（醫(yī)學(xué)課件）心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇.ppt

1、心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇,1,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解心搏驟停的原因、類型 熟悉進(jìn)一步生命支持，延續(xù)生命支持 掌握心搏驟停的臨床表現(xiàn)、口對(duì)口人工呼吸及胸外心臟按壓 學(xué)會(huì)復(fù)蘇后的監(jiān)測(cè)與護(hù)理,2,第一節(jié) 概述,心搏驟停： 是指心臟突然停搏，心音消失，重要臟器，特 別是腦組織的嚴(yán)重缺血缺氧，以致出現(xiàn)呼吸停止， 意識(shí)喪失等一系列癥狀。,3,概述,心臟停博 指各種慢性疾病的晚期于臨終前表現(xiàn)的心搏停止。 猝死： 是指平素健康的人或病情穩(wěn)定或正在改善中的患者，突然發(fā)生意料之外的循環(huán)、呼吸停止，在發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)死亡。,4,鑒 別,心臟驟停 心臟停搏 心臟猝死,是指心臟射血功能（搏動(dòng)）突然終止，導(dǎo)致全身血液循環(huán)處于停止?fàn)顟B(tài)。

2、未預(yù)料的、剛發(fā)生的停搏,是任何患慢性病者在死亡時(shí)的必然結(jié)果，心跳都會(huì)停止，這就稱為“心臟停搏”、而非“驟停”，二者有本質(zhì)的不同。預(yù)料之中的停搏,是指由于心臟原因引起、以急性癥狀開(kāi)始一小時(shí)內(nèi)、驟然喪失意識(shí)為前提的、無(wú)法預(yù)料的自然死亡。強(qiáng)調(diào)自然、快速、不被預(yù)知。,5,Las Vegas： 心臟猝死搶救成功率是全世界最高 （74%）,6, 重視 當(dāng)?shù)厝丝诿芗墓矆?chǎng)所都會(huì)放置心臟除顫儀等急救設(shè)施 普及 當(dāng)?shù)胤梢?guī)定年滿18歲的青年都要學(xué)會(huì)急救，復(fù)蘇知識(shí)灌輸?shù)搅斯?Las Vegas 的經(jīng)驗(yàn),7,美國(guó)采用短期學(xué)習(xí)以心肺復(fù)蘇為主要內(nèi)容的急救知識(shí)和技能班，通過(guò)考試后，可獲得CPR培訓(xùn)證書 在美國(guó)學(xué)校里，

3、普遍開(kāi)設(shè)復(fù)蘇急救常識(shí)課程,8,心跳呼吸驟停是最緊急事件。心跳一旦停止，全身血液循環(huán)立即停止，腦組織、心肌組織及全身各臟器缺血、缺氧，很快出現(xiàn)功能喪失和細(xì)胞壞死。一般來(lái)說(shuō)，心跳停止后出現(xiàn)下列變化： 10Sec-意識(shí)喪失 30Sec-呼吸停止 60Sec-瞳孔散大固定 4Min-糖無(wú)氧代謝停止 5Min-腦內(nèi)ATP枯竭 6Min-腦神經(jīng)不可逆病理變化 因此，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心跳呼吸驟停，應(yīng)在6Min內(nèi)迅速給予基礎(chǔ)生命支持術(shù)。,時(shí)間就 是生命,概 述,9,概 述,4分鐘內(nèi)復(fù)蘇-近50%的人救活， 46分鐘開(kāi)始復(fù)蘇者-僅10%可以存活， 超過(guò)6分鐘開(kāi)始復(fù)蘇者-存活率僅4%， 10分鐘以上開(kāi)始復(fù)蘇者-存

4、活可能更小， 12分鐘以上開(kāi)始復(fù)蘇者-幾乎無(wú)存活可能。 由最初目擊者開(kāi)始復(fù)蘇最為有效。,心跳停止,10,11,時(shí)間就是生命！,院外死亡率高的原因,最初目擊者不懂急救方法 在呼叫救護(hù)人員、等待中耽誤了時(shí)間 最初目擊者作出了錯(cuò)誤的處理,11,一、心臟驟停的原因 1、心源性原因（心臟疾?。?冠心病-主要病因 非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈病 心肌疾病 主動(dòng)脈疾病 瓣膜性心臟病 其他,12,2、非心源性疾病原因 呼吸停止 嚴(yán)重酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 藥物中毒或過(guò)敏 麻醉和手術(shù)意外 意外事件：電擊、雷擊、溺水 各種原因引起的休克和中毒 其他：臨床診療技術(shù)操作等,13,二、 心臟驟停的類型,心臟驟停的心電圖類型 心室

5、顫動(dòng) 心室靜止 心電機(jī)械分離,14,心室顫動(dòng),心肌纖維快速不規(guī)則顫動(dòng)(不同步快速收縮) ECG: QRS波群消失，代之以振幅與頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波，頻率200500次/分,15,心室顫動(dòng) 成人占80%，常見(jiàn)原因?yàn)榧毙孕募」Ｈ?，急性心肌缺血，低血鉀，藥物中毒，觸電早期等等。較易復(fù)蘇成功,16,心室停頓(心室靜止),心室完全無(wú)收縮，ECG無(wú)心室激動(dòng)波，偶見(jiàn)P波,17,心室靜止 常見(jiàn)原因?yàn)楦哐?，室性自主心律或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。( 小兒心室靜止約占78%，室性心律的發(fā)生率10% ) 心肌完全失去電活動(dòng)力。較難復(fù)蘇成功,18,心電-機(jī)械分離,EMD 緩慢無(wú)效的心室自主節(jié)律

