開放性骨折.ppt

1、開放性骨折,定義 歷史 分類 治療方法,開放骨折定義,骨折端經(jīng)過軟組織與皮膚或黏膜破口相通的骨折稱為開放骨折。 如果骨折附近存在開放傷口，除非已經(jīng)明確排除了開放骨折，否則應(yīng)該按開放骨折原則處理。 潛在開放骨折,開放性骨折治療歷史,Tscherne描述了開放性骨折治療的四個(gè)時(shí)代：挽救生命、保全肢體、防止感染、保存功能。&,開放性骨折軟組織損傷的分類,最常被采用的是由Gustilo、Tscheme和AO小組提倡的分類法。 Gustilo和Anderson在1976年介紹了治療1025例開放性骨折時(shí)，應(yīng)用一種分級系統(tǒng)為感染性骨折的結(jié)局提供了預(yù)后信息。,1984年對這一系統(tǒng)進(jìn)行了修改，其結(jié)果得到了修正

2、。修改后的分類系統(tǒng)將損傷分為5種類型： 類開放性骨折，僅有小于1cm的清潔傷口； 類開放性骨折，傷口的撕裂超過1cm，但沒有廣泛的軟組織損傷、皮瓣或撕脫； A類開放性骨折，有廣泛軟組織撕裂傷或形成皮瓣，但骨骼仍有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋，或者不論傷口大小均為高能量引起的外傷。這一類骨折包括節(jié)段性或嚴(yán)重的粉碎性骨折，即使是那些只有1cm的撕裂； B類開放性骨折，有廣泛的軟組織缺失并伴有骨膜剝離和骨外露，這類骨折常常被嚴(yán)重污染； C類開放性骨折，包括伴有動(dòng)脈損傷需要修補(bǔ)的開放骨折，不論軟組織創(chuàng)口有多大。這種分類法對預(yù)后有重要意義。,由于閉合性骨折中的軟組織損傷也會(huì)影響骨折的處理和結(jié)果，因而Tscherne

3、和Gotzen對這種損傷也進(jìn)行了分類,0級:沒有或只有少量的軟組織損傷； 1級:表面擦傷伴皮膚、肌肉局部挫傷； 2級：深部污染性擦傷伴皮膚肌肉局部挫傷； 3級：皮膚廣泛的挫傷或擠壓傷，或肌肉損毀,根據(jù)Gustilo、Burgess、Tsherne、AO/ASIF小組和其它學(xué)者的治療經(jīng)驗(yàn)，我們對開放性骨折的救治建議采取下列步驟：,對所有開放性骨折都應(yīng)當(dāng)作急癥來處理。 進(jìn)行全面的初期檢查，以確定有無其它威脅生命的損傷，對骨折及軟組織評價(jià)，決定治療方案。 在急救室或手術(shù)室（最晚時(shí)）即開始恰當(dāng)?shù)目股刂委?，并僅繼續(xù)治療23天。 立即采用大量沖洗進(jìn)行傷口清創(chuàng)，并在2472小時(shí)內(nèi)對、型骨折重復(fù)進(jìn)行清創(chuàng)。

4、適當(dāng)?shù)姆绞焦潭ü钦邸?選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄌ幚韯?chuàng)面，閉合或敞開傷口。& 患肢進(jìn)行康復(fù)治療。,截肢與保肢,隨著復(fù)雜精確的開放性骨折處理方案的出現(xiàn)，治療手段也得到了提高，從而挽救了許多已喪失了功能的肢體。Hansen和其它學(xué)者提醒人們注意“只重技術(shù)而忽視合理性”的問題，并指出如此保肢的結(jié)果不僅是留下了一個(gè)無用的肢體，而且也使每個(gè)病人在身體上、心理上、經(jīng)濟(jì)上和社交上都受到了的影響。不可避免的截肢常被拖延太久，以致增加了財(cái)政、個(gè)人和社會(huì)的花費(fèi)，更重要的是，增加了伴隨而來的后遺癥發(fā)生率和可能的死亡率。 在一項(xiàng)對開放性脛骨骨折的研究中，Georgiadis等比較了膝下截肢患者和保肢患者的生活質(zhì)量和長期結(jié)果。與早

