（優(yōu)質(zhì)課件）診斷學(xué)常見(jiàn)癥狀-診斷學(xué).ppt

1、1,常見(jiàn)癥狀,2,第一節(jié) 發(fā)熱 fever,概念 當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。 正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并通過(guò)神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，使體溫保持在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。,3,正常體溫和生理變異,正常人體溫為36-37左右。 影響因素：下午體溫較早晨稍高，劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)、進(jìn)餐、高溫環(huán)境、經(jīng)前等可略高于正常；老人體溫低于青壯年,4,發(fā)生機(jī)制（產(chǎn)熱增加或散熱減少）,1.外源性致熱源（exogenous pyrogen）： 1、各種微生物病原體及其產(chǎn)物、2、炎癥滲出物；3、抗原抗體復(fù)合物；4、某些類固醇物質(zhì)；5、多糖

2、成分及多核甘酸，淋巴細(xì)胞激活因子等。 2.內(nèi)源性致熱源（白細(xì)胞致熱源）：如白介素、腫瘤壞死因子和干擾素等，作用于體溫調(diào)定點(diǎn)。,3.非致熱源性發(fā)熱： 體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：如腦外傷、出血、炎癥 產(chǎn)熱過(guò)多：甲亢，癲癇持續(xù)狀態(tài) 散熱過(guò)少：心衰，廣泛性皮膚病變,5,6,病因和分類,1.感染性發(fā)熱：常見(jiàn) 如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體等引起的感染均可引起發(fā)熱。 2.非感染性發(fā)熱：少見(jiàn) (1)血液?。喊籽?；(2)結(jié)締組織病：SLE；(3)變態(tài)反應(yīng)疾病：風(fēng)濕熱；(4)內(nèi)分泌代謝疾?。杭卓?；(5)血栓及栓塞疾?。篈MI(38.5)、肢體壞死，吸收熱；(6)顱內(nèi)疾?。耗X出血，為中樞性發(fā)熱；(7)皮膚疾病：廣泛

3、性皮炎引起皮膚散熱減少；CHF使皮膚散熱減少也可發(fā)熱。(8)惡性腫瘤；(9)物理及化學(xué)性損害：大手術(shù)后、大面積燒傷。,7,(10)自主神經(jīng)功能紊亂：交感及副交感神經(jīng)功能紊亂，使產(chǎn)熱大于散熱，伴有出汗、心悸等表現(xiàn)。 1）原發(fā)性低熱 2）感染治愈后低熱 3) 夏季低熱：多見(jiàn)于幼兒。 4）生理性低熱：精神緊張；月經(jīng)前及妊娠初期。,病因和分類,8,臨床表現(xiàn)_發(fā)熱的分度,發(fā)熱分度(以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)) 低熱:37.338 中度發(fā)熱:38.139 高熱:39.141 超高熱:41以上,9,臨床表現(xiàn)_臨床過(guò)程和特點(diǎn)（分期）,(1)體溫上升期：寒戰(zhàn)、肌肉酸痛、皮膚蒼白* 驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39-40度以上

4、，伴寒戰(zhàn) 緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，不伴寒戰(zhàn) (2)高熱期：體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時(shí)間，寒戰(zhàn)消失，皮膚發(fā)紅灼熱感，出汗，呼吸加深。 (3)體溫下降期：產(chǎn)熱相對(duì)減少，散熱大于產(chǎn)熱，出汗多，皮膚潮濕，體溫降至正常。（可分驟降，漸降）,10,臨床表現(xiàn) 熱型,體溫曲線 在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。,：體溫,11,臨床表現(xiàn)_熱型fever type,稽留熱：體溫維持在39-40 以上，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)體溫波動(dòng)不超過(guò)1 。如大葉性肺炎、傷寒等。,12,臨床表現(xiàn)_熱型fever type,弛張熱（敗血癥熱型

5、）：39 以上，24小時(shí)波動(dòng)范圍超過(guò)2 ，但都在正常水平以上。常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥。,13,臨床表現(xiàn)_熱型fever type,間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又驟降至正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天。高熱期與無(wú)熱期交替出現(xiàn)。見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。,14,臨床表現(xiàn)_熱型fever type,波狀熱：體溫呈波狀。常見(jiàn)于布氏桿菌病。,15,臨床表現(xiàn)_熱型fever type,回歸熱：驟升至39 以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平，高熱期和無(wú)熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見(jiàn)于回歸熱、霍奇金病、周期熱等。,16,臨床表現(xiàn)_熱型fever type,不規(guī)則熱：發(fā)熱曲線無(wú)規(guī)

6、律性，見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、胸膜炎等。,熱型有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷，但必須注意： 1、抗生素的廣泛應(yīng)用，或退熱藥或激素的應(yīng)用，可使熱型變得不典型； 2、熱型也與個(gè)體反應(yīng)強(qiáng)弱有關(guān)。,17,18,發(fā)熱的伴隨癥狀,寒戰(zhàn)：見(jiàn)于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、急性溶血性疾病等。 結(jié)膜充血：見(jiàn)于流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。 單純皰疹：流感，大葉性肺炎，流腦 淋巴結(jié)腫大：可見(jiàn)于血液病、淋巴瘤，轉(zhuǎn)移瘤等。 肝脾腫大：病毒性肝炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，白血病等 出血：流行性出血熱、血液病、敗血癥、麻疹等。 關(guān)節(jié)腫痛：風(fēng)濕熱、結(jié)核病、結(jié)締組織病。 皮疹：麻疹 昏迷：先發(fā)熱后昏迷：流腦；先昏迷后發(fā)熱：腦

7、出血。,19,20,21,QUIZ,1.名稱解釋：發(fā)熱 2.發(fā)熱最常見(jiàn)的病因是( ) A.無(wú)菌性物質(zhì)壞死吸收 B.抗原-抗體反應(yīng) C.自主神經(jīng)功能紊亂 D.感染 E.內(nèi)分泌與代謝疾病 3.發(fā)熱的臨床分度，按發(fā)熱的高低可分為：低熱_，中等度熱_ ，高熱_ ，超高熱_ 。,22,第二節(jié) 水腫,edema,23,概念,是指人體織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹。 可分為全身性或局部性，不包括內(nèi)臟器官局部的水腫如腦水腫、肺水腫（左心衰）。 全身性水腫：液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布，常為凹陷性 局部性水腫：液體積聚在局部組織間隙時(shí)呈局部水腫。,Edema formation. With trauma,