6、，QRS波群寬而畸形，低振幅，2030次/分以下,19,心電-機(jī)械分離 常見(jiàn)于廣泛的心肌損害，或其他原因引起的心臟破裂，心包填塞或嚴(yán)重休克等。常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無(wú)收縮能力。較難復(fù)蘇成功 ,為死亡率極高的一種心電圖表現(xiàn),20,心跳驟停結(jié)局,三種類型的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)局相同: 心室有效循環(huán)停止 全身性缺血缺氧 心室顫動(dòng)值得高度重視: 室顫發(fā)病率最高 復(fù)蘇成功率最高,21,三、心臟驟停的臨床表現(xiàn),意識(shí)突然喪失或伴有短陣抽搐(10 s ) 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不出 心音消失 瞳孔散大(常于心臟停搏30-40秒鐘后才出現(xiàn)，1-2分鐘后才固定) 面色蒼白、青紫 呼吸呈嘆氣樣或停止(多發(fā)生

7、在心跳停止后30秒內(nèi)) 手術(shù)者發(fā)現(xiàn)心臟停搏或大血管搏動(dòng)消失或創(chuàng)面血色變紫、滲血或出血停止,22,四、心臟驟停的診斷,意識(shí)突然喪失 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失(頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈) 呼吸消失,在診斷和急救時(shí)應(yīng)注意避免,不要等待靜聽(tīng)心音 不要等待心電圖的檢查 不要等待測(cè)血壓 -以節(jié)省更多的時(shí)間,23,2000國(guó)際CPR指南最新規(guī)定,非專業(yè)人員 : 無(wú)需檢查脈搏，發(fā)現(xiàn)患者無(wú)反應(yīng)和無(wú)呼吸 即可進(jìn)行胸外心臟按壓或電除顫 專業(yè)人員 : 檢查脈搏，同時(shí)觀察呼吸、咳嗽和運(yùn)動(dòng)等 時(shí)間不超過(guò)10秒 若不能肯定，應(yīng)立即行胸外按壓,24,第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇,心肺腦復(fù)蘇（CPCR）是對(duì)心臟停搏病人所采取的以恢復(fù)循環(huán)、呼吸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)

8、功能為目的的搶救措施。其心肺復(fù)蘇是基礎(chǔ)，必須爭(zhēng)分奪秒，正確施行。,25,心肺復(fù)蘇 Cardiopulmonary Resuscitation CPR,針對(duì)心跳、呼吸停止所采取的搶救措施即用心臟按壓或其他方法形成暫時(shí)的人工循環(huán)并恢復(fù)心臟自主搏動(dòng)和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復(fù)自主呼吸，達(dá)到恢復(fù)復(fù)蘇和挽救生命的目的。,26,心肺腦復(fù)蘇(Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation CPCR ),心搏呼吸驟停病人復(fù)蘇的成功，并非僅指心搏和呼吸的恢復(fù)，而必須達(dá)到神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù),心臟驟停 4分鐘內(nèi)進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持（BLS）, 8分鐘內(nèi)進(jìn)行心臟除顫, 存活率可

9、達(dá)40%,27,現(xiàn)代心肺腦復(fù)蘇術(shù)組成,基本生命支持 BLS Basic Life Support 初期復(fù)蘇或基礎(chǔ)生命支持（BLS）或現(xiàn)場(chǎng)急救 高級(jí)生命支持 ALS或ACLS Advance Life Support 二期復(fù)蘇或加強(qiáng)生命支持（ALS） 持續(xù)生命支持 PLS Prolonged Life Support 后期復(fù)蘇或長(zhǎng)程生命支持（PLS）,28,生死時(shí)速,盡在CPCR,29,指南的核心內(nèi)容,CPR 三個(gè)階段 ABCD 四步法 第一階段 C 胸外按壓 A 開(kāi)放氣道 B 人工呼吸 D 體外除顫 第二階段 A 氣管插管 B 正壓通氣 C 繼續(xù)CPR D 藥物應(yīng)用 第三階段 A 氣道控制 B

10、 高濃給氧 C 體征評(píng)估 D 鑒別預(yù)后,30,C Circulation 人工循環(huán) A Airway 開(kāi)放氣道 B Breathing 人工呼吸 D Defibrillation 電擊除顫 目的在于盡快地恢復(fù)氧和血供應(yīng)腦。 力爭(zhēng)呼吸心跳驟停后4分鐘內(nèi)開(kāi)始。,第一階段：基礎(chǔ)生命支持BLS Basic Life Support,初步CABD= 基本生命支持（BLS） -CPR2005國(guó)際新指南,31,32,基礎(chǔ)生命支持,主要內(nèi)容：CABD四個(gè)步驟 判斷意識(shí)和暢通呼吸道 判定患者有無(wú)意識(shí)和自主呼吸 呼救 將病人放至適當(dāng)?shù)捏w位,33, 判斷心搏、呼吸驟停 1、檢查意識(shí) 叫“先生！先生！或小姐、朋友您好

