消化系統(tǒng)疾病護(hù)理.ppt

1、消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理,小兒腹瀉infantile diarrhea,定義：小兒腹瀉是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組臨床綜合征。 多發(fā)年齡：6個(gè)月2歲。 重要性：是兒科4大疾病(肺炎、腹瀉、貧血、佝僂病)之一，是造成生長(zhǎng)發(fā)育障礙、營(yíng)養(yǎng)不良主要原因之一。,病因,感染因素： 1.腸道內(nèi)感染：病毒(輪狀病毒、腸道病毒) 、 細(xì)菌(大腸桿菌、空腸彎曲菌、沙門(mén)菌等) 、 真菌(白色念珠菌) 、寄生蟲(chóng)( 鞭毛蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng)) 抗生素誘發(fā)性腸炎：金葡菌、偽膜性、真菌性 2.腸道外感染：上感、肺炎、中耳炎、傳染病。,易感因素： 1.消化系統(tǒng)特點(diǎn):發(fā)育 不成熟，消化酶少。 2.防御

2、功能差：胃酸 與SIgA少，未建立 正常菌群。 3.人工喂養(yǎng)：易污染,非感染因素： 1.食餌性腹瀉:喂養(yǎng) 2.癥狀性腹瀉:感染 3.過(guò)敏性腹瀉:過(guò)敏 4.雙糖酶缺乏:滲透 5.氣候因素:受涼,正常菌群,雙 歧 桿 菌,大 腸 桿 菌,乳 酸 桿 菌,酵 母 菌,侵襲性腹瀉：結(jié)腸粘膜變性，表面由纖維蛋白與中性粒細(xì)胞組成假膜，粘膜下層中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),左圖：電鏡下正常的腸粘膜微絨毛右圖：輪狀病毒腸炎的微絨毛破壞,小兒腹瀉 病理生理,臨床表現(xiàn),腹瀉分期：急性腹瀉(2周)，遷延性腹瀉(2周2月)，慢性腹瀉(2月)。 急性腹瀉分型： 輕型 重型 病因 飲食因素,腸外感染 腸內(nèi)感染 起病 可急可緩 急性起病

3、 腹瀉 10次/日 10次/日 脫水 多無(wú) 多有 中毒癥狀 無(wú) 多有,重型腹瀉表現(xiàn),1.全身中毒癥狀：發(fā)熱，煩躁或萎靡，嗜睡，嚴(yán)重者休克，昏迷。 2.胃腸道癥狀：腹瀉10次/d，嘔吐，食欲 3.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：脫水；代謝性酸中毒；低鉀血癥；低鈣、低鎂、低磷血癥。,常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn),1.輪狀病毒腸炎(秋季腹瀉)： 多發(fā)生于秋、冬季； 624月嬰幼兒； 起病急，常有發(fā)熱與上感癥狀； 大便黃色稀水樣或蛋花湯樣， 量多，無(wú)腥臭味； 大便鏡檢僅少量白細(xì)胞； 自限性疾病，病程38天。,2.大腸桿菌腸炎：多發(fā)生于58月份 致病性或產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎:大便與秋季腹瀉相似。 侵襲性大腸桿菌腸炎：

4、大便與痢疾相似。 出血性大腸桿菌腸炎：大便開(kāi)始為黃色稀水樣，后轉(zhuǎn)為血水便。 粘附-集聚性大腸桿菌腸炎：大便與秋季腹瀉相似。,3.空腸彎曲菌腸炎：多見(jiàn)于夏季；6月2歲嬰幼兒多見(jiàn)；大便性狀、鏡檢與痢疾相似，膿血便。 4.耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多見(jiàn)于冬春季；大便性狀、鏡檢與痢疾相似； 可引起腸系膜淋巴結(jié)炎，后者與闌尾炎相似。 5.鼠傷寒沙門(mén)菌小腸結(jié)腸炎：多見(jiàn)于夏季；新生兒至2歲多見(jiàn)；大便性狀、鏡檢與痢疾相似。,6.抗生素誘發(fā)的腸炎：長(zhǎng)期用抗生素腸道菌群失調(diào)耐藥菌生長(zhǎng)腸炎； 金葡菌腸炎：暗綠色粘液狀大便，少數(shù)為血便；大便鏡檢有大量白細(xì)胞及革蘭陽(yáng)性球菌。 偽膜性小腸結(jié)腸炎(難辨梭狀芽胞桿菌腸炎) ：黃綠色