8、increased capillary permeability and dilation cause leaking into tissue space. Initially clear, exudate in the tissue space becomes more viscous with an increase in plasma protein.,24,25,發(fā)生機(jī)制,1.毛細(xì)血管血流動(dòng)力學(xué)改變 毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增加（身體低垂部位；水往低處流） 血漿膠體滲透壓降低（輸白蛋白消腹水）：低蛋白血癥 組織液膠體滲透壓升高（淋巴水腫） 組織間隙機(jī)械壓力降低 毛細(xì)血管通透性增高 2.鈉與水的

9、潴留：腎小球?yàn)V過(guò)功能降低。腎小管對(duì)水鈉重新收增加 3.靜脈、淋巴回流受阻：多產(chǎn)生局部水腫,26,附圖：淋巴水腫,27,病因及臨床表現(xiàn),1.全身性水腫 (1)心源性水腫：主要是右心衰 特點(diǎn)： 先出現(xiàn)于身體低垂部位(踝部:能下床活動(dòng)、腰骶部：臥床)。 對(duì)稱性、凹陷性。 伴頸V怒張、肝腫大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)胸水、腹水。,28,病因及臨床表現(xiàn),1.全身性水腫 (2)腎源性水腫：腎炎、腎病 基本機(jī)制：水鈉潴留。 特點(diǎn)： 疾病早期晨間起床時(shí)出現(xiàn)于眼瞼與顏面部，以后發(fā)展至全身水腫。 常伴高血壓、尿改變和腎功能損害,29,心源性、腎性水腫鑒別,30,病因及臨床表現(xiàn),1.全身性水腫 (3)肝源性水腫：肝硬

10、化 主要表現(xiàn)為腹水。 也可先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭面部及上肢常無(wú)水腫。 機(jī)制：門脈高壓、低蛋白血癥、肝淋巴回流障礙等。 伴肝功能減退及門脈高壓表現(xiàn),31,病因及臨床表現(xiàn),1.全身性水腫 (4)內(nèi)分泌代謝疾病所致的水腫 甲減：粘液性水腫，特點(diǎn)：非凹陷性，不受體位影響，水腫部位皮膚增厚、粗糙、蒼白、溫度減低； 甲亢；原發(fā)性醛固醇增多癥；Cushing綜合征；腺垂體功能減退；DM,32,病因及臨床表現(xiàn),1.全身性水腫 (5)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫 (6)妊娠性水腫：后期出現(xiàn)，多屬于生理性， (7)結(jié)締組織疾病所致水腫 (8)變態(tài)反應(yīng)性水腫：食物過(guò)敏 (9)藥物所致水腫：CCB類降壓藥、甘草制劑、激

11、素 (10)經(jīng)前期緊張綜合征：來(lái)潮前7-14d，眼瞼及下肢水腫 (11)特發(fā)性水腫 (12)功能性水腫：旅行者水腫、久坐椅者水腫、老年性水腫,33,病因及臨床表現(xiàn),2.局部性水腫 炎癥性水腫 淋巴回流障礙性水腫 靜脈回流障礙性水腫 血管神經(jīng)性水腫 神經(jīng)源性水腫 局部粘液性水腫,34,伴隨癥狀,伴肝大：心源性、肝源性與營(yíng)養(yǎng)不良性，而同時(shí)有頸靜脈怒張者為心源性。 伴重度蛋白尿：常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見(jiàn)于心源性。 伴呼吸困難與發(fā)紺者：心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征。 與月經(jīng)周期有關(guān)： 伴消瘦體重減輕：營(yíng)養(yǎng)不良。,35,QUIZ,1.產(chǎn)生水腫的幾項(xiàng)主要因素為：_，_，_，_，_ 2.水腫合并肝腫大者

12、為_(kāi) 、_ 、同時(shí)有頸靜脈怒張者則為_(kāi) ；水腫伴重度蛋白尿則常為_(kāi) ，而輕度蛋白尿也可見(jiàn)于 _ ；,36,QUIZ,3下列哪項(xiàng)不屬于全身性水腫：（ ） A.心源性水腫 B.肝源性水腫 C.營(yíng)養(yǎng)不良性水腫 D.腎源性水腫 E.過(guò)敏性水腫 4、腎源性水腫者，其水腫常先出現(xiàn)于：（ ） A 下肢 B 全身 C 眼瞼 D 胸腔 E 腹腔,5、心源性水腫者，其水腫常先出現(xiàn)于（ ） A 人體的最低部位 B 眼瞼 C 全身 D 胸腔 E 腹腔 6說(shuō)出水腫的類型。,37,第三節(jié) 咳嗽與咳痰,Cough and expectoration,38,概念,咳嗽（cough） 是一種反射性防御動(dòng)作，通過(guò)咳嗽可以清除呼吸

13、道分泌物和氣管內(nèi)異物。但也可導(dǎo)致呼吸道出血，甚至誘發(fā)氣胸。 咳痰(expectoration) 通過(guò)咳嗽把氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液排出的過(guò)程。,39,發(fā)生機(jī)制,咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受到刺激引起的。 來(lái)自耳鼻咽喉支氣管胸膜等感受區(qū)的刺激傳入延髓咳嗽中樞，該中樞再將沖動(dòng)傳向喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊髓神經(jīng)，分別引起咽肌、膈肌和其它呼吸肌的運(yùn)動(dòng)來(lái)完成咳嗽動(dòng)作，表現(xiàn)為深吸氣后，聲門關(guān)閉，繼以突然劇烈的呼氣，沖出狹窄的聲門裂隙產(chǎn)生咳嗽動(dòng)作和發(fā)出聲音。 咳痰：呼吸道發(fā)生炎癥時(shí)，有漿液滲出，此時(shí)含有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等的滲出物與粘液、吸入的塵埃和某些組織破壞物等混合而成痰，隨咳嗽動(dòng)作