11、嗎？”輕拍肩膀 2、如無(wú)意識(shí)，開(kāi)放氣道（同時(shí) 呼救） 3、評(píng)估呼吸（不大于10秒） 看：胸部起伏 聽(tīng)：呼吸聲 感覺(jué)：氣吹到臉上 如無(wú)呼吸，開(kāi)始人工呼吸 4、脈搏的檢查（不超過(guò)10秒） 如10秒后仍無(wú)法確定有無(wú)脈搏，應(yīng)開(kāi)始胸外按壓 有無(wú)意識(shí) 有無(wú)循環(huán)體征 有無(wú)自主呼吸 有無(wú)頭頸部外傷,基礎(chǔ)生命支持-快速識(shí)別,34,基礎(chǔ)生命支持-快速識(shí)別,判斷患者有無(wú)反應(yīng)、呼吸和循環(huán)體征 判斷患者有無(wú)意識(shí)：輕輕搖動(dòng)患者的肩部，呼叫：“喂！你怎么啦？” 注意： 時(shí)間應(yīng)在10Sec之內(nèi)，不可過(guò)長(zhǎng)； 搖動(dòng)患者不可過(guò)度用力， 以免加重原有損傷； 可輕拍患者面部和肩部。,35,基礎(chǔ)生命支持-呼救,院外：?jiǎn)?dòng)EMSS(急救醫(yī)

12、療服務(wù)體系EMSS。是由院外急救、院內(nèi)急診科診治、重癥監(jiān)護(hù)病房救治和各專科“生命綠色通道”為一體的急救網(wǎng)絡(luò)。 Telephone:初步確定患者意識(shí)喪失，招呼別 人前來(lái)協(xié)助搶救；幫助打電話“120”，講清 楚現(xiàn)場(chǎng)地址和患者情況。 When、what、where、who、why 先求救再急救：成人呼吸心跳停止，一般先 呼救(phone first)，后基礎(chǔ)生命支持； 先急救再求救：8歲以下兒童、溺水、創(chuàng)傷、 藥物中毒、過(guò)敏、窒息等應(yīng)先CPR 1分鐘后再 呼救(phone fast)。 院內(nèi)： 邊救治邊按通緊急呼救系統(tǒng),5W,36,基礎(chǔ)生命支持-體位,復(fù)蘇體位 呼救的同時(shí)，迅速將病人擺放成仰臥位 翻

13、身時(shí)軸線翻身，保護(hù)頸部，身體平直 擺放的地點(diǎn)：地面或硬板床 注意解開(kāi)病人衣領(lǐng)、 領(lǐng)帶以及拉鏈,37,基礎(chǔ)生命支持-體位,恢復(fù)體位 原則：病人取正側(cè)位，頭部側(cè)位便于引流。 體位應(yīng)該穩(wěn)定。 避免胸部受壓，以免影響呼吸。 側(cè)向易檢查到脊髓損傷易使病人恢 復(fù)到仰臥位。 易于觀察通氣情況和氣道管理。 體位不應(yīng)該造成病人進(jìn)一步損傷。,38,C 人工循環(huán) 機(jī)制 1、胸泵理論 2、心泵理論 操作方法 1、體位 2、部位 3、姿勢(shì) 4、按壓頻率 5、按壓深度 6、按壓與人工呼吸的比例 并發(fā)癥：肋骨或胸骨骨折、心包積血或壓塞、肺挫傷、氣胸、血胸、肝脾撕裂等,39,人工循環(huán)胸外心臟按壓 機(jī)制:胸骨中下1/3加壓，

14、增加胸內(nèi)壓(胸泵)或直接擠壓心臟(心泵)， 促使血液流向肺部及其他重要臟器 胸泵機(jī)制？心泵機(jī)制？ 何為主導(dǎo)，因人而異，因時(shí)而異 近年主張胸泵學(xué)說(shuō)，總之有效,40,C胸外心臟按壓, 體位 :平臥于硬平面,下肢抬高15度,如病人是俯臥位的，將其翻正至仰臥位。 按壓部位:胸骨中、下1/3交界處 按壓幅度:用力壓:垂直下壓5 cm 頻率:快速壓:100次/min,盡量不間斷。 按壓/通氣比: 30 : 2(CPR2005) 有效按壓的指征:,41,武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科,42,2020/8/30,現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù),-閉式按壓術(shù)-,42,按壓部位:,胸骨中、下1/3交界處 一手掌與胸骨縱軸平行，另一手置

15、于其上，兩只手平行重疊。,43,按壓方式:,垂直下壓5cm,兒童4-5 cm, 按下后應(yīng)讓胸骨回復(fù)，按下與松開(kāi) 的時(shí)間相等。放松時(shí)手掌仍與病人 胸壁保持接觸,44,有效按壓的判斷標(biāo)準(zhǔn),1）能觸到大動(dòng)脈搏動(dòng) 2）皮膚色澤轉(zhuǎn)紅潤(rùn) 3）散大的瞳孔縮小 4）自主呼吸恢復(fù) 5)意識(shí)恢復(fù) 6）收縮壓在60 7）經(jīng)心電監(jiān)護(hù)示有效波形 8）有尿,45,按壓幅度:5cm 頻率:100次/min 原規(guī)定:80-100次/min 按壓/放松時(shí)間:50% 按壓/呼吸比:30:2 原規(guī)定:單人15:2，雙人5:1 中間不換手,46,47,2020/8/30,現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù),-閉式按壓常見(jiàn)的錯(cuò)誤:,按壓時(shí)除掌根部貼在胸骨

