急性心肌梗死和常見心律失常心電圖PPT參考課件.pptx

1、急性心肌梗死和常見心律失常心電圖,1,一、心電圖學(xué)基礎(chǔ) 二、常見心律失常心電圖 三、急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn),2,一、心電圖學(xué)基礎(chǔ),心血管傳導(dǎo)系統(tǒng) 正常心電圖波形,3,1.心血管傳導(dǎo)系統(tǒng),4,心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由以下幾部分組成,竇房結(jié) 結(jié)間束 房室結(jié) 希氏束 右束支 左束支 Purkinje 纖維網(wǎng),正常心電活動(dòng)始于竇房結(jié)，并從此發(fā)出沖動(dòng)，循此特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的通道下傳，先后興奮心房和心室，使心臟收縮，執(zhí)行泵血功能。這種先后有序的電興奮的傳播，將引起一系列的電位改變，形成心電圖上相應(yīng)的波形。,5,2.正常心電圖波形,6,7,二、常見心律失常心電圖,8,常見心律失常心電圖,心臟激動(dòng)異常所致的心律失常 心

2、臟傳導(dǎo)異常所致的心律失常 電解質(zhì)與心電圖 洋地黃與心電圖,9,1. 心臟激動(dòng)異常所致的心律失常,（1）竇性心律 （2）交界性心律 （3）過(guò)早搏動(dòng) （4）逸搏與逸搏心律 （5）異位性心動(dòng)過(guò)速 （6）撲動(dòng)與顫動(dòng),10,（1）竇性心律 sinus rhythmia,心電圖特征 1. 有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，P波形態(tài)表明沖動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)（即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）； 2. PR 間期在0.120.20sec； 3. 正常竇性心律的頻率一般為60100次min；同一導(dǎo)聯(lián)中PP間期差值應(yīng)0.12sec。,11,竇性心動(dòng)過(guò)緩 sinus bradycardia,心電圖特征 竇性心律的頻率低

3、于60次min。 多見于顱內(nèi)高壓 、甲狀腺功能低下或受體阻滯劑作用時(shí)。,12,竇性心動(dòng)過(guò)速 sinus tachycardia,心電圖特征 竇性心律的頻率成人超過(guò)100次min。 竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，PR間期、QRS及QT時(shí)限均相應(yīng)縮短，有時(shí)尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平。 竇性心動(dòng)過(guò)速常見于運(yùn)動(dòng)、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和擬交感類藥物的作用時(shí)。, ,13,竇性心律不齊 sinus arrhythmia,心電圖特征 竇性心律的起源不變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異大于0.12sec。 多見于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關(guān)，多無(wú)臨床意義。,14,竇性停搏 sinus a

4、rrest,心電圖特征 在規(guī)律的竇性心律中，有時(shí)可因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身的原因，在一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng)。在規(guī)則的PP間隔中P波突然消失，而且所失去的P波在時(shí)間上與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。,15,病態(tài)竇房結(jié)綜合征 sick sinus syndrome, SSS,心電圖特征 明顯而持久的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率50次min，且不易用阿托品等藥物糾正）； 多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房阻滯。 明顯的竇性心動(dòng)過(guò)速而常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動(dòng)過(guò)緩過(guò)速綜合征。,5.0sec,3.0sec,16,（2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm,

5、交界性心律其激動(dòng)發(fā)源于房室結(jié)區(qū)或結(jié)希區(qū)，其下傳心室時(shí)與竇性激動(dòng)的下傳途徑相同或相似，所以QRS結(jié)與竇性者相同或相似。交界區(qū)的激動(dòng)也能同時(shí)逆行上傳達(dá)心房，產(chǎn)生一個(gè)逆行P波（、aVF 的P倒置，aVR的P直立），P波可出現(xiàn)于QRS波之中、之后，也可在其前，但PR0.12sec， RP0.20sec，,17,（2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm,P在QRS波之中,P在QRS波之后,P在QRS波之前, ,18,（3）過(guò)早搏動(dòng) premature beat,多系異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或形成折返激動(dòng)所引起，是最常見的心律失常。早搏可以來(lái)自各種不同的異位節(jié)

