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1、良惡性腹水的鑒別診斷,煙臺海港醫(yī)院 消化內(nèi)科 梁晨,良惡性腹水的鑒別,腹膜腔積液或稱腹水可發(fā)生于多種疾病,不同病因?qū)е碌母顾委煼椒ê皖A后截然不同,故病因的鑒別尤其是良惡性腹水的鑒別極為重要.,良惡性腹水的主要鑒別方法,常規(guī)檢查 酶學檢測 腫瘤標志物檢測 其他與惡性腹水相關指標檢測 細胞學檢查 影像學檢查,良惡性腹水的主要鑒別方法 常規(guī)檢查,血清腹水白蛋白梯度 血清腹水白蛋白梯度(SAAG)是血清白蛋白與同日內(nèi)測得的腹水白蛋白之間的差值。 SAAG11g/L提示腹水為門脈高壓所致，SAAG11g/L則為非門脈高壓性腹水。 SAAG對腹水病因診斷的準確率遠高于由腹水蛋白總量(AFTP)定義的滲漏

2、出液概念，二者分別為92%100%及56%76%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 常規(guī)檢查,血清腹水白蛋白梯度 有學者認為SAAG11g/L診斷腹腔惡性腫瘤的敏感性為62%93%，特異性為98%99%，總有效率為90% 惡性腹水產(chǎn)生低SAAG是由于腫瘤細胞釋放的血管活性物質(zhì)使腹腔表面血管的通透性增加，較多量的蛋白進入腹腔間隙所致。,良惡性腹水的主要鑒別方法 常規(guī)檢查,血清腹水白蛋白梯度 此外，結(jié)核性腹膜炎、 胰源性腹水、 膽源性腹水等也可表現(xiàn)為SAAG 11g/L。 SAAG對鑒別肝硬化與肝細胞癌或肝轉(zhuǎn)移癌意義不大(兩者表現(xiàn)為高SAAG)。推測SAAG診斷惡性腹水敏感性較低的原因可能與部分患者同時

3、合并有早期肝硬化有關。,良惡性腹水的主要鑒別方法 常規(guī)檢查,膽固醇 腹水膽固醇含量的測定對良惡性腹水的鑒別診斷有一定意義，惡性腹水膽固醇含量常增高。 若以1.26mmol/L為臨界值(1.26為陰性, 1.26為陽性)統(tǒng)計，陰性符合率為95.2%，陽性符合率為84.2%. 腹水中膽固醇含量變化的機制尚不完全清楚，可能與腫瘤組織的局部分泌有關。,良惡性腹水的主要鑒別方法 常規(guī)檢查,微量元素 微量元素與腫瘤的發(fā)生、 發(fā)展與治療均有密切關系。 國內(nèi)的一項研究以血清銅 13.34Umol/24h 、 腹水銅 5. 04Umol/24h 作為良惡性疾病的鑒別值。顯示： 血清銅的敏感性為81.82%，特異

4、性為84%，有效性82.98%； 腹水銅的敏感性為81.82%，特異性為96%，有效性89.35%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 常規(guī)檢查,微量元素 此外，以血清銅/鋅 1.25、 腹水銅/鋅 1.98作為參考亦具有較高的鑒別診斷價值。 血清銅/鋅的敏感性為77.28%，特異性為72%，有效性74.46%； 腹水銅/鋅的敏感性為72.74%，特異性為76%，有效性74.46%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學檢測,乳酸脫氫酶 乳酸脫氫酶(LDH)廣泛存在于人體各種組織中，是糖酵解途徑中一種重要的酶。 當某些疾病導致腹水時，周圍組織中的LDH可滲入腹水，使其中的LDH總活力升高。 腫瘤細胞本身也可

5、分泌LDH，導致癌性腹水中的LDH總活力進一步升高。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學檢測,乳酸脫氫酶 研究發(fā)現(xiàn)，癌性腹水LDH總活力遠高于肝硬化腹水LDH總活力。 若LDH腹水/血清比值1.0，則高度提示惡性腹水(須排除血性腹水和感染性腹水的影響)。 LDH鑒別良惡性腹水的敏感性為57%74%，特異性為93%100%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學檢測,乳酸脫氫酶 腹水LDH同工酶測定亦有一定價值。 LDH是由H亞基和M亞基共4條多肽鏈組成的四聚體，根據(jù)兩種亞基組成比例的不同，LDH可分成LDH1LDH5五種同工酶。 有學者報道癌性腹水LDH同工酶以LDH5占優(yōu)勢；肝硬化腹水則以LDH2為主