16、外,手指也按在胸壁上,易導(dǎo)致肋骨或肋骨軟骨交界處骨折 按壓定位不正確,向下錯(cuò)位易導(dǎo)致劍突折斷損傷肝臟,向兩側(cè)錯(cuò)位易導(dǎo)致肋骨或肋軟骨骨折,導(dǎo)致氣胸、血胸 搶救者按壓時(shí)肘部彎曲，按壓力量減弱，達(dá)不到5cm 沖擊式按壓、猛壓，效果差，且易導(dǎo)致骨折 放松時(shí)手掌面離開(kāi)胸骨定位點(diǎn)，造成下次按壓時(shí)部位錯(cuò)誤，引起損傷 放松時(shí)未能使胸部充分回復(fù)，影響血液的充分回流 按壓速度不自主加快或減慢，影響復(fù)蘇效果,47,單純胸外按壓CPR,問(wèn)題的由來(lái): 口對(duì)口的顧慮:傳染疾??？AIDS?! 您愿意對(duì)陌生人實(shí)施口對(duì)口人工呼吸嗎？ 救生員，大多數(shù)不愿意；醫(yī)師，45%不愿意； 護(hù)士，80%不愿意；路人，85%絕對(duì)不愿意 您愿意

17、進(jìn)行單純按壓CPR嗎？ 70%愿意進(jìn)行單純按壓CPR,48,單純胸外按壓CPR,可行與否？ 早期血液中尚有氧，因循環(huán)停止不能被利用。 按壓胸廓導(dǎo)致自動(dòng)通氣，可有接近正常的分鐘通氣量、PaCO2和PaO2 不作人工呼吸有利于盡快開(kāi)始胸外按壓 2010指南規(guī)定: 對(duì)成人患者復(fù)蘇時(shí)，若不愿或無(wú)法進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，應(yīng)先行單純胸外心臟按壓。 單純胸外按壓也較無(wú)CPR效果好。,49,基礎(chǔ)生命支持,A 判斷意識(shí)和暢通呼吸道 判定患者有無(wú)意識(shí)和自主呼吸 將病人放至適當(dāng)?shù)捏w位 暢通呼吸道 1、舌后墜的處理。 2、氣道內(nèi)異物的處理。,50,氣道異物梗阻的處理,腹部沖擊法(Heimlich手法:坐位、立位或臥位)

18、 膈肌下腹部壓舉法，5次后用手清除異物。,51, 患者體位 取仰臥位，如為軟床，身 下必須墊一硬板或平地。 暢通氣道(A) 迅速檢查口腔有無(wú)異物， 如嘔吐物，假牙等，立即 予以清除。然后按以下手 法開(kāi)放氣道以保持呼吸道 通暢。,52,1、仰面舉頦法 （最常用） 2、托下頜法 （雙手抬頜法） 3、仰面抬頸法 （頸外傷忌）,開(kāi)放氣道,1、仰面舉頦法 （最常用） 2、托下頜法 （雙手抬頜法） 3、仰面抬頸法 （頸外傷忌）,53,B 人工呼吸 口對(duì)口的人工呼吸 口對(duì)鼻的人工呼吸 口對(duì)口鼻 呼出氣氧濃度16， PaO2可達(dá)10.7kPa(80mmHg,54,55,2020/8/30,現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù),口對(duì)

19、口人工呼吸,口對(duì)鼻人工呼吸,-人工呼吸-,55,人工呼吸,在用1L氣囊時(shí)所需容量為1/2或2/3，而2L氣囊時(shí)為1/3。 使用低潮氣量的優(yōu)點(diǎn)是減少胃膨脹的發(fā)生率。,56,57,2020/8/30,引起心跳驟停最常見(jiàn)的致命性心律失常是室顫 室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停止 電除顫是治療室顫最有效的措施 除顫成功的可能性隨著時(shí)間的流而減少或消失，每延遲l分鐘成功率將下降7%10%,早期電除顫的理由,D 除顫 (Defbrillation),57,D 除顫 胸外電擊除顫的位置常為前側(cè)位：即前電極置于胸骨右側(cè)鎖骨下方，側(cè)電極在左側(cè)第45肋間（左乳頭）左側(cè)，電極中心在腋中線上。 電擊能量：首次200J，第

20、二次200300J，第三次360J。,58,電擊除顫 存活鏈的重要環(huán)節(jié)，提前到BLS階段 2010指南要求: 院內(nèi)3分鐘、院外5分 鐘內(nèi)完成,59,早除顫,電除顫越早越好: 室顫3min除顫， 70%-80%可恢復(fù)足夠灌注心率 心跳驟停后，最常見(jiàn)的初始節(jié)律是室顫(粗顫) 室顫的唯一有效治療方法是電除顫 除顫成功可能性，隨時(shí)間推移而迅速減低,60,除顫器類型,自動(dòng)體表除顫器 (AEDs,automated external cardiac defibrillator) 普通非同步性體表直流電除顫器 : 院內(nèi)常用 除顫電能(成人，體表) 首次200J，第二次200300J，第三次360J。兒童2J

21、/kg。 觀察ECG，必要時(shí)35分內(nèi)重復(fù)，或變換體位,61,除顫步驟steps to operate defibrillator,打開(kāi)電源 粘貼電極板 選擇能量 離開(kāi)病人按電擊按鈕,62,63,新指南建議應(yīng)用AED時(shí),給予1次電擊后應(yīng)該重新進(jìn)行胸外按壓,而循環(huán)評(píng)估應(yīng)在實(shí)施5個(gè)周期(約2分鐘)CPR后進(jìn)行。,注 意,大部分除顫器可1次終止室顫,中斷按壓去檢查可能并不存在的室顫,其合理性值得懷疑。而且,室顫終止后數(shù)分鐘內(nèi),心臟并不能有效泵血,立即實(shí)施CPR十分必要,64,先除顫？先CPR？,成人（ 8歲）： 5min的猝死：先除顫 5min的猝死：先CPR（2min/ 30：25），接好除顫器后再