6、律點(diǎn)，最多見的是室性早搏，交界性早搏較少見。,19,室性早搏 ventricular premature beat,心電圖特征 1. 提早出現(xiàn)的QRST波群增寬變形，QRS時(shí)限常0.12sec，T波方向多與主波相反。 2. 有完全性代償間歇（早搏前后兩個(gè)竇性PP波之間的間隔等于正常PP間隔的二倍）； 3. 提早出現(xiàn)的QRS波前無(wú)P波，而竇性P波可巧合于早搏波的任意位置上。,P P P,X 2X,20,房性早搏 atrial premature beat,心電圖特征 1. 提早出現(xiàn)的QRS波一般不變形，其前有一個(gè)復(fù)雜的P波，P-R0.12sec; 2. 代償間歇不完全； 3. 有早搏之P波之后可

7、不出現(xiàn)QRS波，且與其前面的T波相融合而不易辨認(rèn)，稱為房早未下傳。,X 2X,21,早搏之P波引起的QRS波有時(shí)也可增寬變形，形成右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，稱房性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)（aberrant conduction）。,V1,22,交界性早搏 junctional premature beat,交界性早搏的激動(dòng)發(fā)源于房室交界區(qū)，其激動(dòng)下傳心室時(shí)與竇性激動(dòng)的下傳途徑相同或相近。,23,交界性早搏 junctional premature beat,心電圖特征 1. QRS波與竇性者相同或略有變形； 2. 如交界區(qū)激動(dòng)逆向上傳至心房，可產(chǎn)生一個(gè)逆行的P波（PII, III, aVF倒置，PaVR直

8、立）； 3. P波可出現(xiàn)在QRS波之中，之后，也可在其前，P-R0.12sec； 4. 交界區(qū)激動(dòng)不能上傳者，可以不出現(xiàn)P波； 5. 常有完全性代償間歇。,24,交界性早搏與房性早搏 junctional V1、V2導(dǎo)聯(lián)常呈QS形，或有一極小R波，主波（R或S波）增寬，其頂峰粗鈍或有切跡，后支較前支為遲緩； 3. 心電軸有不同程度的左偏； 4. STT波方向與QRS主波方向相反。,72,左束支傳導(dǎo)阻滯left bundle branch block, LBBB,左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯；如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致。,左束支傳導(dǎo)阻滯，左心室除極化障礙,右束支傳導(dǎo)正

9、常,-30,0,73,左束支傳導(dǎo)阻滯left bundle branch block, LBBB,V4 V5 V6, ,V1 V2,V3,74,左束支傳導(dǎo)阻滯left bundle branch block, LBBB,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯和不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯兩者QRS波的形態(tài)相似，但前者QRS波時(shí)限0.12sec，后者0.12sec。,CLBBB,ILBBB,QRS0.12sec QRS0.12sec,75,左前分支傳導(dǎo)阻滯left anterior fascicular block, LAFB,左前分支細(xì)長(zhǎng)，支配左心室左前上方，易發(fā)生傳導(dǎo)障礙。,右束支傳導(dǎo)正常,左前分支傳導(dǎo)阻滯，左束支

10、其余部分傳導(dǎo)正常,-90,-45,0,76,左前分支傳導(dǎo)阻滯left anterior fascicular block, LAFB,心電圖特征 1. 心電軸明顯左偏，可達(dá)-30 -90，超過(guò)-45者更具診斷價(jià)值； 2. II、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈RS型；I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈QR型，RaVLRI; 3. QRS波時(shí)限無(wú)明顯增寬。,77,左前分支傳導(dǎo)阻滯left anterior fascicular block, LAFB, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,78,左后分支傳導(dǎo)阻滯left posterior fascicular block, LPFB,左后分支粗，向下

11、向后散開分布于左室的隔面，具有雙重血液供應(yīng)，故左后分支傳導(dǎo)阻滯比較少見。,右束支傳導(dǎo)正常,左后分支傳導(dǎo)阻滯，左束支其余部分傳導(dǎo)正常,180,0,+110,79,左后分支傳導(dǎo)阻滯left posterior fascicular block, LPFB, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,80,左后分支傳導(dǎo)阻滯left posterior fascicular block, LPFB,心電圖特征 1. 臨床上 右室肥大而心電軸明顯右偏達(dá)90 120，尤以超過(guò)110為最可靠； 2. QRS波在aVL導(dǎo)聯(lián)呈RS型；aVF導(dǎo)聯(lián)呈QR型；R特別高； 3. QRS波的時(shí)限正?；蛏?/p>