5、期膝下截肢患者相比，保肢患者并發(fā)癥更多、手術(shù)次數(shù)更多、住院時(shí)間更長、住院費(fèi)用也更高。與早期截肢患者相比，更多的保肢患者認(rèn)為自身有殘疾。 為了更好地評價(jià)損傷和更好地確定最好采用早期截肢治療的損傷類型，人們進(jìn)行了幾種嘗試。Helfet等報(bào)道了對肢體損傷嚴(yán)重程度評分（MESS）的回顧性和前瞻性評價(jià)，他們發(fā)現(xiàn)與外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和臨床才干結(jié)合起來時(shí)，MESS是有益的。,開放性骨折的術(shù)后處理,肢體必須有效地固定，大的活動(dòng)會(huì)阻礙創(chuàng)口愈合和增加發(fā)生感染的危險(xiǎn)。通過抬高肢體或加壓包扎來消除肢體水腫。應(yīng)當(dāng)有警惕性地仔細(xì)觀察患者，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)所有的循環(huán)障礙或化膿性感染及產(chǎn)氣性感染的征象。,預(yù)防性骨移植,Charnle

6、y首先提出用預(yù)防性骨移植來減少脛骨骨折的延遲愈合和不愈合這類并發(fā)癥。在過去的十年中，此技術(shù)被Gustilo、Burgess、Behrens和其他人證實(shí)可明顯縮短高能量開放性骨折的愈合時(shí)間。骨移植物應(yīng)當(dāng)采用自體松質(zhì)骨，并應(yīng)在創(chuàng)傷獲得穩(wěn)定后使用，通常在傷后612周之間。Behrens注意到，在傷后頭一周內(nèi)進(jìn)行移植有很高的感染率。我們認(rèn)為如果在12周時(shí)從X線片上仍沒有見到開放性骨折向愈合進(jìn)展，則應(yīng)當(dāng)高度考慮進(jìn)行自體松質(zhì)骨移植。對脛骨近段我們采用后內(nèi)側(cè)入路，而對脛骨中、下段我們傾向于選用后外側(cè)入路。 最近，在傷口真正閉合后已采用骨移植替代物來替代自體植骨，它可為骨再生提供生物學(xué)促進(jìn)作用，而且沒有自體骨

7、移植那樣的并發(fā)癥和供源限制。,術(shù)后并發(fā)癥,軟組織并發(fā)癥 血栓栓塞性并發(fā)癥 生物力學(xué)器材的并發(fā)癥,骨折處理是醫(yī)師所面臨的最激動(dòng)人心和最具有挑戰(zhàn)性的問題之一，這需要對戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)都加以考慮。,謝謝,肢體損傷嚴(yán)重程度評分（MESS）,Mangled extremity severity score 骨骼及軟組織損傷 低能量（刺傷，單純骨折，民間槍傷）1分 中能量（開放或多發(fā)骨折脫位）2分 高能量（近距離槍傷或戰(zhàn)傷，擠壓傷）3分 極高能量（以上加廣泛污染或軟組織撕裂）4分 肢體缺血（缺血時(shí)間超過6小時(shí)分?jǐn)?shù)加倍） 脈搏減弱或無脈但灌注正常1分 無脈 感覺異常 血潮反應(yīng)消失2分 發(fā)涼 癱瘓 無感覺3分 休克

8、 收縮壓總大于90毫米汞柱1分 短暫低血壓2分 持續(xù)低血壓3分 年齡 小于30歲1分 30-50歲2分 大于50歲3分 &,院前救治,醫(yī)院前救治（prehospital care）仍然對開放性骨折的預(yù)后起決定性作用。骨折應(yīng)當(dāng)對好線并以夾板固定，應(yīng)該用無菌紗布覆蓋傷口。 Hanover、Tscher小組的一組研究表明，在傷后20分鐘內(nèi)進(jìn)行現(xiàn)場治療的患者僅有3.5%的感染率，而在傷后10小時(shí)內(nèi)從另一所醫(yī)院轉(zhuǎn)送到創(chuàng)傷中心進(jìn)行治療的患者的感染率則為22.2%。&,潛在開放骨折,傷后造成骨折部位皮膚軟組織的挫傷或隱性挫裂、骨折部位血腫形成及骨折端錯(cuò)位加重了挫傷皮膚的缺血壞死、傷后腫脹使皮膚張力增加、骨折