6、。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學檢測,腺苷脫氨酶 腺苷脫氨酶(ADA)在人體組織中廣泛分布(在紅細胞和淋巴細胞中含量較高)，可催化腺苷水解生成次黃嘌呤核苷和氨。 ADA是一種與機體免疫系統(tǒng)有重要聯(lián)系的核酸代謝酶，其活性升高與T細胞對結(jié)核桿菌抗原的細胞免疫反應有關。 ADA活性降低可影響核苷的合成，使淋巴祖細胞轉(zhuǎn)化為原淋巴細胞及漿細胞能力降低，導致免疫活性細胞減少 功能減退。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學檢測,腺苷脫氨酶 腹水中ADA活性單位的測定為腹水的病因診斷提供了簡便可靠的實驗室指標。 結(jié)核性腹水中ADA活性顯著升高,以腹水ADA33U/L標準診斷結(jié)核性腹水的敏感性為100%，特異性為

7、96.6%，準確率為98%。 但當臨床合并肝硬化時，其敏感性降低(30%)，診斷價值有限。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學檢測,腺苷脫氨酶 ADA同工酶分ADA1及ADA2兩型。 腹水中ADA2活性與總ADA類似，有助于腹水的病因診斷。以腹水ADA240U/L為標準診斷結(jié)核的敏感性為83.3%，特異性為97.3%。 ADA2/ADA比值高，傾向結(jié)核性腹水的診斷； ADA2/ADA比值低，考慮惡性腹水的可能性大。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學檢測,甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)是一種二肽奈酰胺酶，分布于肝、 腎 、涎腺 、結(jié)締組織及淋巴結(jié)中。 生理作用可能是水解

8、血液中來自膠原的多肽。 腫瘤組織中常有膠原酶分解癌組織周圍的膠原引起腫瘤的浸潤和擴散，故有人認為GPDA可能在腫瘤浸潤的病理過程中起一定作用。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學檢測,甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 不同性質(zhì)腹水中GPDA及其同工酶具有相對特征性改變，對腹水定性診斷有一定指導意義。 曹建新等報道惡性腹水中的GPDA明顯高于良性腹水，以35U/ml為臨界值診斷惡性腹水的敏感性為94.4%，特異性為96.9%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學檢測,甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 另有研究發(fā)現(xiàn)，GPDA在腫瘤性和結(jié)核性腹水中均明顯升高，二組腹水中GPDA1均可陽性，提示GPDA并非腫瘤性腹水標記物，

9、腹水GPDA及其同工酶變化可能與腹膜受腫瘤細胞浸潤或結(jié)核桿菌感染后某些生化代謝異常改變有關。 腹水GPDA1陰性而GPDA活性不高者多為非結(jié)核良性腹水,，GPDA1陰性而GPDA活性升高者常為惡性腹水, GPDA1陰性多能排除結(jié)核性腹水。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學檢測,GPDA及其同工酶和ADA 聯(lián)合檢測GPDA及其同工酶和ADA，可起到互補診斷作用。通過三項指標的聯(lián)合檢測，約85%的腹水可得到定性診斷。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學檢測,-葡萄糖醛酸酶 -葡萄糖醛酸酶(-GCD)是一種酸性水解酶，主要存在于溶酶體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及高爾基體中，能水解結(jié)合的葡萄糖醛酸酶、參與膽紅素代謝及細胞增生

10、等生理病理過程。 正常人體液中存在少量-GCD，惡性腫瘤患者體液中-GCD含量顯著高于正常人，術(shù)后-GCD含量有下降趨勢，提示惡性腫瘤患者體內(nèi)-GCD含量增多可能是腫瘤細胞的過度異常增生所致。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學檢測,-葡萄糖醛酸酶 有研究證實，惡性滲出液中-GCD含量顯著高于良性滲出液 漏出液。 14例惡性腫瘤經(jīng)手術(shù) 藥物或放射治療后, 例B-GCD含量有下降趨勢。 -GCD對于鑒別惡性腹水及惡性腫瘤療效觀察有重要意義。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,腫瘤標志物是一類由惡性腫瘤細胞合成 、分泌并釋放入血液或體液中的生物活性物質(zhì)，通過測定其含量對腫瘤有輔助診斷價值。 理

11、想的腫瘤標志物應具有高敏感性及高特異性。 目前公認診斷價值較高的標志物有AFP、 CEA 、CA19-9 、CA50、CA125等.,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,甲胎蛋白 甲胎蛋白(AFP)是人體在胚胎時期血液中含有的一種特殊蛋白質(zhì)，在胎兒的肝細胞內(nèi)合成，但在出生后一周即迅速消失。 原發(fā)性肝癌時，肝細胞又恢復合成AFP的能力。 AFP升高亦見于生殖腺胚胎瘤 、某些轉(zhuǎn)移性腫瘤 、肝炎等疾病。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,甲胎蛋白 研究發(fā)現(xiàn)，血清AFP在原發(fā)性肝癌(HCC)的陽性率為70%90%，已被廣泛用于HCC的普查、 診斷 、療效判斷 和復發(fā)預測。 Miedoug