12、增寬(0.12sec)。,81,右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支傳導(dǎo)阻滯 right bundle branch block + left anterior fascicular block,右束支傳導(dǎo)阻滯 右心室除極化障礙,左前分支傳導(dǎo)阻滯，左束支其余部分傳導(dǎo)正常,-90,-45,0,82,右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支傳導(dǎo)阻滯 right bundle branch block + left anterior fascicular block, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,83,右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支傳導(dǎo)阻滯 right bundle branch block +

13、 left anterior fascicular block,心電圖特征 1. QRS電軸在-45 -90范圍內(nèi)； 2. V1QRS波與單純RBBB相似； 3. I 、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QR型；II 、和V6導(dǎo)聯(lián)呈RS型。,84,右束支傳導(dǎo)阻滯合并左后分支傳導(dǎo)阻滯 right bundle branch block + left posterior fascicular block,左后分支傳導(dǎo)阻滯，左束支其余部分傳導(dǎo)正常,右束支傳導(dǎo)阻滯 右心室除極化障礙,180,0,+110,85,右束支傳導(dǎo)阻滯合并左后分支傳導(dǎo)阻滯 right bundle branch block + left poster

14、ior fascicular block, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,86,右束支傳導(dǎo)阻滯合并左后分支傳導(dǎo)阻滯 right bundle branch block + left posterior fascicular block,心電圖特征 1. QRS電軸在110至+180范圍內(nèi)； 2. V1 QRS波與單純RBBB相似； 3. aVF導(dǎo)聯(lián)呈RS型； 4. II 、導(dǎo)聯(lián)呈QR型或出現(xiàn)高大的R波。,87,（3）預(yù)激綜合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome

15、,在正常的房室傳導(dǎo)通路之外，激動(dòng)通過(guò)旁路傳導(dǎo)束提前到達(dá)，使部分（或全部）心室肌預(yù)先激動(dòng)，形成預(yù)激綜合征。,旁路傳導(dǎo)束 bypass tract,88,預(yù)激綜合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,心電圖特征 1. 在QRS波之前出現(xiàn)“”（delta）波； 2. PR間期縮短(0.12sec)，但Pj間期正常； 3. QRS波增寬； 4. 常有繼發(fā)性STT波改變。,“”（delta）波,J,P-J 正常,89,預(yù)激綜合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Park

16、inson-White syndrome, WPW syndrome,根據(jù)預(yù)激向量方向的不同，一般分為A、B、C三型。,90,預(yù)激綜合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,A型：“”向量對(duì)向左前，使胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖均呈R型，常以V3R為最高。主波均向上。,V1 V2 V3 V4 V5 V6, aVR aVL aVF,91,預(yù)激綜合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,B型：“”向量對(duì)向左

17、后，V1、 V2導(dǎo)聯(lián)主波向下，R波消失或減少，S波加深；V5 、V6導(dǎo)聯(lián)主波向上，QRS波以R波為主。,V1 V2 V6, ,92,預(yù)激綜合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,C型：“”向量對(duì)向右前，V1、V2導(dǎo)聯(lián)的主波均向上，V5、V6導(dǎo)聯(lián)主波均向下。 預(yù)激綜合征多見于健康人，除少數(shù)發(fā)生頑固的室上速之外，一般預(yù)后良好。但預(yù)激綜合征的圖形改變，與束支傳導(dǎo)阻滯和心肌梗死相似，兩者可相互混淆，應(yīng)予重視。,93,3.電解質(zhì)與心電圖 electrolytes and the ECG,94,高鉀血

18、癥與低鉀血癥hyperkalaemia and hypokalaemia,體液的鉀濃度與心肌的應(yīng)激性呈負(fù)相關(guān)。血鉀濃度增高對(duì)心肌有抑制作用，心律緩慢，出現(xiàn)心律失常如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)以至心搏驟停于舒張期。血鉀濃度過(guò)低亦可產(chǎn)生心律失常，早期出現(xiàn)心率增快，房性或室性早搏，以后出現(xiàn)多源性或室心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者出現(xiàn)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)，以至心搏驟停于收縮期。,95,高鉀血癥與低鉀血癥hyperkalaemia and hypokalaemia,4.05.5mmol/L, 5.5mmol/L, 3.5mmol/L, 7.5mmol/L,96,高鉀血癥 hyperkalaemia,血鉀5.5mm