14、排出。 在心衰肺淤血和肺水腫是，肺泡和小支氣管內(nèi)有不同程度的漿液漏出，也可引起咳痰。,40,病因,1.呼吸道疾?。菏亲畛Ｒ?jiàn)的原因。 從鼻咽部至小氣管真?zhèn)€呼吸道粘膜受到刺激時(shí)，均可引起咳嗽。 2.胸膜疾病：胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發(fā)性氣胸、胸腔穿刺 3.心血管疾?。?MS等原因引起左心衰竭所致的肺淤血或肺水腫時(shí)，因肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性或血性滲出物，可引起咳嗽。 4.中樞神經(jīng)因素：腦炎 5.其它因素所致的慢性咳嗽： 服用ACEI類藥物后咳嗽 胃食管反流病所致咳嗽 習(xí)慣性及心理性咳嗽,41,臨床表現(xiàn),1.咳嗽的性質(zhì) 干性咳嗽：無(wú)痰或少痰（咽喉炎、喉癌、氣管受壓、支氣管異物、胸膜炎、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、

15、二尖瓣狹窄） 濕性咳嗽：咳嗽伴有咳痰（慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺水腫等）,42,臨床表現(xiàn),2咳嗽時(shí)間與規(guī)律 突發(fā)性咳嗽：吸入剌激氣體、或異物、淋巴結(jié)或腫瘤壓迫氣管。 發(fā)作性咳嗽 ：百日咳、變異性哮喘等 長(zhǎng)期慢性咳嗽：慢支、支擴(kuò)、塵肺、肺結(jié)核。 夜間咳嗽：左心衰竭和肺結(jié)核（夜間肺淤血、迷走神經(jīng)興奮）,43,臨床表現(xiàn),3咳嗽的音色（指咳嗽聲音的改變） 咳嗽聲音嘶啞：聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng) 雞鳴樣咳嗽：連續(xù)陣發(fā)性劇烈咳嗽伴有高調(diào)吸氣回聲，見(jiàn)于喉部疾病 金屬音咳嗽：氣管受壓（支氣管肺癌 縱隔腫瘤，氣管異物等） 咳嗽聲音低微或無(wú)力：嚴(yán)重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者。,44,臨床表

16、現(xiàn),4痰液性質(zhì)與痰量 粘液性：白色，半透明，糊狀（急、慢支、哮喘、肺Tb） 漿液性：稀薄泡沫狀（肺淤血，肺水腫） 膿性：化膿性下呼吸道感染（支擴(kuò)、肺膿腫） 血性：呼吸道粘膜受侵害、損害毛細(xì)血管或血液滲入肺泡所致。 痰量：急性呼吸道感染痰量較少，支擴(kuò)、肺膿腫痰量較多。,45,臨床表現(xiàn),4痰液性質(zhì)與痰量 痰量多時(shí)可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層泡沫， 中層漿液或漿液膿性，下層壞死組織 氣味 痰惡臭味：合并厭氧菌感染,痰色 黃色痰：呼吸道感染 綠色痰：銅綠假單胞菌感染 白粘稠且牽拉成絲難以咳出：真菌感染 紅色痰：血痰（支擴(kuò)、肺TB、肺Ca） 鐵銹色痰：典型肺炎球菌肺炎 粉紅色泡沫痰(肺水腫 ),46,47,伴隨

17、癥狀,伴發(fā)熱：急性上、下呼吸道感染、肺結(jié)核 伴胸痛：肺炎、支氣管肺癌、肺栓塞、自發(fā)性氣胸 伴呼吸困難：喉腫瘤、支氣管哮喘、COPD、肺水腫 伴咯血：支擴(kuò)、MS、支氣管肺癌 伴大量膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫 伴哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘 伴杵狀指：支擴(kuò)、慢性肺膿腫、膿胸,48,Quiz,填空：咳嗽是一種反射性的_動(dòng)作。 咳嗽與咳痰疾病中，下列哪些疾病最常見(jiàn) A. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??； B. 呼吸道疾病； C. 胸膜疾病 D. 心血管疾病 E. 消化系統(tǒng)疾病,咳嗽與咳痰中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 A. 咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作 B. 咳嗽亦屬一種病理現(xiàn)象 C. 咳嗽控制中樞在延髓 D. 咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象 E

18、. 胸膜疾病或心血管疾病不會(huì)出現(xiàn)咳嗽。,49,第四節(jié) 咯 血,hemoptysis hmptss,50,概念,定義：喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。 少量咯血：僅表現(xiàn)為痰中帶血。大量咯血：?？勺枞粑?，造成窒息死亡。 鑒別： 口腔的出血 鼻腔的出血（鼻出血） 上消化道的出血（嘔血）,51,咯血與嘔血的鑒別,52,53,病因,1.支氣管疾病 2.肺部疾病 3.心血管疾病 二尖瓣狹窄 肺動(dòng)脈高壓 肺栓塞、高血壓病 機(jī)制：肺淤血造成肺泡壁、支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂和支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。,54,臨床表現(xiàn),1、年齡： 青壯年：肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄 40歲以上長(zhǎng)期

19、吸煙：肺癌 2、咯血量的估計(jì)： 少量：每日咯血量 100 ml， 中量：每日咯血量100500 ml， 大量：每日咯血量500 ml，或一次100500ml,55,臨床表現(xiàn),3、顏色與性狀 鮮紅色：肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、出血性疾病。 鐵銹色：肺炎球菌性肺炎、肺泡出血 磚紅色膠凍樣：克雷伯桿菌肺炎 粉紅色泡沫痰：急性左心衰,56,伴隨癥狀,1.伴有發(fā)熱：肺結(jié)核、支氣管肺癌。 2.伴有胸痛：肺炎球菌肺炎 3.伴嗆咳：支氣管肺癌 4.伴膿痰：支擴(kuò) 5.伴皮膚黏膜出血：血液病、流行性出血熱 6.伴杵狀指：支擴(kuò) 7.伴黃疸：肺炎球菌肺炎,57,quiz,下列哪項(xiàng)是正確的 ( ) A每日咯血500ml為中