9、部位血循環(huán)障礙、局部皮膚軟組織感染最終導(dǎo)致閉合創(chuàng)面裂開、骨折端外露，此外骨折復(fù)位不良、骨折不穩(wěn)定等因素造成骨感染也可造成骨折端外露。&,頭一個(gè)時(shí)代或消毒前時(shí)代一直持續(xù)到二十世紀(jì)。 Volkmann在1878年報(bào)道開放性骨折患者的死亡率為38.5%， Billroth在1866年回顧了96例脛骨開放性骨折患者，其中36例死亡，28例截肢。 1916年前，第一次世界大戰(zhàn)中股骨開放性骨折患者的死亡率高達(dá)80%，這一死亡率后來由于開始采取了更為積極的處理方法，包括Thomas夾板，而降至15.6%。 保全肢體時(shí)代跨越了兩次世界大戰(zhàn)，其特點(diǎn)是截肢率高，從而導(dǎo)致了對人工假肢研究的興趣。&,Tscherne

10、將第三個(gè)時(shí)代確定為持續(xù)至二十世紀(jì)六十年代中期，在這一時(shí)代人們的注意力集中在防止感染和應(yīng)用抗菌素上。他深信我們現(xiàn)在已進(jìn)入了第四個(gè)時(shí)代，即開放性骨折后的保存功能時(shí)代。他認(rèn)為要想獲得這樣的目標(biāo)，應(yīng)進(jìn)行積極的傷口清創(chuàng)、用內(nèi)或外固定確實(shí)地制動(dòng)骨折以及延期縫合創(chuàng)口等系列治療方法。,在Gustilo、Mendoza和Williams1984年的報(bào)道中，他們發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口膿毒癥是型的開放性骨折和與之有關(guān)的軟組織損傷及骨膜剝脫的一個(gè)主要問題。在其三類亞型中，感染率依分型而不同，分別為：a型4%，b型52%，c型42%；截肢率分別為0%、16%和42%。對1985年至1988年的型開放性骨折結(jié)果的分析表明，它們的感染率

11、小于15%。他們將其歸結(jié)為在他們的抗菌治療方案中應(yīng)用了抗革蘭氏陰性細(xì)菌抗生素的緣故。&,分型,型： 肌肉輕微挫傷 沒有擠壓傷 骨折不粉碎 皮膚創(chuàng)面清潔創(chuàng)口小于1cm &,Gustelo 1976,分型,型： 軟組織損傷不嚴(yán)重， 皮膚裂口大于1cm 輕到中度擠壓傷 骨折不粉碎 &,Gustelo 1976,分型,軟組織廣泛損傷，累及皮膚、肌肉和神經(jīng) 血管 高能量損傷嚴(yán)重?cái)D壓 骨折粉碎，包括多段骨折，合并骨缺損的 骨折，槍傷、外傷性截肢，有泥土污染的 農(nóng)場外傷 &,型：,Gustelo 1976,分型,A型： 盡管軟組織廣泛撕裂，或形成多個(gè)皮瓣， 但有足夠的軟組織覆蓋創(chuàng)面。 感染率 4% 截肢率

12、0% &,Gustelo, Mendoza, Willians 1984,分型,B型： 軟組織損傷廣泛，骨膜剝離，骨骼外露 傷口嚴(yán)重污染 感染率 52% 截肢率 16% &,Gustelo, Mendoza, Willians 1984,分型,C型： 開放性骨折伴動(dòng)脈損傷需要修復(fù) 感染率 42% 截肢率 42% &,Gustelo, Mendoza, Willians 1984,傷情的判斷,詢問病史應(yīng)包括何時(shí)何地發(fā)生的損傷，檢查應(yīng)包括確定軟組織損傷的程度和類型以及確定有無任何血管或神經(jīng)的損傷。應(yīng)攝X線片以顯示骨損傷的程度和類型。軟組織損傷的程度有時(shí)需在外科手術(shù)探查時(shí)才能確定。傷后的時(shí)間和軟組織