5、水樣便，有偽膜，少數(shù)帶血；腹痛、腹脹，嚴(yán)重者休克。 真菌性腸炎：病程遷延，常有鵝口瘡；大便黃稀泡沫、豆腐渣樣。,腸道感染的致病菌,大 腸 桿 菌,鼠 傷 寒 沙 門(mén) 菌,空 腸 彎 曲 菌,難 辨 梭 桿 菌,痢 疾 桿 菌,金 葡 菌,白 色 念 珠 菌,遷延性與慢性腹瀉,病因：營(yíng)養(yǎng)不良、急性期治療不徹底、免疫力低下、長(zhǎng)期用抗生素致腸道菌群失調(diào)。 表現(xiàn)：腹瀉遷延不愈，病情反復(fù)，大便次數(shù)與性狀不定，時(shí)好時(shí)壞，引起水與電解質(zhì)紊亂。,生理性腹瀉,母乳喂養(yǎng)，6個(gè)月以內(nèi)嬰兒。 大便次數(shù)多，黃糊狀，鏡檢正常。 無(wú)其他癥狀，食欲好，生長(zhǎng)發(fā)育好。 添加輔食后大便逐漸正常。,輔助檢查,1.血常規(guī)：白細(xì)胞細(xì)菌感

6、染， 白細(xì)胞病毒感染，嗜酸粒細(xì)胞寄生蟲(chóng) 2.大便檢查：大便無(wú)或偶見(jiàn)少量白細(xì)胞生理性腹瀉、消化功能障礙、病毒性、非侵襲性細(xì)菌、某些寄生蟲(chóng)感染。 大便有較多的白細(xì)胞侵襲性細(xì)菌感染。 3.血液生化檢查：血鈉正常等滲性脫水，血鈉升高高滲性脫水，血鈉降低低滲性脫水。 血鉀減少低鉀血癥，PH酸中毒,治療要點(diǎn),治療原則：調(diào)整飲食，合理用藥，控制感染，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，預(yù)防并發(fā)癥。 1.調(diào)整飲食：一般病人繼續(xù)飲食，嚴(yán)重嘔吐者暫禁食。 2.控制感染：病毒性腸炎不用抗生素，可用抗病毒藥。 細(xì)菌性腸炎可用抗生素，如第3代頭孢菌素。 3.糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：ORS用于防治輕、中度脫水。靜脈補(bǔ)液用

7、于中、重度脫水。補(bǔ)碳酸氫鈉糾正酸中毒，注意補(bǔ)鉀。 4.預(yù)防并發(fā)癥：糾正營(yíng)養(yǎng)不良等。,護(hù)理評(píng)估,1.健康史：喂養(yǎng)史、 不潔飲食史、食物過(guò) 敏史、大便性狀、 癥狀等,2.身體狀況： 生命體征、 出入量、脫水 體征、肛門(mén) 皮膚,3.心理社會(huì) 狀況：家長(zhǎng) 心理與對(duì)疾 病的認(rèn)識(shí),護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題,1.腹瀉 ： 與喂養(yǎng)不當(dāng)、感染有關(guān) 2.體液不足：與攝入不足、丟失過(guò)多有關(guān) 3.體溫過(guò)高 ：與腸道感染有關(guān) 4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與大便增多 刺激臀部皮膚有關(guān) 5.潛在并發(fā)癥 ：酸中毒、低血鉀 6.知識(shí)缺乏：家長(zhǎng)缺乏喂養(yǎng)與護(hù)理知識(shí),預(yù)期目標(biāo),1.腹瀉嘔吐停止，大便正常。 2.無(wú)水與電解質(zhì)紊亂、發(fā)熱。