20、量出血 D咯出的血液常呈酸性 E咯血患者宜健側(cè)臥位，以利血液排除 咯血 名稱解釋 咯血 是指喉及喉以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽從口腔排體外,判斷咯血量，每日_ml為小量；_ml為中等咯血量_ml以上為大量咯血。 100; 100500; 500ml 如何鑒別咯血與嘔血？,58,第五節(jié) 胸 痛,Chest pain,59,概念,主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其它疾病引起。胸痛的程度與疾病病情輕重程度不完全一致。,各大醫(yī)院紛紛成立胸痛中心。,60,病因及發(fā)生機(jī)制,1.胸壁疾?。?急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等。,日光性皮炎,胸部帶

21、狀皰疹,皮炎、皮下炎、肌炎、骨炎、神經(jīng)炎,61,病因及發(fā)生機(jī)制,2.心血管疾?。?冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、心肌病、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、急性心包炎、胸主動(dòng)脈瘤(夾層動(dòng)脈瘤)、肺栓塞(梗死)、肺動(dòng)脈高壓以及神經(jīng)癥等,62,病因及發(fā)生機(jī)制,3.呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等。,63,病因及發(fā)生機(jī)制,4.縱隔疾病 縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。,Anterior Mediastinal Mass,64,病因及發(fā)生機(jī)制,5.其他：過(guò)度通氣綜合征、痛風(fēng)、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死、膽囊結(jié)石等。,65,機(jī)制,各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可

22、刺激胸部的感覺(jué)神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，并傳至大腦皮層的痛覺(jué)中樞引起胸痛。胸部感覺(jué)神經(jīng)纖維有：肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維；支配主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維；支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維；膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維。 另外，除患病器官的局部疼痛外，還可見(jiàn)遠(yuǎn)離該器官某部體表或深部組織疼痛，稱放射痛(radiating pain)或牽涉痛。其原因是內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來(lái)自內(nèi)臟的感覺(jué)沖動(dòng)可直接激發(fā)脊髓體表感覺(jué)神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。如心絞痛時(shí)除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部。,66,臨床表現(xiàn),1發(fā)病年齡 青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性

23、氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病， 40歲以上則須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。,67,臨床表現(xiàn),2胸痛部位 胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部有壓痛 若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn) 帶狀皰疹所致胸痛，可見(jiàn)成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛，且皰疹不超過(guò)體表中線 肋軟骨炎引起胸痛，常在第一、二肋軟骨處見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)隆起，局部有壓痛、但無(wú)紅腫表現(xiàn),68,臨床表現(xiàn),2胸痛部位 心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至達(dá)環(huán)指與小指，也可放射于左頸或面頰部，誤認(rèn)為牙痛； 夾層動(dòng)脈瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩

24、側(cè)腹股溝和下肢,69,胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部 食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后 肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部時(shí)疼痛放射至右肩部 肺尖部肺癌(肺上溝癌、Pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。,70,臨床表現(xiàn),3胸痛性質(zhì) 胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛。 胸痛的性質(zhì)可有多種多樣。例如帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛； 食管炎多呈燒灼痛。 肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛； 心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感； 氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛； 胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛； 夾層動(dòng)脈瘤常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛

25、； 肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。,71,臨床表現(xiàn),4疼痛持續(xù)時(shí)間 平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性， 炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。 如心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫(持續(xù)15min)血管狹窄，而心肌梗死疼痛持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)(數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng))且不易緩解心肌壞死。,72,臨床表現(xiàn),5.影響疼痛因素：主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。 例如心絞痛發(fā)作可在勞力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯后于12min內(nèi)緩解，而對(duì)心肌梗死所致疼痛則服上藥無(wú)效。 食管疾病多在進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動(dòng)力藥物可減輕或消失。 胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用

26、力呼吸而加劇。,73,伴隨癥狀,伴咳嗽、咳痰或發(fā)熱：氣管、支氣管和肺部疾病； 伴呼吸困難：常提示病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞。 伴咯血：肺栓塞、支氣管肺癌 伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂、大塊肺栓塞 伴吞咽困難：食管疾病,74,QUIZ,1.舉例說(shuō)明造成胸痛原因的疾病 2.與胸膜炎胸痛特點(diǎn)相符的表現(xiàn)是（） A.咳嗽時(shí)胸痛加劇 B.胸壁局部皮膚有紅腫熱痛 C.胸部皮膚有成簇水皰沿一側(cè)助間神經(jīng)分布 D.呈胸部悶痛 E.進(jìn)食或吞咽時(shí)加重 3.某患者體形瘦高，扛重物上樓時(shí)突然出現(xiàn)胸痛伴逐漸加重的呼吸困難，最可能的疾病是（） A.急

27、性支氣管炎 B.肺癌 C.急性胸膜炎 D.自發(fā)性氣胸 E.心絞痛 4.陳某，男性，18歲。上體育課（跳高）時(shí)，突發(fā)右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)加劇，伴氣急。查體發(fā)現(xiàn)：右側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，右肺呼吸音減弱，最可能的診斷為（） A.流行性胸痛 B.肋間神經(jīng)痛 C.右側(cè)氣胸 D.滲出性胸膜炎 E.肺炎球菌性肺炎 5.王某，男性，20歲。低熱5天，右側(cè)胸痛，伴深呼吸時(shí)加劇。查體：右肺呼吸音稍減弱，并聞及胸膜摩擦音。最可能的診斷為（ ） A.肋軟骨炎 B.肋間神經(jīng)痛 C.纖維素性胸膜炎 D.滲出性胸膜炎 E.肺炎球菌性肺炎,75,THE END,76,第六節(jié) 發(fā) 紺,cyanosis,77,概念

28、,亦稱紫紺，是指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚、黏膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)。 易見(jiàn)部位：皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位，如口唇、指（趾）、甲床等處。,Cyanosis of the hand in someone with low oxygen saturations,78,A baby with a heart condition. Note purple nailbeds.,79,Acute arterial thrombosis of the right leg,缺血性周圍性發(fā)紺：血栓閉塞性脈管炎,80,發(fā)生機(jī)制,發(fā)紺是由于血液中還原Hb（可用血氧的未飽和度來(lái)表示）的絕對(duì)量增加所致