13、傷的種類和范圍直接影響治療方法的選擇。高速或高能量的創(chuàng)傷對軟組織和骨都造成更廣泛的破壞，并導(dǎo)致對愈合的預(yù)后比低速或低能量創(chuàng)傷更不確定?；颊叩娜砬闆r、有無其它有關(guān)的損傷、污染的程度、軟組織血運(yùn)喪失的程度、正確治療的延遲以及諸多其它因素都影響最后的結(jié)果，并且會(huì)影響治療。 開放性骨折是外科急癥。外科處理應(yīng)當(dāng)在患者全身情況允許時(shí)即刻開始。隨著時(shí)間的推移，感染的可能性會(huì)迅速增加，超過12小時(shí)的污染傷口應(yīng)看作是感染傷口。對于廣泛且污染嚴(yán)重的傷口，此時(shí)限還要縮短。 &,抗生素應(yīng)用,據(jù)報(bào)道傷口感染發(fā)生率： 型骨折為02%， 型骨折為27%， 所有型骨折為1025%；其中A型骨折為7%；B型骨折為1050%；

14、C型骨折為2550%（截肢率為50%或更高）。 雖然目前一致認(rèn)同了開放性骨折中抗生素治療的作用，但對使用時(shí)間的長短、應(yīng)用的方式和抗生素的種類仍有爭議?；脽羝?23,以往的基礎(chǔ)研究表明即使使用高壓脈沖沖洗器和大量抗生素溶液沖洗, 也不能完全清除接種于創(chuàng)面僅2030 min 的細(xì)菌, 因此在清創(chuàng)時(shí)不僅要徹底切除創(chuàng)面壞死組織, 而且除血管、神經(jīng)、肌腱、骨組織應(yīng)盡量保護(hù)外, 創(chuàng)面的皮緣、淺筋膜、污染嚴(yán)重的肌組織斷端即使沒有壞死, 也應(yīng)切除一定厚度的組織。A 度以上創(chuàng)面?zhèn)陂]合前創(chuàng)面組織內(nèi)細(xì)菌數(shù)量大于104cfu/ g, 而開放性骨折病例閉合創(chuàng)面前組織內(nèi)的細(xì)菌數(shù)大于該數(shù)值者, 即使進(jìn)行徹底清創(chuàng)采用大量含

15、抗生素溶液進(jìn)行反復(fù)脈沖沖洗, 其感染的發(fā)生率仍然可達(dá)36%,明顯高于術(shù)前傷口細(xì)菌數(shù)小于104cfu/ g 者, 因此大多數(shù)學(xué)者主張對于、度及A 度的創(chuàng)面可以早期閉合創(chuàng)面, 對于B度以上的創(chuàng)面最好敞開引流等待二期閉合。,對于開放性骨折及早使用抗生素以降低感染的發(fā)生率已形成共識, 研究表明開放性骨折創(chuàng)面細(xì)菌的污染源主要是在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)獲得的, 細(xì)菌的種類以表皮葡萄球菌及銅綠假單孢菌居多, 而這些細(xì)菌在患者來院時(shí)對氨基糖甙類抗生素和青霉素鉀的敏感率分為51 %和40 % , 隨著來院時(shí)間的延長, 細(xì)菌的抗藥性越來越強(qiáng), 特別是葡萄球菌對青霉素鉀的耐藥性最高, 可達(dá)到100 % , 而來院時(shí)銅綠假單孢菌