19、ol/L時(shí)，T波高聳而尖，基底較窄。,V5 V6,V3 V4,V1 V2, ,aVR aVL aVF,97,高鉀血癥 hyperkalaemia,血鉀7.58.0mmol/L時(shí)，P波消失，QRS波變形；血鉀達(dá)10mmol/L時(shí)，QRS波增寬。,室性心動(dòng)過(guò)速 ventricular tachycardia,98,高鉀血癥 hyperkalaemia,血鉀進(jìn)一步升高，ST段與T波融合，T波增寬，與QRS波形正弦波。最后出現(xiàn)心室纖顫。,室性心動(dòng)過(guò)速心室纖顫 ventricular tachycardia ventricular fibrillation,99,低鉀血癥 hypokalaemia,血鉀

20、3.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，T波平坦、倒置，出現(xiàn)u波或u波明顯，ST段下降。血鉀進(jìn)一步降低，可出現(xiàn)多源性或室性心動(dòng)過(guò)速；嚴(yán)重者亦可出現(xiàn)心室撲動(dòng)或顫動(dòng)，心跳驟停。, aVR aVL aVF,V1 V3 V5 V6,100,高鈣血癥 hypercalcemia,血鈣濃度3.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)QT間期縮短。,V1 V2 V3 V4 V5 V6,101,低鈣血癥 hypocalcemia,血鈣濃度2.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)。,V1 V2 V3 V4 V5 V6,102,高鉀血癥與低鈣血癥hyperkalaemia and hypocalcemia,V1 V2 V3 V4

21、V5 V6,此病例血鉀濃度6.0mmol/L，血鈣濃度1.5mmol/L，出現(xiàn)Q-T間期延長(zhǎng)和高聳的T波。此種心電圖常見于慢性腎功能衰竭者。,103,4.洋地黃與心電圖 digitalis and the ECG,104,洋地黃作用digitalis effects,在R波直立的導(dǎo)聯(lián)可見T波倒置，ST段斜行壓低呈魚鉤狀，QT間期縮短，PR段可延長(zhǎng)至0.25sec。,V5,105,洋地黃中毒digitalis intoxication,洋地黃中毒可引起各種心律失常，包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、室性早搏、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯以及室速和室顫。,106,三、急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn),107,急性心肌梗死的心電

22、圖表現(xiàn),心肌缺血、損傷和梗死 心肌缺血、損傷和梗死的演變過(guò)程 心肌梗死合并束支傳導(dǎo)阻滯,108,1.心肌缺血、損傷和梗死,109,心肌缺血、損傷和梗死m(xù)yocardial ischemia, injury and infarction,絕大多數(shù)心肌缺血、損傷和梗死系由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所引起，除臨床表現(xiàn)外，心電圖的特征性改變及其演變規(guī)律是確定診斷和估計(jì)病情的主要依據(jù)。 心肌缺血、損傷和梗死發(fā)生后，隨著時(shí)間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)相應(yīng)的心電圖改變。當(dāng)一個(gè)區(qū)域的心肌發(fā)生缺血時(shí)，從中心到其邊緣區(qū)域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時(shí)出現(xiàn)上述三種圖形改變。,110,心肌缺血、損傷和梗死m(xù)yocard

23、ial ischemia, injury and infarction,冠狀循環(huán) coronary circulation 正常與異常冠狀動(dòng)脈造影normal and abnormal coronary artery angiography 心肌缺血 myocardial ischemia 心肌損傷 myocardial injury 心肌梗死 myocardial infarction,111,冠狀循環(huán),竇房結(jié)支,右冠狀動(dòng)脈,右室前支,右房支,右緣支,左房支,左旋動(dòng)脈,左冠狀動(dòng)脈前降支,左緣支,左室間隔支,左室前支,（前面觀）,112,左旋支,（后面觀）,房室結(jié)支,左室后支,室間隔支,冠狀竇

24、,右冠狀動(dòng)脈,后室間支,右室后支,113,冠狀動(dòng)脈與心電圖導(dǎo)聯(lián)coronary circulation and related ECG leads,114,心肌缺血 myocardial ischemia,當(dāng)心室肌發(fā)生缺血時(shí)，即將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生ST-T心電向量的改變。 在正常情況下，心室的復(fù)極過(guò)程是從心外膜開始而向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。在心肌缺血時(shí)，大致可出現(xiàn)兩種類型的心電圖改變。,115,心內(nèi)膜面下心肌缺血subendomyocardial ischemia,由于缺血部分心肌的復(fù)極較正常時(shí)更為推遲，在最后的心肌復(fù)極時(shí)，已無(wú)其它與之相抗衡的心電向量存在，使心內(nèi)膜部分心肌的復(fù)極顯得

