méi)有解決的問(wèn)題，應(yīng)提給下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決,23,2020/9/8,24,質(zhì)控內(nèi)容具體過(guò)程,每項(xiàng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中分為C、B、A三個(gè)等級(jí)完成。C是基本標(biāo)準(zhǔn)、B是在C的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善、A是在B的基礎(chǔ)上持續(xù)改進(jìn)和完善 C相當(dāng)于Plan計(jì)劃和DO執(zhí)行 B相當(dāng)于Check檢查 A相當(dāng)于Action行動(dòng)（或處理） 我們每項(xiàng)工作的臺(tái)賬就需要按此標(biāo)準(zhǔn)去做,24,2020/9/8,25,質(zhì)控內(nèi)容具體過(guò)程臺(tái)賬,如質(zhì)量控制：首選要有計(jì)劃和目標(biāo)，此后根據(jù)計(jì)劃和目標(biāo)分解，進(jìn)行執(zhí)行；其次執(zhí)行后進(jìn)行檢查和總結(jié)，特別要發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行再學(xué)習(xí)，提出整改措施；最后根據(jù)整改措施，對(duì)存在的問(wèn)題繼續(xù)落實(shí)下一個(gè)PDC