12、e等認為腹水AFP濃度反映血清AFP濃度的變化，也可用來診斷HCC。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,癌胚抗原 癌胚抗原(CEA)是最早從結(jié)腸癌組織中提取的一種糖蛋白。 它不是胃腸道惡性腫瘤特有的抗原，亦可見于乳腺癌、 肺癌及其他一些非惡性病變，屬廣譜腫瘤標志物。 CEA濃度明顯升高主要見于結(jié)腸及直腸腺癌。 腹水CEA水平高的患者發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移、 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和漿膜浸潤的幾率相對較高.,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,癌胚抗原 國內(nèi)外一些研究顯示腹水CEA鑒別良惡性腹水的敏感性為45%83%，特異性為83%93.6%。 聯(lián)合檢測腹水CEA和膽固醇水平能提高惡性腹水的檢出率，CE

13、A聯(lián)合細胞學檢查可提高診斷敏感性至80%88%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,糖鏈抗原 糖鏈抗原(CA)是腫瘤表面的抗原，其在消化道腫瘤標志物中有代表意義的有CA19-9、 CA50 、CA125 CA242 、CA724等.,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,CA19-9 CA19-9是用SW-1116人結(jié)腸癌細胞系為免疫原制備的單抗19-9所識別的腫瘤相關糖類抗原，是唾液酸化的1型乳糖系巖藻五糖。 CA19-9在由內(nèi)胚層細胞分化來的多種上皮類惡性腫瘤血清中均可升高，臨床多用于胰腺癌的診斷。 CA19-9在胰腺癌的陽性率為85%95%，在膽囊癌 、膽管癌的陽性率約為85

14、%。國內(nèi)有研究顯示，腹水CA19-9診斷惡性腹水的敏感性為72.7%，特異性為97.9%,、，準確性為87.5%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,CA50 CA50是用Colo-205人結(jié)腸癌細胞系為免疫原制備的單抗50所識別的抗原，由CA19-9去巖藻糖基構(gòu)成，即唾液酸化的1型乳糖系四糖。 CA50主要分布于糖脂及高分子蛋白質(zhì)中，在多種上皮惡性腫瘤均有較高的陽性檢出率(以胰腺癌和膽囊癌陽性率最高，其次為肝癌 、卵巢癌和結(jié)腸癌)。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,CA50 各類消化道腫瘤血清和腹水CA50含量均明顯升高，故CA50可用于鑒別良惡性疾病及判斷預后 、監(jiān)測、復

15、發(fā)。 有研究顯示腹水CA50診斷惡性腹水的敏感性為77.8%，特異性為93%，準確性為86.1%。腹水CA50與CEA、 CA19-9等聯(lián)合檢測可減少單項腫瘤標志物的局限性，提高診斷敏感性。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,CA125 CA125是一種大分子糖蛋白，常用于檢測卵巢上皮癌。 Molina等報道CA125診斷卵巢癌的敏感性為40%95%，其敏感性與卵巢癌分期及組織學類型有關，中晚期患者及漿液性癌CA125顯著升高，早期患者及黏液腺癌CA125水平不高。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,CA125 近來發(fā)現(xiàn)CA125并非卵巢癌細胞所特有，也可由正常上皮(如腹膜 、

16、子宮內(nèi)膜 、心包膜 、良性卵巢囊腫)產(chǎn)生。因此，其他惡性非生殖系疾病(如胃腸道腫瘤、 腹膜癌等)和良性疾病(如肝硬化、 結(jié)核性腹膜炎等)CA125也可增高。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,CA125 Zuckerman等發(fā)現(xiàn)慢性肝病伴腹水者血清CA125水平遠高于無腹水者；且腹水CA125水平高于血清CA125水平。 血清CA125水平與腹水量相關，大量放腹水能使血清CA125濃度下降。 CA125檢測肝硬化腹水的敏感性為97.8%，特異性為86.3%，且CA125有助于檢出體格檢查難以發(fā)現(xiàn)的小量到中等量的腹水。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,CA125 另有研究顯示結(jié)

17、核性腹膜炎患者血清CA125水平增高，經(jīng)抗結(jié)核治療4個月后降至正常(35U/ml)，提示CA125可用來評價抗結(jié)核治療的療效。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,CA242 CA242是一種唾液酸化的鞘糖脂抗原，多與CA50一起表達。當腹水CA242濃度高于血清濃度時，常提示腫瘤位于腹腔。 CA242對結(jié)腸癌和胃癌的敏感性分別為55%和47%，特異性為90%和93%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,CA242 有學者認為CA242在診斷早期大腸癌尤其與正常及良性病變區(qū)別方面的敏感性優(yōu)于CEA。 CA242對胰腺癌的敏感性近似或略低于CA19-9，而特異性則高于后者，故CA2