25、十分突出，在面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波一致的，高聳的對(duì)稱性T波。,缺血區(qū),116,透壁心肌缺血transmural myocardial ischemia,由于心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極由心內(nèi)膜開始而后向心外膜方向推進(jìn)，從而面對(duì)缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反的，對(duì)稱性的T波。,缺血區(qū),117,心肌缺血 myocardial ischemia,心肌缺血時(shí)，除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變或T波和ST段的同時(shí)改變。 心電圖特征 ST段呈水平型或下垂型下移和J點(diǎn)下移，下移的ST段與R波的夾角90o, ,J,118,心肌缺血 myocardial ischemia,上述STT波

26、改變只是非特異性的心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn) ， 亦可見于冠狀動(dòng)脈供血不足、心絞痛或慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌炎，心肌病或其它各種器質(zhì)性心臟病等。也可見于電解質(zhì)紊亂和藥物的影響，應(yīng)根據(jù)臨床予以鑒別診斷。,119,心肌損傷 myocardial injury,隨著缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)的改變。 心電圖特征主要為ST段的偏移。 心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段平直壓低；心外膜面心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高。, ,120,心肌梗死 myocardial infarction,更進(jìn)一步的缺血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性、壞死，并影響

27、其一系列的修復(fù)過(guò)程。 壞死的心肌細(xì)胞不能復(fù)極，亦不能產(chǎn)生動(dòng)作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。,121,心肌梗死 myocardial infarction,心電圖特征 1. 在R波向量本來(lái)就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、 V2、V3），呈QS波； 2. 在原來(lái)呈負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（0.04sec）; 3. R波減小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,122,123,STEMI和NSTEMI之間的對(duì)比,124,ST段抬高的標(biāo)準(zhǔn) 兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)新出現(xiàn)的ST段抬高： 在男性和女性除V2V3導(dǎo)聯(lián)以外所有導(dǎo)聯(lián)0.1mV。 在40歲的男性，V2V3導(dǎo)聯(lián)0.2mV；在4

28、0歲男性，V2V3導(dǎo)聯(lián)0.25mV。 在女性，V2V3導(dǎo)聯(lián)0.15mV。,125,ST段壓低和T波改變 在兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)ST段水平或下斜性下移0.05mV；或 在R波為主的兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置0.1mV或R/S1。,126,心肌梗死 myocardial infarction,心肌缺血、損傷和梗死的演變過(guò)程 心肌梗死的演變過(guò)程 ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死,127,在心肌缺血、損傷和梗死三種心電圖改變中，缺血性T波改變常見，而損傷性ST改變少見，但只有出現(xiàn)典型的心肌壞死時(shí)方認(rèn)為心肌梗死較為可靠的診斷依據(jù)。若上述三種改變同時(shí)存在，則診斷心肌梗死的可靠性就較大。 心肌梗死除具有

29、特征性圖形改變外，其圖形的演變亦具有一定特異性和規(guī)律性，因此必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，密切隨訪觀察。 心肌梗死根據(jù)其臨床表現(xiàn)和心電圖改變可分為ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死兩類。,128,2.心肌缺血、損傷和梗死的演變過(guò)程,129,心肌缺血、損傷和梗死的演變過(guò)程in process of myocardial ischemia, injury and infarction,心肌損傷,心肌梗死,心肌梗死,近期,陳舊,急性,急性,心肌缺血,130,心肌梗死的演變過(guò)程in process of myocardial infarction,變化曲線,ST段,急性期 (數(shù)開至數(shù)周)

30、,近期 (數(shù)月),陣舊期 (數(shù)年),Q波,T波,早期 (數(shù)分至數(shù)小時(shí)),ECG波形,131,心肌梗死的心電圖動(dòng)態(tài)演變,132,ST段抬高型型心肌梗死的圖形演變過(guò)程,Qr型,A. 梗死前 B. 梗死發(fā)生 （min-h）,QS型,C. 梗死發(fā)生 D. 梗死發(fā)生 （h-1day） （1week）,133,ST段抬高型心肌梗死,急性廣泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction 急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction 急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction 急性下壁心肌梗死acute

31、inferior wall infarction,134,急性廣泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,V4 V6,V1 V2,V1V6均可見病理性Q波，以及ST段和T波的改變，提示有廣泛前壁心肌梗死。,135,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h, ,V1 V2 V3 V5,136,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,V1 V2 V3 V5, ,137,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infar