16、和葡萄球菌對喹諾酮和頭孢二代抗生素的敏感比例分別為57 %、64 %和84 %、76 % , 因此對于開放性骨折預(yù)防性抗生素的使用以喹諾酮類和頭孢二代抗生素為好。,但由于全身使用抗生素用量大, 副作用多, 而且感染一旦局限化后抗生素亦很難到達(dá)感染灶, 而局部用藥具有用量少、局部濃度高、副作用少的優(yōu)點(diǎn)。近年來已有不少臨床和實(shí)驗(yàn)研究的報(bào)告。國內(nèi)有學(xué)者采用磷酸三鈣承載廣譜抗生素環(huán)丙沙星制成磷酸三鈣緩釋藥丸, 植入兔股骨大轉(zhuǎn)子處, 30 d 內(nèi)骨組織及附近的肌肉組織在30 d 內(nèi)都有較高濃度的環(huán)丙沙星, 而血中藥物濃度極低, 第12 天后血中基本檢測不到藥物濃度。栗向東等則采用含有高效骨誘導(dǎo)活性因子的

17、重組合異種骨的復(fù)合體( G- RBX - C) , 植入體內(nèi)后局部肌肉組織中初始藥物濃度較高, 12 h 藥物濃度高達(dá)14415 mg/ ml , 第10 天局部藥物濃度仍達(dá)413 ug/ ml , 高于金葡菌的最小抑菌濃度(2 ug/ ml ) ,認(rèn)為慶大霉素重組異種骨復(fù)合體有望成為防治開放性骨折骨感染的一種良好方法。國外學(xué)者在髓內(nèi)針上涂上帶抗生素的復(fù)合涂層, 該髓內(nèi)針固定骨折后能持續(xù)緩慢釋放有效抑菌濃度的抗生素, 從而降低骨感染的發(fā)生率。Valenziano 等認(rèn)為開放性骨折時(shí)早期細(xì)菌培養(yǎng)對以后的治療中并沒有價(jià)值。手術(shù)干預(yù)前的細(xì)菌培養(yǎng)多以革蘭氏陽性菌為主, 而術(shù)后的細(xì)菌培養(yǎng)則以革蘭氏陰性菌

18、為主。&,清創(chuàng),局部準(zhǔn)備 軟組織治療 &,局部準(zhǔn)備,刷洗傷口周圍皮膚、用雙氧水、新潔爾滅和鹽水徹底沖洗傷口周圍或整個(gè)肢體的皮膚。將緊鄰傷口的皮膚剃毛，然后再次清洗傷肢。& 在沖洗時(shí)顯露傷口的所有部分，包括骨折斷片的末端，輕輕擦試，盡可能去除其表面的異物。用無菌器械除去已明顯失活的組織、異物和失去軟組織附著的小骨片。Blick 等報(bào)道慢性骨髓炎的發(fā)生率僅為1. 9 % ,甚至建議對所有無活力的皮質(zhì)骨,不管其對骨折的穩(wěn)定多么重要,都應(yīng)予以清除。 做培養(yǎng)以確定污染細(xì)菌的種類及對抗生素的敏感性。用大量鹽水徹底沖洗暴露的軟組織要好于刷洗。對于污染異物較多的傷口，首次沖洗應(yīng)避免加壓，因?yàn)楫愇飼?huì)被沿組織平面壓入而不是浮出傷口。 傷口的機(jī)械沖洗和清潔對預(yù)防感染來說其重要性遠(yuǎn)勝于消毒溶液的應(yīng)用。 一旦已去除了所有明顯失活的組織并已徹底沖洗后，即用無菌敷料蓋住傷口，然后如同清潔手術(shù)一樣對整個(gè)術(shù)野進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備并鋪單。防水塑料巾對防止因殘余的水浸透手術(shù)巾而污染術(shù)野非常有幫助。&,常用外用制劑,雙氧水：為氧化劑，與細(xì)菌及壞死組織接觸后，能迅速分解釋放出新生態(tài)氧，對細(xì)菌組分發(fā)生氧化作用，干擾其酶系統(tǒng)，發(fā)揮殺菌作用。不與蛋白接合，無毒。其分解釋放氧，產(chǎn)生氣泡的機(jī)械作用能使膿、血塊及壞死組織剝脫而易于排出。 潔而滅溶液：對革蘭