29、。 當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)還原Hb的量超過(guò)50g/L時(shí)，即可出現(xiàn)發(fā)紺。,81,病因和臨床表現(xiàn),1、血液中還原血紅蛋白增多（真性發(fā)紺） （1）中心性發(fā)紺：特點(diǎn)是全身性的，除四肢與面頰外，也累及黏膜與軀干的皮膚，但皮膚溫暖。 1）肺性發(fā)紺：見(jiàn)于各種嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病。機(jī)制：由于呼吸衰竭通氣或喚氣功能障礙，肺氧合作用不足，導(dǎo)致體循環(huán)血管中還原血紅蛋白含量增多而出現(xiàn)發(fā)紺。 2）心性混血性發(fā)紺：見(jiàn)于發(fā)紺型先天性心臟病。機(jī)制：由于心與血管之間存在異常通道，部分靜脈血未通過(guò)肺進(jìn)行氧合作用，即經(jīng)異常通道分流混入體循環(huán)動(dòng)脈血中如分流量超過(guò)心輸出量的1/3時(shí)，即可發(fā)紺。法四、Eisenmenger綜合征,82,病因和臨床表現(xiàn)

30、,1、血液中還原血紅蛋白增多（真性發(fā)紺） （2）周圍性發(fā)紺：特點(diǎn)：出現(xiàn)于肢體末端與下垂部位，這些部位的皮膚是冷的，若按摩或加溫其部位使其溫暖，發(fā)紺消失。 1）淤血性周圍性發(fā)紺：常見(jiàn)于引起體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢的疾病，如右心衰，血栓性靜脈炎，下肢靜脈曲張； 2）缺血性周圍性發(fā)紺：常見(jiàn)于引起心排出量減少的疾病和局部血流障礙性疾病，如嚴(yán)重休克、Cold exposure、血栓閉塞性脈管炎、雷諾病、肢端發(fā)紺癥。 （3）混合性發(fā)紺：中心性和周圍性發(fā)紺同時(shí)存在，見(jiàn)于心衰,83,病因和臨床表現(xiàn),2、血液中存在異常血紅蛋白衍化物 （1）藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒所致的高鐵血紅蛋白血癥：血紅蛋白分子的二價(jià)鐵被三價(jià)鐵取

31、代即失去與氧結(jié)合能力，當(dāng)血中高鐵血紅蛋白含量達(dá)30g/L時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。 特點(diǎn)：發(fā)紺出現(xiàn)急劇，抽出的靜脈血呈深棕色，雖給予氧療但發(fā)紺不能改善，只有給藥?kù)o注亞甲藍(lán)或大劑量VC，發(fā)紺方可消退。大量進(jìn)食含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜引起的中毒性高鐵血紅蛋白血癥，也可出現(xiàn)發(fā)紺，稱為腸源性青紫癥,（2）先天性高鐵血紅蛋白血癥：自幼發(fā)紺，而無(wú)心肺疾病即引起異常Hb的其它原因，有家族史，身體一般狀況較好。 （3）硫化血紅蛋白血癥：服用含硫藥物或化學(xué)品后，使血液中硫化Hb達(dá)到5g/L，即可發(fā)生發(fā)紺。但一般認(rèn)為患者須同時(shí)有便秘或服用含硫化物在腸內(nèi)形成大量硫化氫為先決條件。 特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)幾個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，血液呈藍(lán)褐

32、色。,84,85,伴隨癥狀,1、呼吸困難：見(jiàn)于重癥心、肺疾病和急性呼吸道阻塞、大量氣胸等；而高鐵血紅蛋白血癥雖有明顯發(fā)紺，但一般無(wú)呼吸困難。 2、杵狀指（趾），病程長(zhǎng)。主要見(jiàn)于發(fā)紺型先天性心臟病及某些慢性肺部疾病。 3、急性起病伴意識(shí)障礙和衰竭表現(xiàn)：見(jiàn)于藥物或化學(xué)物質(zhì)急性中毒、休克、急性肺部感染。,86,杵狀指并紫紺（心衰體征）,87,Quiz,1.中心性發(fā)紺見(jiàn)于( ) A、右心衰竭 B、Fallot四聯(lián)癥 C、休克 D、縮窄性心包炎 E、全心衰竭 2.形成發(fā)紺的最主要原因是（） A.黑色素增多.血紅蛋白增多.還原血紅蛋白增多 D.氧合血紅蛋白E.血細(xì)胞血紅蛋白含量過(guò)低 3.常先生，70歲，重

33、癥休克，檢查見(jiàn)四肢出現(xiàn)發(fā)紺，主要原因是（） A.淤血性周圍性發(fā)紺 B.缺血性周圍性發(fā)紺 C.肺性發(fā)紺 D.心性混血性發(fā)紺 E.混合性發(fā)紺 4.名稱解釋：發(fā)紺,88,THE END,89,第七節(jié) 呼吸困難dyspnea,90,概念,患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變。,91,病因,1、呼吸系統(tǒng)疾病 氣道阻塞：喉、氣管炎癥 肺部疾病：肺炎肺水腫 胸壁胸廓胸膜腔疾病 胸壁炎癥、胸廓畸形、氣胸 神經(jīng)肌肉疾?。褐匕Y肌無(wú)力、藥物引起呼吸肌麻痹(嗎啡) 膈運(yùn)動(dòng)障礙：膈麻痹、大量腹水 2

34、、循環(huán)系統(tǒng)疾病 左右心衰、心包壓塞、肺栓塞、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,3、中毒：?jiǎn)岱人幬镏卸?、有機(jī)磷、CO 4、神經(jīng)精神性疾?。?5、腦出血、腦外傷、腦腫瘤等引起中樞功能障礙；精神因素所致的呼吸困難如癔癥 6、血液病 7、重度貧血,92,93,發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)（5型）,1.肺源性呼吸困難 2.心源性呼吸困難 3.中毒性呼吸困難 4.神經(jīng)精神性呼吸困難 5.血源性呼吸困難,94,1.肺源性呼吸困難:缺氧/CO2潴留,（1）吸氣性呼吸困難：特點(diǎn)為吸氣顯著費(fèi)力，嚴(yán)重者可見(jiàn)“三凹征”，可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。常見(jiàn)于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻。 （2）呼氣性呼吸困難：特點(diǎn)為呼氣費(fèi)力、呼氣緩慢、呼吸時(shí)