32、ction,C. 心肌梗死發(fā)生后10d,V1 V2 V3 V5, ,138,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h, aVF,V1 V2 V3 V5,139,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后24h, aVF,V1 V2 V3 V5,140,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后3w, aVF,V1 V2 V3 V5,141,急性下壁心肌梗死acute inferior

33、 wall infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h, aVF,V1 V2 V3 V5,142,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后24h, aVF,V1 V2 V3 V5,143,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后3w, aVF,V1 V2 V3 V5,144,非ST段抬高型心肌梗死的圖形演變過(guò)程,正常 心肌梗死,V4 V4 V4,心電圖改變,ST段壓低 出現(xiàn)深而對(duì)稱的負(fù)向的T波 R波降低（和T波倒置）,145,非ST段抬高型心肌梗死,A. 急性心肌梗死發(fā)生

34、后1h,V1 V2 V4 V5 V6, ,146,非ST段抬高型心肌梗死,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,V1 V2 V4 V5 V6, ,147,非ST段抬高型心肌梗死,C. 心肌梗死發(fā)生后1w,V1 V2 V4 V5 V6, ,148,非ST段抬高型心肌梗死,A. 急性心肌梗死發(fā)生前,V1 V2 V4 V6, ,149,非ST段抬高型心肌梗死,B. 心肌梗死發(fā)生后1h,V1 V2 V4 V6, ,150,非ST段抬高型心肌梗死,C. 心肌梗死發(fā)生后3w,V1 V2 V4 V6, ,151,影響心肌梗死心電圖診斷的情形,152,3.心肌梗死合并束支傳導(dǎo)阻滯,心肌梗死,束支傳導(dǎo)阻滯,？,153,男

35、性,72歲,突發(fā)胸痛伴暈厥急診。,病例1,基本特點(diǎn)：竇性心率：128次分；平均心室率：54次分；PR間期：348ms；QRS波時(shí)間150ms；QTQTc間期：452428ms；QRS電軸68,154,II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，STIIISTII,T波直立高聳，與抬高的ST段融合成單向曲線，未見異常Q波 I和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，aVL壓低I導(dǎo)聯(lián) P波在II導(dǎo)聯(lián)中直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)中倒置，PP間期相等，二個(gè)或三個(gè)P波后有一個(gè)QRS波,具體特點(diǎn),155,V4V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波直立未見異常Q波 QRS波增寬，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rSR型，V5導(dǎo)聯(lián)S波粗鈍,156,V7V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

36、，T波直立高聳。 V8導(dǎo)聯(lián)R波振幅明顯降低 V9導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS型 PP間期相等，兩個(gè)P波后有一個(gè)QRS波,157,診斷及解析,心電圖診斷： 急性下壁后壁心肌梗死（急性期） 高度房室傳導(dǎo)阻滯 完全右束支傳導(dǎo)阻滯 竇性心動(dòng)過(guò)速 解析： 本心電圖中ST段抬高累及下壁和后壁，盡管II、III、aVF、V7和V8尚未出現(xiàn)異常Q波，但是V9導(dǎo)聯(lián)QRS波已呈QS型，因此考慮已經(jīng)進(jìn)入急性心肌梗死急性期。 STIIISTII、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低I導(dǎo)聯(lián)，提示可能右冠梗死。,158,本患者激動(dòng)多以2:1的比例下傳心室，而II度房室傳導(dǎo)阻滯呈2:1傳導(dǎo)是一種特殊形式，不能區(qū)分是II度I型還是II度II型。 觀察

37、下傳心室的QRS波是否有束支傳導(dǎo)阻滯對(duì)鑒別有一定幫助。本心電圖中下傳心室的QRS波呈完全右束支傳導(dǎo)阻滯，高度提示患者是II度II型房室傳導(dǎo)阻滯。 第1份心電圖中發(fā)現(xiàn)有3:1的下傳比例，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)為高度房室傳導(dǎo)阻滯,159,病例2,男性,82歲,胸痛伴心悸和氣急急診。急診心電圖檢查：,基本特點(diǎn)： 心室率：97次分 PR間期：無(wú) QRS波時(shí)間：155ms QTQTc間期：390/493ms QRS波電軸：66,160,具體特點(diǎn),P波消失，代之以大小不等，節(jié)律不規(guī)則的f波，RR間期絕對(duì)不規(guī)則 II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，SIIISII,161,aVL、V1V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，除V