22、除顫。 兒童（18歲）：先CPR（2min/ 30：25），接好除顫器后再除顫。 嬰兒（1歲） ：不適用AED。,65,成人心肺復(fù)蘇術(shù)后復(fù)蘇體位,揮手再見(jiàn),適應(yīng)于已經(jīng)具備正常呼吸和有效循環(huán)的無(wú)意識(shí)患者。復(fù)蘇體位可維持患者氣道通暢,減少氣道阻塞和誤吸的危險(xiǎn)。最理想的復(fù)蘇體位是穩(wěn)定的、接近真正側(cè)臥、頭部穩(wěn)定及胸部沒(méi)有壓力限制呼吸,66,復(fù)蘇體位,揮手再見(jiàn),67,復(fù)蘇效果的判斷,一、復(fù)蘇有效的指標(biāo) 皮膚、粘膜 復(fù)蘇有效時(shí)，面色口唇顏色由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn) 大動(dòng)脈搏動(dòng) 若停止按壓后仍可觸及頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈等大動(dòng)脈搏動(dòng)，說(shuō)明病人心跳已恢復(fù) 瞳孔 由大變小 神志 患者出現(xiàn)腦功能恢復(fù)跡象如眼球活動(dòng)、睫毛反射與對(duì)光反

23、射、甚至手腳開(kāi)始抽動(dòng)，肌張力恢復(fù) 呼吸 自主呼吸出現(xiàn)，但并不意味可以停止人工呼吸，如自主呼吸微弱，仍應(yīng)堅(jiān)持口對(duì)口呼吸或其他呼吸支持。 肱動(dòng)脈收縮壓60mmHg,68,二、終止復(fù)蘇的指標(biāo),1、復(fù)蘇成功 經(jīng)積極復(fù)蘇后自主呼吸及心跳已有良好恢復(fù)。 2、腦死亡 腦死亡的診斷要點(diǎn): 有明確病因，且為不可逆性 深昏迷，對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng) 無(wú)自主呼吸 腦干反射消失 腦電圖呈一直線或任何方法證明無(wú)腦血流 不可逆性心臟停搏 以上腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)14點(diǎn)加上無(wú)心跳、又正確持續(xù)心肺復(fù)蘇30分鐘以上無(wú)反應(yīng)者。,69,小結(jié)：CPR操作流程,判斷意識(shí)：拍打肩部并呼叫病人 求救呼叫：急呼120，或者通知身旁其他人呼叫救護(hù)人員 胸

24、外按壓：部位取胸骨中下三分之一處，也可簡(jiǎn)便取兩乳頭連線中點(diǎn)（右手沿一側(cè)肋弓向上摸到劍突，左手掌根緊貼劍突上兩橫指處，兩手掌根重疊，手指翹起不得按于肋骨上）；頻率100次/分，按下與松開(kāi)的時(shí)間相同（松開(kāi)時(shí)手掌不得離開(kāi)胸壁）；兩手臂肘關(guān)節(jié)伸直，垂直用力，幅度4到5厘米；按壓通氣比為30比2 開(kāi)放氣道：仰頭抬頦法，左手小魚際按壓額部，右手食指中指抬舉頦部，使頭頸后仰 去除異物：用單手食指鉤出口腔中固體異物（未見(jiàn)異物，可省去此操作） 檢查呼吸：面感鼻孔氣流、耳聽(tīng)呼吸聲音、眼觀胸廓起伏（專業(yè)人員需同時(shí)檢查脈搏，時(shí)間小于10秒） 人工通氣：吸一口氣，一手食指拇指捏住鼻孔，口對(duì)口密閉，兩次緩慢人工通氣（每次

25、吹氣時(shí)間不少于2秒，兩次吹氣間留有呼氣時(shí)間，吹氣同時(shí)要觀察到胸廓起伏）,70,再次檢查：完成5個(gè)循環(huán)的按壓通氣后評(píng)估心跳呼吸（面感鼻孔氣流、耳聽(tīng)呼吸聲音、眼觀胸廓起伏，同時(shí)手指觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)） 即刻除顫：涂抹電極膏，取360J功率，充電后招呼周圍人遠(yuǎn)離病人身體，非同步電擊一次（部位：胸骨右緣第二肋間、左腋前線第五肋間） 繼續(xù)搶救：繼續(xù)5個(gè)循環(huán)的按壓通氣，然后再次檢查心跳呼吸（若心跳呼吸無(wú)恢復(fù)可重復(fù)“除顫按壓通氣檢查”步驟；若心跳呼吸已恢復(fù)，擺放復(fù)蘇體位）,71,其他人工循環(huán)技術(shù),插入式腹部加壓CPR(IAC-CPR) 高頻CPR 主動(dòng)加壓減壓CPR(ACD-CPR) 同步通氣按壓CPR(SVC