35、間明顯延長(zhǎng)，伴有呼氣期哮鳴音。原因：肺泡彈性減弱/小支氣管的痙攣或炎癥所致。常見(jiàn)于哮喘、慢阻肺 （3）混合性呼吸困難：特點(diǎn)為吸氣及呼氣期均感呼吸費(fèi)力、呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異常。見(jiàn)于重癥肺炎、大量胸腔積液、氣胸。,95,96,2.心源性呼吸困難,主要由于左心或右心衰竭引起，前者更為嚴(yán)重 （1）左心衰竭 （2）右心衰竭,97,2.心源性呼吸困難,（1）左心衰竭 1）原因：肺淤血和肺泡彈性降低 2）特點(diǎn)： 有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因； 活動(dòng)時(shí)加重，休息時(shí)緩解，臥位明顯，坐位減輕，病情重時(shí)，端坐呼吸； 兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕羅音；Killip分級(jí) 強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管后減輕,3）急性左心衰竭的特

36、征 ?？梢归g睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。 輕者，數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀減輕或消失。 重者，端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、哮鳴音、咳漿液性粉紅色泡沫痰、肺底部濕羅音、心率快、奔馬律（心源性哮喘）。,98,肺水腫,99,100,2.心源性呼吸困難,（1）右心衰竭 1）嚴(yán)重時(shí)也可引起呼吸困難，但較左心衰輕，主要原因?yàn)轶w循環(huán)淤血 2）機(jī)制 右心房及上腔靜脈壓力升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞； 血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞； 淤血性肝大、腹腔積液、胸腔積液，使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肺交換面積減少。 3）常見(jiàn)疾病 慢性肺源性心臟病、先心病、由左心衰發(fā)展而來(lái) 心包積液。,

37、101,102,3.中毒性呼吸困難,(1)代謝性酸中毒 機(jī)制：血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器或直接興奮刺激呼吸中樞引起呼吸困難 表現(xiàn)：有引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)病因如尿毒癥、糖尿病酮癥；深長(zhǎng)而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音（酸中毒大呼吸，Kussmaul呼吸）,Kussmaul breathing is a deep and labored breathing pattern often associated with severe metabolic acidosis,103,104,3.中毒性呼吸困難,(2)嗎啡、苯巴比妥等中樞抑制藥物和有機(jī)磷殺蟲劑中毒 機(jī)制：抑制呼吸中樞而引起

38、呼吸困難 表現(xiàn)：藥物使用或化學(xué)物質(zhì)中毒史；呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常（潮式呼吸或間停呼吸）,105,3.中毒性呼吸困難,(3)化學(xué)毒物中毒 CO中毒：CO與Hb結(jié)合形成碳氧Hb，失去攜帶氧的能力而導(dǎo)致缺氧而產(chǎn)生呼吸困難。 亞硝酸鹽、苯胺類中毒：使Hb變?yōu)楦哞FHb失去攜帶氧的能力 氰化物中毒：H+抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性，影響細(xì)胞呼吸作用，導(dǎo)致組織缺氧而導(dǎo)致呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)引起腦水腫抑制呼吸中樞。,106,炭盆取暖,過(guò)食腌菜可致亞硝酸鹽中毒,亞硝酸鹽中毒,107,4.神經(jīng)精神性呼吸困難,（1）神經(jīng)性呼吸困難 呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸慢而深，并常伴有呼吸節(jié)律的改變，如雙吸

39、氣（抽泣樣呼吸）、呼吸遏制（吸氣突然停止） 重癥顱腦疾患如腦出血、腦炎、腦外傷、腦腫瘤 （2）精神性呼吸困難 呼吸頻率快而淺，伴有嘆氣樣呼吸和手足搐搦。 常見(jiàn)于焦慮癥、癔癥患者，病人突然發(fā)生呼吸困難。 機(jī)制：過(guò)度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙。,108,109,5.血源性呼吸困難,原因：紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低 表現(xiàn)：呼吸淺，心率快。 重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥 大出血或休克：缺氧和血壓降低，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快。,110,伴隨癥狀,1.發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音 心源性哮喘、支氣管哮喘；驟然發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難見(jiàn)于急性喉水腫、氣管異物、自發(fā)性氣胸等

40、2.呼吸困難伴一側(cè)胸痛 大葉性肺炎、急性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、 3.呼吸困難伴發(fā)熱 肺炎、胸膜炎、急性心包炎 4.呼吸困難伴有咳嗽、咳痰 慢性支氣管炎、化膿性肺炎、肺膿腫等； 伴大量泡沫樣痰，見(jiàn)于急性左心衰竭和有機(jī)磷中毒 5.呼吸困難伴意識(shí)障礙 腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病,111,QUIZ,吸氣性與呼氣性呼吸困難各有何特點(diǎn)？ 吸氣性呼吸困難特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力，且顯著困難，重者出現(xiàn)“三凹征”，常伴有干咳及高調(diào)氣性喉鳴。 呼氣性呼吸困難的特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)而緩慢，常伴有干啰音,112,第八節(jié) 心悸palpitation,113,概念,一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或

41、心慌感。 心率加快時(shí)感到心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢是感到搏動(dòng)有力。 心悸時(shí)，心率可快可慢，也可有心律失常，心率及心律正常者也可心悸。,114,不同的描述,Palpitation is an abnormality of heartbeat that ranges from often unnoticed skipped beats or accelerated heartrate to very noticeable changes accompanied by dizziness or difficulty breathing.,115,病因,1.心臟搏動(dòng)增強(qiáng)： 生理性：1）在劇烈運(yùn)動(dòng)或精神過(guò)度