38、1導(dǎo)聯(lián)外，余導(dǎo)聯(lián)T波高聳直立 QRS波增寬，V1V5導(dǎo)聯(lián)QRS波呈qR型， V6導(dǎo)聯(lián)QRS波呈RS型，S波粗鈍。,162,心電圖診斷： 心房顫動(dòng) 急性廣泛前壁心肌梗死（急性期） 完全右束支傳導(dǎo)阻滯 左前分支傳導(dǎo)阻滯,解析： 本心電圖的難點(diǎn)在于由束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死。通常急性心肌梗死所致ST段改變不會(huì)因右束支阻滯而受到影響。 右束支組織的典型圖形是V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rSR型，伴繼發(fā)性ST段壓低和T波倒置。 若急性心梗累及V1導(dǎo)聯(lián)，起始r波將喪失，QRS波呈qR型，原有繼發(fā)性ST段壓低將變成ST段抬高。,163,本心電圖的另一特點(diǎn)是QRS波電軸左偏，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，S

39、IIISII，提示合并左前分支傳導(dǎo)阻滯 為進(jìn)一步明確診斷，2小時(shí)后復(fù)查心電圖：抬高的ST段回落，Q波加深,164,病例3,女性，73歲，胸痛2小時(shí)急診。有高血壓史。急診心電圖,基本特點(diǎn)： 心率：101次分 PR間期：191ms QRS波時(shí)間：122ms QT/QTc間期：370ms480ms QRS波電軸：34,II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，STIIISTII，QRS波呈rSr型 I和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低I導(dǎo)聯(lián),V3V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波直立高聳，未見異常Q波 QRS波增寬，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈單向粗鈍R型,165,診斷,心電圖診斷1： 急性下壁和前側(cè)壁心肌梗死（超

40、急性期） 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 竇性心動(dòng)過(guò)速 QT間期延長(zhǎng),166,入院經(jīng)治療后,基本特點(diǎn)： 心率：77次分 PR間期：193ms QRS波時(shí)間：121ms QT/QTc間期：423/479ms QRS波電軸：68,II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平或淺倒置，QRS波呈rSr型,V2V6導(dǎo)聯(lián)ST段略抬高，T波深倒置或倒置 V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rSR波，V2導(dǎo)聯(lián)QRS起始波可見q波，R波由深的負(fù)向波和粗頓低幅正向波組成。 V3V5導(dǎo)聯(lián)QRS波起始可見q波,167,診斷,心電圖診斷2： 急性前壁心肌梗死（急性期） 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 左前分支傳導(dǎo)阻滯 QT間期延長(zhǎng),168,解析,第一個(gè)難點(diǎn)： 右束支

41、傳導(dǎo)阻滯合并前間壁或前壁心肌梗死。 右束支阻滯所伴有的繼發(fā)性ST段壓低、T波倒置應(yīng)在V1、V2導(dǎo)聯(lián)，通常不累及V4V6導(dǎo)聯(lián)。 因此右束支阻滯并不掩蓋V4V6導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，但能部分掩蓋本來(lái)V1、V2導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高和T波直立高聳,169,第二個(gè)難點(diǎn)： 左前分支阻滯合并下壁心肌梗死 表現(xiàn) 掩蓋小范圍的下壁心肌梗死： 下壁梗死范圍小，尚未波及后乳頭?。ㄗ笄胺种鲗?dǎo)阻滯時(shí)左心室后下壁最先發(fā)生除極的部位，從而產(chǎn)生r波），使本應(yīng)出現(xiàn)在II、III、aVF的QR型或QS型不出現(xiàn)，變?yōu)閞S型，呈單純的左前分支傳導(dǎo)阻滯 下壁心肌梗死完全掩蓋左前分支阻滯： 心肌梗死波及后乳頭肌，小r波無(wú)法產(chǎn)生而變?yōu)镼S型，呈

42、典型的急性下壁心肌梗死圖形，左前分支阻滯被掩蓋,圖1： 電軸左偏未達(dá)到左前分支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，因此考慮超急性期下壁心肌梗死 圖2: QRS波形態(tài)與圖1相同，但ST段無(wú)抬高，QRS波電軸左偏達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷左前分支阻滯,170,病例4,男性，68歲，住院期間突發(fā)胸痛。入院后第一次心電圖,基本特點(diǎn)： 心室率：78次分 PR間期：150ms QRS波時(shí)間：70ms QTQTc間期：360/410ms QRS波電軸：11,未見明顯異常,171,突發(fā)胸痛后第一次心電圖,基本特點(diǎn)： 心室率：87次分 PR間期：150ms QRS波時(shí)間：150ms QTQTc間期：43