26、-CPR) 相位性胸腹加壓減壓CPR(RPTACD-CPR) 充氣背心CPR(vestCPR) 機(jī)械(活塞)CPR 開(kāi)胸CPR,72,73,第二階段、高級(jí)生命支持ALS,A 氣管插管 B 正壓通氣 C 繼續(xù)CPR D 藥物應(yīng)用,74,力爭(zhēng)呼吸心跳驟停后8分鐘內(nèi)開(kāi)始 應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，如各種通氣管道或氣管內(nèi)置管；吸氧、機(jī)械通氣、開(kāi)胸心臟胺壓等，以建立和維持有效通氣和循環(huán)； 建立靜脈輸液給藥通路，肘前靜脈插管是首選； 藥物治療促進(jìn)復(fù)跳，包括糾正心律失常、低血壓、高血鉀癥及酸中毒等，以保持復(fù)蘇后內(nèi)穩(wěn)態(tài)； 心電圖監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)心律失常并及時(shí)控制； 電擊除顫、復(fù)律或應(yīng)用起搏器； 對(duì)明顯的原發(fā)傷、病進(jìn)

27、行治療；,后續(xù)生命支持(ALS),75,高級(jí)生命支持（ALS）,ALS是指在BLS的基礎(chǔ)上，隨之運(yùn)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)鞏固或建立、維持有效的通氣和血液循環(huán)。 BLS僅是臨時(shí)應(yīng)急措施，時(shí)間不能太長(zhǎng)，有效的ACLS施行越早越好 對(duì)心跳驟停的處理模式為3min內(nèi)開(kāi)始BLS，8min內(nèi)開(kāi)始ALS，則復(fù)蘇成功率可達(dá)56%以上,76,呼吸道的管理 口咽或鼻咽導(dǎo)氣管 簡(jiǎn)易面罩通氣 氣管內(nèi)插管、氣管造口、環(huán)甲膜穿刺 機(jī)械人工通氣:呼吸機(jī),77,鼻咽導(dǎo)氣管,78,喉罩 (LMA),喉罩為一附加導(dǎo)氣管是一個(gè)遠(yuǎn)端帶有一個(gè)帶套的罩狀突出物的導(dǎo)管.,79,喉罩通過(guò)口插入咽,LMA一入位,一個(gè)通暢安全的呼吸道就形成了.,

28、80,氣管導(dǎo)管支架:成人和嬰兒,81,開(kāi)胸心臟擠壓 指征：胸部創(chuàng)傷引起的心搏驟停心；搏驟停伴張力性氣胸；胸部畸形；心搏驟停伴主動(dòng)脈瘤破裂；常規(guī)胸外按壓20分鐘無(wú)效者。,82,藥物治療,心臟驟停時(shí)，CPR和早期除顫極為重要，用藥其次 !,83,藥物治療 1、腎上腺素 2、阿托品 3、利多卡因 4、溴芐胺 5、碳酸氫鈉,84,藥物治療,用藥目的 增加心腦血流，提高心肌灌注壓，盡早恢復(fù)心跳 提高室顫閾，為電擊除顫創(chuàng)造條件 控制心律失常 糾正酸中毒等,85,藥物治療,一線藥物 腎上腺素（首選） 血管加壓素（次選）,二線藥物 阿托品 胺碘酮 利多卡因 多巴胺 去甲腎上腺素等,選用藥物,86,給藥途徑,給

29、藥途徑:首選肘前靜脈，次選氣管、骨髓、 一般不用心內(nèi)注射 肘前靜脈:起效快，不需要中斷胸外按壓，氣管插管者選用頸內(nèi)、外靜脈。中心靜脈。 氣管內(nèi)給藥:腎上腺素、利多卡因、溴芐胺、阿托品、納絡(luò)酮等，用鹽水稀釋5-10ml。噴藥后正壓通氣56次。碳酸氫鈉不宜。 心內(nèi)注射:影響按壓，成功率低，并發(fā)癥多(氣胸、血胸、冠狀血管損傷、心包出血) 骨髓(小兒)內(nèi)給藥和動(dòng)脈給藥,87,給藥途徑,靜脈是首選給藥途徑: 外周靜脈彈丸式給藥，不須中斷CPR。給藥后應(yīng)迅速推入5-20ml，抬高肢體10-20S有助于藥物更快到達(dá)中心循環(huán)。接近中心靜脈給藥的循環(huán)時(shí)間。 骨內(nèi)注射（IO）:骨內(nèi)中空的未塌陷的靜脈叢，能起到與中

30、心靜脈給藥相似的作用。如果靜脈通道無(wú)法建立，可以考慮IO。 中心靜脈起效快，藥物的峰濃度高,在大多數(shù)復(fù)蘇時(shí)不必中心靜脈注射。如果除顫、外周靜脈給藥、IO給藥均不能恢復(fù)自主循環(huán)，應(yīng)考慮中心靜脈注射。,88,給藥途徑,氣管內(nèi)給藥:如果靜脈或骨內(nèi)穿刺無(wú)法完成，某些復(fù)蘇藥物可經(jīng)氣管給予(利多卡因、腎上腺素、阿托品、納絡(luò)酮和血管加壓素).一般氣管內(nèi)給藥量為靜脈給藥量的2-2.5倍,用注射用水或NS稀釋至5-10ml。 主動(dòng)脈弓導(dǎo)管給藥 心內(nèi)注射,89,給藥途徑： 靜脈 骨髓 氣管 心內(nèi)(未提及),藥物治療,90,一、靜脈 首選 上腔靜脈通道：肘前、頸外靜脈 ( 穿刺易操作、并發(fā)癥少、且不中斷心肺復(fù)蘇、藥