8、3.體溫正常。 4.無(wú)紅臀、尿布皮炎。 5.無(wú)酸中毒、低鉀。 6.家長(zhǎng)掌握喂養(yǎng)與護(hù)理常知。,護(hù)理措施,一.控制腹瀉，防止繼續(xù)失水 1.調(diào)整飲食： 一般病人繼續(xù)飲食，嚴(yán)重嘔吐者暫禁食。 母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)哺乳，暫停輔食。 人工喂養(yǎng)者喂稀釋牛奶與米湯。 病毒性腸炎有雙糖酶缺乏，暫停乳類，改為豆?jié){、米湯或發(fā)酵奶。 2. 控制感染：隔離、洗手、防交叉感染。 3.觀察排便情況：大便次數(shù)、顏色、性狀、量。,補(bǔ)充液體，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡,小兒液體平衡特點(diǎn)(75頁(yè))： 1.年齡越小，體液所占比例越大。 2.體液組成與成人相似。 3.水需要量大，易出現(xiàn)脫水。 4.體液調(diào)節(jié)功能差。,腹瀉患兒的液體丟失,(書(shū)

9、上81頁(yè)) 累積損失量；患兒發(fā)病后至就診時(shí)水與電解質(zhì)總的損失量。 繼續(xù)損失量；在治療開(kāi)始后患兒繼續(xù)腹瀉、嘔吐所丟失的水與電解質(zhì)。 生理需要量：患兒平時(shí)維持基礎(chǔ)代謝所需的熱量、水與電解質(zhì)。,脫水表現(xiàn)：精神萎靡，眼眶凹陷,皮膚彈性差，捏起后回縮時(shí)間延長(zhǎng)。,低鉀血癥,1.常見(jiàn)原因：攝入，排出，分布異常。 2.臨床表現(xiàn)： 神經(jīng)肌肉興奮性=(Na+K)/(Ca+Mg+H) 神經(jīng)肌肉興奮性肌無(wú)力，腹脹，腸鳴音 心肌興奮性=(Na+Ca+OH)/(K+Mg+H) 心肌興奮性心律失常，T波低平，出現(xiàn)u波 3.治療要點(diǎn)：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，濃度0.3%,代謝性酸中毒,1.常見(jiàn)原因：丟失堿性物質(zhì)，酮癥(糖尿病或饑餓)，酸性

10、物質(zhì)攝入排出(腎衰)產(chǎn)生(缺氧) 2.臨床表現(xiàn)：神志萎靡，呼吸深長(zhǎng)，口唇櫻桃紅色，重度嘔吐，昏睡，心衰 3.治療要點(diǎn)：應(yīng)用碳酸氫鈉，按公式，或 5%碳酸氫鈉5ml/kg提高HCO35mmol/L,液 體 療 法,張力：溶液中電解質(zhì)產(chǎn)生的 滲透壓。葡萄糖也產(chǎn)生滲透壓，但輸入體內(nèi)后被氧化，故不計(jì)入張力。 等張與正常血漿滲透壓相等。 低張低于正常血漿滲透壓。 高張高于正常血漿滲透壓。 1.非電解質(zhì)溶液：5%或10%葡萄糖(GS)液。 2.電解質(zhì)溶液：0.9%氯化鈉(生理鹽水) ，5%碳酸氫鈉，11.2%乳酸鈉，10%氯化鉀(用時(shí)0.3%),口服補(bǔ)液鹽(ORS),配方：氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g