43、0/520ms QRS波電軸：45,V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V1、V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V4V6導(dǎo)聯(lián)T波直立高聳 QRS波增寬，V1V3導(dǎo)聯(lián)QRS波呈qR型，V4導(dǎo)聯(lián)R波頓挫有切跡,172,突發(fā)胸痛后第二次心電圖,基本特點(diǎn)： 心室率：83次分 PR間期：170ms QRS波時(shí)間：80ms QTQTc間期：370/430ms QRS波電軸：36,V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波直立高聳 V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS型，V2、V3導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QR型，V4、V5導(dǎo)聯(lián)R波頓挫有切跡，V5和V6導(dǎo)聯(lián)R波振幅較前顯著降低,173,診斷,圖1:正常心電圖 圖2: 急性前間壁心肌梗死（急性期） 完全性右束支阻滯 QT間期

44、延長(zhǎng) 圖3:急性前間壁心肌梗死（急性期）,174,解析,胸痛后第一次心電圖V1V4導(dǎo)聯(lián)呈典型前間壁心肌梗死合并右束支阻滯的圖形：ST段抬高，QRS波增寬，呈QR型 患者入院時(shí)心電圖正常，本次急性心肌梗死時(shí)出現(xiàn)右束支阻滯，強(qiáng)烈提示左前降支近端病變，預(yù)后不良 圖2和圖3區(qū)別是圖2有右束支阻滯，圖3右束支阻滯消失，成一過(guò)性，但仍提示預(yù)后不良，患者在圖3記錄后不久發(fā)生猝死。,175,病例5,男性，67歲，胸痛氣急心悸一天急診。,基本特點(diǎn)： 心室率：112次分 PR間期：120ms QRS波時(shí)間：156ms QTQTc間期：366/502ms QRS波電軸：55,II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，QR

45、S波呈Qr型，III導(dǎo)聯(lián)Q波深達(dá)0.7mV,QRS波增寬，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rsR型，V5導(dǎo)聯(lián)S波粗鈍,176,診斷,急性下壁心肌梗死（急性期） 竇性心動(dòng)過(guò)速 完全性右束支阻滯 提示左前分支阻滯 QT間期延長(zhǎng),177,解析,本患者急性下壁心肌梗死，合并右束支阻滯，并不影響下壁心肌梗死的診斷,II、III導(dǎo)聯(lián)有特別深的Q波，在右束支阻滯合并下壁心肌梗死的情況下，很可能提示同時(shí)合并左前分支阻滯（下壁心梗掩蓋左前分支阻滯）,178,病例6,男性，71歲，胸痛加重2小時(shí)急診。,基本特點(diǎn)： 心室率：99次分 PR間期：190ms QRS波時(shí)間：150ms QTQTc間期：396/508ms QRS波電軸

46、：3,QRS波增寬，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，V5導(dǎo)聯(lián)QRS波呈單向粗鈍R波型。 V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，其中V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.5mV，T波直立。V4和V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV。V4導(dǎo)聯(lián)R波振幅明顯降低。 可見提早的寬大畸形的QRST波群，其前無(wú)相關(guān)P波，QRS波畸形，代償間歇完全。,179,心電圖診斷,急性前壁心肌梗死（超急性期） 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 室性早搏 QT間期延長(zhǎng),180,左束支阻滯合并心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn) 協(xié)調(diào)的ST段改變： 以R波為主導(dǎo)的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV 以S波為主導(dǎo)的導(dǎo)聯(lián)（即V1V3）ST段壓低0.1mV 不協(xié)調(diào)的ST段改變： 以S波為主導(dǎo)的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.5mV 本心電圖： V3導(dǎo)聯(lián)以S波為主，ST段抬高0.5mV V4V6以R波為主，ST段抬高0.1mV,左束支阻滯可引起繼發(fā)性ST段及T波改變，從而影響急性心肌梗死的診斷。 左束支阻滯QRS波改變： V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS或QS型 V5導(dǎo)聯(lián)QRS波呈單向粗鈍R波型 繼發(fā)性STT改變： R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波倒置 S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段抬高，T波直立,181,病例7,女性，72歲，因胸痛氣急而急診就診。急診心電圖檢查,6時(shí)47分,基本特點(diǎn)： 心室率：81次分 PR間期：