31、物進(jìn)入循環(huán)快 ),藥物治療,91,藥物治療,一、靜脈 次選 中心靜脈通道：可選用股靜脈、頸內(nèi)外靜脈或鎖骨下靜脈 （穿刺操作難、并發(fā)癥多、要中斷心肺復(fù)蘇） 不選 下腔靜脈通道：藥很難進(jìn)入循環(huán)。,92,藥物治療,注意 液體 首選NS（0.9%），高糖慎用（10% GS）,93,二、氣管 指征： 如不能迅速為心臟驟?；颊呓⒀芡ǖ溃⑶以陟o脈建立之前已完成氣管插管，患者氣道已通暢，可通過(guò)氣道途徑給予脂溶性復(fù)蘇藥。如腎上腺素、利多卡因、阿托品、安定等。 此法簡(jiǎn)便易行，不影響胸外心臟按壓：指南推薦CPR時(shí)經(jīng)氣道為第三用藥途徑。,藥物治療,94,一般氣管內(nèi)給藥量為靜脈給藥量的2-2.5倍 氣管內(nèi)給藥應(yīng)用

32、注射用水或生理鹽水稀釋至5-10ml后直接注射,95,腎上腺素,腎上腺素等藥的應(yīng)用 心臟復(fù)蘇中最常用、最有效的藥物 興奮受體，收縮外周血管，提高主動(dòng)脈舒張壓，增加冠脈灌注壓 恢復(fù)已停跳心臟的心電活動(dòng)(心臟復(fù)跳首選藥物) 心室纖顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫 標(biāo)準(zhǔn)劑量:0.5-1mg，必要時(shí)重復(fù)(3-5min) 主張?jiān)缙凇⒋髣┝?、連續(xù)給藥 近年來(lái)，建議0.1mg/kg(1-5mg)，總量 0.2mg/kg？,96,腎上腺素劑量之爭(zhēng),2000指南推薦劑量(成人標(biāo)準(zhǔn)):1.0mg靜脈注射， 每3-5分鐘重復(fù)1次，每次推藥后沖入20ml液體，確保藥物進(jìn)入中心循環(huán)。,97,2010年指南推薦劑量,腎上腺素1mgivq

33、3min推注 仍是首選。,98,利多卡因,糾正室性心律失常:室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速及室顫 提高室顫和電除顫閾值 首次量:1-1.5mg/kg靜注 追加量:0.5-1.5mg/kg 8-10min重復(fù) 維持量:2-4mg/min 總量3mg/kg,99,阿托品,效應(yīng)(M受體阻滯劑) :降低心臟迷走神經(jīng)張力，增強(qiáng)竇房結(jié)興奮性，加快房室傳導(dǎo)。 用途:竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯等。對(duì)抗膽堿能作用所致外周血管阻力降低和血壓下降。 用法:心跳停止:1mg IV，35min重復(fù)。心動(dòng)過(guò)緩:0.5mg IV，使HR達(dá)60次/分以上?？偭?mg可獲完全性迷走神經(jīng)阻滯。,100,碳酸氫鈉,混合性酸中毒:代謝性、呼

34、吸性。 早期呼吸性為主，充分通氣可糾正。 動(dòng)態(tài)形成代謝性酸中毒:低血流灌注組織酸中毒酸血癥，取決于心跳停止時(shí)間及血流灌注水平，低血流使組織的CO2不能灌洗出來(lái)，應(yīng)用堿性藥未必能糾正。 CPR糾酸手段:充分通氣、盡快恢復(fù)組織灌注。,101,碳酸氫鈉,不首先用:公認(rèn)措施無(wú)效后才考慮:除顫、心臟按壓、氣管插管、 人工通氣、及血管活性藥應(yīng)用 用量計(jì)算: 首劑1mmol/kg (5%NaHCO3 1ml=0.6mmol) NaHCO3 mmol=停搏時(shí)間minkg0.1 (實(shí)測(cè)BE-正常BE)體重kg0.3(mmol) 給藥后過(guò)度通氣，以排出CO2，不宜氣管內(nèi)用藥 。 動(dòng)脈血?dú)庵笇?dǎo)，寧酸勿堿，寧少勿多,

35、102,延續(xù)生命支持(持續(xù)生命支持PLS) 后續(xù)生命支持(Prolonged Life Support, PLS),第三階段 繼續(xù)生命支持（PLS）,103,后續(xù)生命支持(Prolonged Life Support, PLS),一、腦復(fù)蘇 二、維持循環(huán)功能 三、 維持呼吸功能 四、糾正酸中毒 五、防治腎功能衰竭 六、積極治療原發(fā)病,104,復(fù)蘇后生命支持（PLS）,一、維持呼吸功能:機(jī)械通氣和氧療,PEEP 二、維持循環(huán)功能:糾正酸中毒,微循環(huán)監(jiān)測(cè) 三、保護(hù)其他臟器功能、防治MODS: 肝、腎、胃腸道、血液系統(tǒng)等功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)和維護(hù) 重點(diǎn)是腦復(fù)蘇:復(fù)蘇的最終目的是恢復(fù)智能和工作能力,105,

36、腦復(fù)蘇,腦復(fù)蘇是為防止心臟驟停后缺氧性腦損害所采取的措施。 腦代謝的特點(diǎn) 氧耗量大腦重量占體重2% 、耗氧量占全身20-25% 血流量占全身15% 正常腦血流45-60ml/min/100g，低于20ml/min腦功能損害為神經(jīng)功能臨界值，停于8ml/min為腦衰竭臨界值。 對(duì)缺氧耐受性差 血流中斷10秒，大腦缺氧而昏迷 2-4分鐘后，大腦葡萄糖和糖原儲(chǔ)備耗盡 4-5分，ATP耗竭極限?! 全腦缺血5分鐘以上，即發(fā)生不可逆性損害 也有認(rèn)為，8分鐘為全腦停循環(huán)極限時(shí)間,106,腦復(fù)蘇措施,一、施行有效的CPR，縮短腦循環(huán)停止時(shí)間 二、采取有效的支持治療，為腦復(fù)蘇創(chuàng)造良好的顱外環(huán)境:呼吸,循環(huán),內(nèi)