11、，枸櫞酸鉀1.5g，葡萄糖20g,加溫開(kāi)水1000ml。 張力：2/3張(220mmol/L)(血漿為300mmo/L)。 機(jī)制：小腸粘膜上皮細(xì)胞膜有Na-葡萄糖共同載體，按比例同時(shí)結(jié)合Na與葡萄糖而吸收。 作用：補(bǔ)充水、Na、Cl、K，糾酸。 用法：防治輕度脫水5080ml/kg；中度脫水 80100ml/kg。12小時(shí)內(nèi)頻服，補(bǔ)充累積損失量。 注意：服時(shí)不再加糖，不宜煮沸加熱，新生兒及嚴(yán)重嘔吐、腹脹、心腎功能不全者不宜應(yīng)用。,ORS作用機(jī)制： Na-葡萄糖共同載體同時(shí)按比例吸收Na與葡萄糖,補(bǔ)液方法,靜脈補(bǔ)液原則： 鹽糖并舉，先濃后淡，先快后慢， 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，見(jiàn)驚補(bǔ)鈣，見(jiàn)酸補(bǔ)堿。 分為三個(gè)部

12、分： 補(bǔ)充累積損失量；補(bǔ)充繼續(xù)損失量；補(bǔ)充生理需要量。 1.定量：第1天總量： 輕度脫水90120ml/kg 中度脫水120150ml/kg 重度脫水150180ml/kg。 先給1/22/3。,2.定性： 低滲性脫水多見(jiàn)于伴營(yíng)養(yǎng)不良的腹瀉或遷延性、慢性腹瀉，補(bǔ)2/3張 。 等滲性脫水多見(jiàn)于3月齡、原健康小兒的急性腹瀉，補(bǔ)1/2張。 高滲性脫水多見(jiàn)于3月齡的腹瀉，或高熱不補(bǔ)水的肺炎，補(bǔ)1/3張。,3.定速： 累積損失量(約占總量的1/2) 在頭812小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，速度810ml/kg/h。 對(duì)伴休克的重度脫水按20ml/kg在0.51小時(shí)內(nèi)靜脈快速推注等滲含鈉液(2:1液或生理鹽水) 繼續(xù)損失量

13、在累積損失量補(bǔ)完后1216小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，速度5ml/kg/h,4.糾正酸中毒：重度酸中毒另補(bǔ)碳酸氫鈉。 5.糾正低鉀、低鈣： 糾酸和輸入葡萄糖后鉀入細(xì)胞，易低鉀，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。 有低鈣癥狀者補(bǔ)鈣。補(bǔ)鈣后仍抽搐者應(yīng)考慮低鎂可能。 6.第2天及以后補(bǔ)液：補(bǔ)充繼續(xù)損失量與生理需要量。前者補(bǔ)1/21/3張，后者按6080 ml/kg/d，生理維持液(1:4液)加KCl。,維持皮膚完整性(書(shū)上172頁(yè)),腹瀉時(shí)，大便次數(shù)增加，刺激皮膚，發(fā)生糜爛，重者出現(xiàn)潰瘍和感染。 1.每次便后清水清洗臀部并吸干； 2.勤換尿布，選用透氣性好柔軟的尿布； 3.皮膚發(fā)紅可涂油劑或鞣酸軟膏保護(hù)防止尿布皮炎與上行性尿路感染。,嚴(yán)密觀察病情,1.密切觀察生命體征：體溫、心率、呼吸。 2.觀察脫水情況：神志、精神、皮膚彈性、前囟、眼眶、眼淚、尿量、口腔黏膜、有無(wú)休克。 3.觀察酸中毒表現(xiàn)：呼吸深長(zhǎng)、口唇櫻紅、糾酸后低鈣抽搐。 4.觀察低血鉀表現(xiàn)：腹脹、肌張力哭少。發(fā)生于脫水糾正后。 5.注意大便的變化: 包括次數(shù)、顏色、性狀、量，觀察治療后有無(wú)好轉(zhuǎn)。,記錄液體出入量,入量：靜脈輸液量、口服液體量、食物含水量。 出量：尿量、嘔吐量、大便中水份 不顯性失水：經(jīng)