42、緊張時(shí)；2）飲酒、濃茶或咀嚼；3）應(yīng)用某些藥物。 病理性： 1）心室肥大；2）其他引起心臟搏出量增加的疾?。杭卓?；貧血；發(fā)熱；低血糖和嗜珞細(xì)胞瘤。 2.心律失常： 心動(dòng)過(guò)速：竇速、陣發(fā)性室上速、室速等。 心動(dòng)過(guò)緩：高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇緩和病竇等。 心律不齊：房或室早、房顫等。,116,病因,3.心力衰竭：心衰之前常有心跳加快如竇速、房顫 4.心臟神經(jīng)癥 由自主神經(jīng)功能紊亂引起，心臟本身并無(wú)器質(zhì)性病變。多見(jiàn)于青年女性。表現(xiàn)為心率加快、心前區(qū)隱痛，疲乏、失眠、頭暈頭痛、耳鳴、記憶力減退等神經(jīng)衰弱的表現(xiàn)，且在焦慮、情緒激動(dòng)等情況下更易發(fā)生。 5.腎上腺受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征 機(jī)制：也與自主神經(jīng)功能紊亂有

43、關(guān) 表現(xiàn)：心悸、心動(dòng)過(guò)速、胸悶、頭暈。ECG表現(xiàn)竇速、輕度ST段下移和T波平坦或倒置；心得安試驗(yàn)：心電圖恢復(fù)正常。 6.更年期綜合征：在絕經(jīng)期前后，出現(xiàn)心悸及內(nèi)分泌與自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。 7.其他：大量胸腔積液、膽心綜合征。,117,發(fā)生機(jī)制,機(jī)制不完全清楚。 1.血流動(dòng)力學(xué)改變 2.心律失常 3.神經(jīng)體液調(diào)節(jié) 4.神經(jīng)精神因素。,118,伴隨癥狀,1.伴心前區(qū)疼痛：冠心病、心肌炎、心包炎、心臟神經(jīng)官能癥等； 2.伴發(fā)熱：急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎； 3.伴暈厥或抽搐：高度房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室上速、室顫、病竇等。 4.伴貧血：急慢性貧血等； 5.伴呼吸困難：急性心肌

44、梗死、心衰等； 6.伴出汗和消瘦：甲亢。,119,quiz,心悸伴暈厥或抽搐最常見(jiàn)于 A. I度竇房傳導(dǎo)阻滯 B. 心室顫動(dòng)或陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 C. 甲狀腺功能亢進(jìn) D. 心臟神經(jīng)官能癥 E. 急性失血 名稱解釋：心悸 心悸是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感覺(jué)或心慌感。當(dāng)心率加快時(shí)感心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢時(shí)則感搏動(dòng)有力。心悸時(shí)心率可快、可慢也可有心律失常。發(fā)生的機(jī)制認(rèn)為與心動(dòng)過(guò)速、每次心搏出量大和心律失常有關(guān)。,120,第十二節(jié) 嘔血 Hematemesis hi:mtemss,121,概念,指上消化道疾?。ㄇ享g帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰及胃空腸吻合術(shù)后

45、的空腸上段疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙猿鲅航?jīng)口腔嘔出。 常伴有黑便（少量出血），嚴(yán)重時(shí)可有急性周圍循環(huán)衰竭（大量出血）的表現(xiàn)。,122,123,病因,1、消化系統(tǒng)疾?。菏彻馨?、胃癌、食管胃底靜脈曲張破裂 2、上消化道鄰近器官或組織的疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽囊癌、主動(dòng)脈瘤破入食管 3、全身性疾病：白血病,124,臨床表現(xiàn),1、嘔血與黑便 1）嘔血前常有上腹部不適和惡心，隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物。 2）嘔血顏色與出血量、出血部位、血液在胃腸內(nèi)停留時(shí)間的久暫以及出血部位不同而異常。 鮮紅或暗紅色，?；煊心獕K：出血量多、在胃內(nèi)停留時(shí)間短、出血位于食管 棕褐色或咖啡渣樣：出血量少或者胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)；同時(shí)可

46、形成黑便。,125,大道至簡(jiǎn)，盡在屎尿中。,126,臨床表現(xiàn),2、失血性周圍循環(huán)障礙（10%，無(wú)明顯臨床表現(xiàn)） 出血量為血容量的10%-20%：頭暈、無(wú)力，無(wú)血壓、脈搏變化 出血量為血容量的20%以上：冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等 出血量為血容量的30%以上：神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。,127,臨床表現(xiàn),3、血液學(xué)改變：早期可無(wú)明顯血液學(xué)改變；出血3-4h后，血液被稀釋，Hb及Hct逐漸降低。 4、其他：氮質(zhì)血癥、發(fā)熱,128,伴隨癥狀,1.上腹痛：中青年人，消化性潰瘍；中老年人，胃癌。,129,伴隨癥狀,2.肝脾腫大：脾腫大，皮膚

47、有肝掌、腹壁靜脈曲張或偶腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓；肝區(qū)疼痛、肝大，AFP陽(yáng)性，提示肝癌。,130,伴隨癥狀,3.黃疸：黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱板右上腹絞痛而嘔血者，可能膽道疾?。稽S疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見(jiàn)于敗血癥。 4.皮膚黏膜出血：血液疾病或凝血功能障礙性疾病,131,伴隨癥狀,5.頭暈、黑蒙、口渴、冷汗:提示血容量不足。 6.長(zhǎng)期服用阿司匹林、腦血管疾病者，應(yīng)考慮急性胃粘膜病變。劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)考慮食管賁門黏膜撕裂綜合征。,132,quiz,名稱解釋：嘔血 嘔血 嘔血是上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊?/p>

48、所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。 關(guān)于嘔血，下列哪項(xiàng)不正確 A. 病因最多見(jiàn)于消化性潰瘍 B. 出血方式為嘔出 C. 血中混有食物殘?jiān)?、胃?D. 酸堿反應(yīng)為堿性 E. 出血前有上腹部不適、惡心、嘔吐 答案： D,133,第十三節(jié) 便血hematocheziahemtki:z,134,便血,指消化道出血，血液由肛門排出。 大量：鮮紅、暗紅、黑色 小量：隱血，糞便顏色無(wú)改變。,135,第二次排便：暗紅色、不成形,136,第七次排出的暗紅色成形變,137,病因,下消化道疾病 小腸疾?。耗c結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、小腸腫瘤或潰瘍、小腸血管瘤、腸套疊。 結(jié)腸疾病：急性細(xì)菌性痢