37、環(huán)境,臟器功能 三、維持良好的顱內(nèi)內(nèi)穩(wěn)態(tài) 四、特異性腦復(fù)蘇措施:亞低溫, 高壓氧等 五、防治并發(fā)癥,107,腦復(fù)蘇的治療,一般治療 維持有效的血壓 加強(qiáng)呼吸管理 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 其他 腦保護(hù)措施 亞低溫治療 脫水療法 高壓氧 鈣拮抗劑 改善腦細(xì)胞代謝藥物,108,腦復(fù)蘇是重點(diǎn)和關(guān)鍵CPCR成功標(biāo)志 低溫是眾多措施中有效、肯定方法之一 降溫:早(5min)深(33-35)快(30min) 全身淺低溫:亞冬眠35冬眠32頭部深低溫28 體溫降至28易誘發(fā)室顫,109,低溫機(jī)制 降低腦代謝(6.7%/1)，氧耗(56%/1)和顱內(nèi)壓(5.5%/1) 延緩ATP耗竭 減少乳酸生成，減輕酸血癥 抑

38、興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放 維持離子體內(nèi)平衡(鈣超) 減少白三烯水平和自由基，減輕腦水腫,110,亞低溫治療,1、降溫開(kāi)始時(shí)間：循環(huán)停止后的最初5分鐘內(nèi) 2、降溫深度：T32-35(肛溫)，不宜低于30。T28易誘發(fā)室顫，可采用頭部重點(diǎn)降溫法，頭部可降至28。 3、降溫持續(xù)時(shí)間：一般2-3天，嚴(yán)重者可能1周以上。以聽(tīng)覺(jué)恢復(fù)為指標(biāo)，然后逐步停止降溫，讓體溫自動(dòng)緩慢上升，一般每24h將體溫提高1-2。 4、降溫方法：物理降溫、藥物降溫 降溫前先用降溫輔助藥物，如丙嗪類、安定、硫噴妥鈉或巴比妥類，以防寒戰(zhàn)。 復(fù)溫后1-2天再停用輔助降溫藥,111,112,腦復(fù)蘇措施,低溫 脫水利尿 甘露醇0.5g/kg靜注

39、，速尿0.5mg/kg。 復(fù)蘇第一個(gè)24h尿量可超出入量5001000ml 激素減輕腦水腫 地米0.5mg/kg，6h后0.2mg/kg。 國(guó)外報(bào)導(dǎo)用量較大，國(guó)內(nèi)只略高于常規(guī)用量。 止痙 痙攣抽搐時(shí)，腦耗氧增加100400% 巴比妥類，安定，冬眠。 血液稀釋 降低血粘度，外周阻力降低，心輸出量增加,113,腦復(fù)蘇措施,促進(jìn)代謝 ATP、胞二磷膽堿、腦活素 鈣通道阻滯劑 硝苯吡啶、氟苯桂嗪 興奮性氨基酸拮抗劑 MK-80、右甲嗎喃 其它 氯酯醒、安宮牛黃、高壓氧、控制性過(guò)度通氣 監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓異常升高，可靜注硫賁妥鈉3mg/kg,114,全身支持 呼吸:機(jī)械通氣，保持正常PaCO2 循環(huán):維

40、持較高血壓以利腦灌注 腎功能 抗感染 營(yíng)養(yǎng)支持,115,維持改善循環(huán)功能,防止心臟再停跳。 腎上腺素復(fù)跳后，首選多巴胺作為升壓藥。 心律失常是再次停跳的主要原因。 利多卡因是處理和預(yù)防室速和室顫首選藥物。 普魯卡因酰胺適用于利多卡因不能控制的室性心律紊亂。最大劑量為1.0g。 溴芐胺適用于利多卡因與除顫無(wú)效反復(fù)發(fā)作的室顫，也適用于利多卡因、普魯卡因酰胺未能抑制的有脈搏的室顫。,116,維持有效循環(huán)功能,異搏停是治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速而QRS波不增寬的首選藥物。 阿托品用于竇緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯及室性停搏。無(wú)效可用異丙基腎上腺素。 心源性休克是心肺復(fù)蘇后嚴(yán)重并發(fā)癥。應(yīng)監(jiān)測(cè)前、后負(fù)荷 、心縮力、心律。通過(guò)SwanGanz導(dǎo)管、ECG等心功能監(jiān)測(cè)來(lái)實(shí)現(xiàn)，防止心衰。 復(fù)蘇過(guò)程中，血壓不易穩(wěn)定，與血容量、心肌損害、心律失常、酸中毒等有關(guān)，要進(jìn)行針對(duì)性治療。要盡力減少為維持血壓而滴注升壓藥的藥量?？陕?lián)合應(yīng)用強(qiáng)心藥、正性肌力藥和減輕后負(fù)荷藥物。,117,監(jiān)測(cè)CVP,118,CVP 準(zhǔn)確反映循環(huán)灌注及心臟功能，對(duì)輸液和藥物的應(yīng)用具有重要的意義。,119,復(fù)蘇后的監(jiān)測(cè),1、維持酸堿平衡 2、循環(huán)系統(tǒng)：EC