49、疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸炎。 直腸肛管疾病：直腸肛管損傷、非特異性結(jié)腸炎、直腸癌、直腸息肉、痔、肛裂、肛瘺等 血管疾?。喝毖阅c炎（腸系膜動(dòng)脈栓塞） 上消化道疾病 全身性疾?。喊籽?、血小板減少性紫癜、血友病,138,臨床癥狀,多為下消化道出血，可表現(xiàn)為 急性大出血 慢性少量出血 間歇性出血 顏色 鮮紅色：出血多速度快 暗紅色：出血少、速度慢、腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng) 糞便全為血液，或混合糞便或粘附于糞便表面，或便后肛門滴血 小于5ml/日，無(wú)肉眼血便，稱為隱血便,139,伴隨癥狀,1.腹痛： 消化性潰瘍：周期性和節(jié)律性，出血后疼痛減輕 膽道出血:上腹絞痛或有黃疸 腹痛時(shí)排血便或膿血

50、便，便后疼痛減輕：菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎 2.里急后重(肛門墜脹感) 痢疾 直腸炎 直腸癌 3.發(fā)熱：敗血癥、流行性出血熱,140,伴隨癥狀,4.全身出血傾向 伴皮膚黏膜出血：過(guò)敏性紫癜 5.皮膚改變 蜘蛛痣、肝掌：肝硬化門脈高壓 6.腹部腫塊 腸道惡性淋巴瘤、Crohn病,141,quiz,下列哪些不是引起便血的小腸疾病（） A. 小腸血管畸型 B. 腸套疊 C. 空腸潰瘍 D. 回腸潰瘍 E. 阿米巴痢疾 答案（E）,下列哪些是引起便血的小腸疾病 （） A. Crohn病 B. 急性細(xì)菌性痢疾 C. 急性出血性壞死性腸炎 D. 阿米巴痢疾 E. 十二指腸潰瘍 答案（C）,142,下列哪些是引起

51、便血的結(jié)腸疾?。ǎ?A. Crohn病 B. 急性細(xì)菌性痢疾 C. 急性出血性壞死性腸炎 D. 腸結(jié)核 E. 十二指腸球部潰瘍 B,143,第十一節(jié) 腹 痛,144,概念,是臨床常見(jiàn)的癥狀。 多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全性疾病也可引起。 腹痛的性質(zhì)和程度，既受病變性質(zhì)和刺激程度的影響，也受神經(jīng)和心理因素的影響。,145,病因,1.急性腹痛 2.慢性腹痛,146,急性腹痛,（1）腹腔器官急性炎癥： 急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎 （2）空腔臟器阻塞或擴(kuò)張 腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻 （3）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 腸扭轉(zhuǎn)、

52、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝或脾破裂、異位妊娠破裂 （4）腹膜炎癥 胃腸穿孔、自發(fā)性腹膜炎,147,急性腹痛,（5）腹腔內(nèi)血管阻塞 缺血性腸病、夾層腹主動(dòng)脈瘤、門靜脈血栓形成 （6）腹壁疾病 腹壁挫傷、膿腫、腹壁皮膚帶狀皰疹 （7）胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛 肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎結(jié)核 （8）全身性疾病所致的腹痛 過(guò)敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病,148,帶狀皰疹,149,慢性腹痛,（1）腹腔臟器的慢性炎癥 慢性胃炎、十二指腸炎、慢性膽囊炎、膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病 （2）消化道

53、運(yùn)動(dòng)障礙 功能性消化不良、腸易激綜合征、膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙 （3）胃、十二指腸潰瘍 （4）腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻 慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)、十二指腸壅滯、慢性腸梗阻,150,慢性腹痛,（5）臟器包膜的牽張 肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等 （6）中毒與代謝障礙 鉛中毒、尿毒癥等 （7）腫瘤壓迫及浸潤(rùn) 惡性腫瘤居多、腫瘤增長(zhǎng)后壓迫、浸潤(rùn)感覺(jué)神經(jīng),151,三種基本機(jī)制,1.內(nèi)臟性腹痛 器官痛覺(jué)信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)傳入脊髓 特點(diǎn)： 疼痛部位不確切 感覺(jué)模糊 伴惡心、嘔吐、出汗等自主神經(jīng)興奮癥狀 2.軀體性腹痛 腹膜壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)經(jīng)體神經(jīng)傳至神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚 特點(diǎn)： 定位準(zhǔn)確 程度劇烈而持續(xù) 可有

54、局部腹肌強(qiáng)直 可因咳嗽、體位變化而加重,152,三種基本機(jī)制,3.牽涉痛：內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位 內(nèi)臟痛覺(jué)信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段引起支配的體表部位疼痛 特點(diǎn)： 定位明確 疼痛劇烈 壓痛、肌緊張、感覺(jué)過(guò)敏,153,舉例：腹痛涉及多種機(jī)制,急性闌尾炎 早期：疼痛在臍周或上腹部，常有惡性嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛 隨著疾病的進(jìn)展，炎癥刺激影響脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)。 炎癥進(jìn)一步波及腹膜壁層，出現(xiàn)軀體性疼痛，伴有壓痛、肌緊張和反跳痛。,154,臨床表現(xiàn)_RQSTP,1.腹痛部位Region 疼痛部位多為病變所在部位 中上腹部：胃十二指腸、胰腺疾病 右上腹部：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫 右下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)：急性闌尾炎 臍部或臍周圍：小腸疾病 下腹或左下腹：結(jié)腸疾病、膀胱、盆腔炎 彌漫性或部位不定：急性彌漫性腹膜炎、急性出血壞死性腸炎、腹型過(guò)敏性紫癜,155,臨床表現(xiàn)_RQSTP,2.誘發(fā)因素Provocati