18、42主要用于胰腺癌的診斷及病情監(jiān)測。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,CA724 CA724屬于鞘糖脂類，在正常分化組織中很少表達，主要存在于胃癌 、腸癌 、胰腺癌、 乳腺癌 、卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌組織。 CA724對消化道腫瘤轉(zhuǎn)移癌的診斷有一定意義。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,唾液酸 唾液酸(SA)是細胞膜上糖蛋白和糖脂的重要組成部分，對維持細胞功能起決定性作用。 當組織細胞惡變時，其細胞膜合成SA增加，血液中SA含量明顯增高。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,唾液酸 目前SA已被視為腫瘤標志物之一。 有研究顯示腹水SA水平及SA腹水/血清比值在惡性腹水均顯

19、著高于良性腹水，腹水SA如以300mg/L為診斷界值，其診斷惡性腹水的準確率為82%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,端粒酶 端粒酶是一種核糖核蛋白復合體，能以自身RNA為模板，合成端粒DNA并延伸染色體末端，以補償細胞分裂時端粒的縮短。 端粒酶活化維持端粒長度，可使異常分化的腫瘤細胞不斷分裂增殖。 大部分正常人的成熟體細胞無端粒酶活性，而大多數(shù)腫瘤細胞中端粒酶增高呈特異性表達，因此端粒酶被認為是腫瘤特異性標記物。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,端粒酶 端粒酶活性被認為是鑒別良惡性腹水的理想腫瘤標志物。 Tangkijvanich等報道端粒酶活性鑒別良惡性腹水的敏感性為

20、76%，特異性為95.7%；而細胞學檢查敏感性為40%，特異性為100%。 對于良惡性腹水的鑒別診斷，端粒酶活性比細胞學檢查更敏感。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,血管內(nèi)皮生長因子 血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是特殊的促內(nèi)皮細胞有絲分裂原，能特異地作用于血管內(nèi)皮細胞使之增殖，促進腫瘤新生血管及基質(zhì)的形成，并增加微血管與小靜脈血管通透性。 由于VEGF只在惡性腫瘤細胞中合成，故又被稱為惡性腫瘤特異性生長因子(TEGF)，它是近年來發(fā)現(xiàn)的一種腫瘤標志物，多種惡性腫瘤細胞均可表達其mRNA和蛋白。 研究發(fā)現(xiàn)，腹水VEGF水平大于119.44pg/ml時診斷惡性腹水的敏感性和特異性分別為9

21、1.3%和73.9%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,-人絨毛膜促性腺激素 人絨毛膜促性腺激素(HCG)是胎盤滋養(yǎng)層細胞分泌的一種糖蛋白類激素，有和兩個亞基。 由于亞基決定了激素的免疫學特異性，故大多數(shù)測定均檢測亞基。 -HCG在大多數(shù)惡性腫瘤引起的腹水中均可增高，是鑒別良惡性腹水的重要指標。 此外, -HCG還有助于不同原因惡性腹水之間的鑒別。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,鈣黏附素 鈣黏附素(Cad)主要參與介導特定器官組織細胞間黏附，其表達減少是腫瘤細胞脫離原發(fā)灶的重要原因。 其鑒定良惡性腹水的敏感性和特異性分別為72%和97%。 若聯(lián)合細胞形態(tài)學檢測，則對癌性腹

22、水診斷的準確率接近100%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,人類白細胞抗原G Singer等認為分泌型人類白細胞抗原G(sHLA-G)是一種潛在的腫瘤標記物，有助于診斷卵巢癌和乳腺癌引起的惡性腹水。 他們采用ELISA法測定了42例惡性腹水及18例良性腹水中的sHLA-G水平，發(fā)現(xiàn)惡性腹水sHLA-G水平顯著高于良性腹水，以13ng/ml為界值，診斷惡性腹水的敏感性為78%，特異性為100%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標志物檢測,K-ras與p53基因 K-ras基因與多種惡性腫瘤的發(fā)生與預后密切相關。 p53基因是研究最早最多的抑癌基因之一，多種惡性腫瘤中均發(fā)現(xiàn)有p53基因

23、異常。 K-ras與p53基因測序?qū)盒愿顾脑\斷有一定的價值。,良惡性腹水的主要鑒別方法 其他與惡性腹水相關指標檢測,纖維連接蛋白 纖維連接蛋白(FN)是一種主要由成纖維細胞和血管內(nèi) 皮細胞產(chǎn)生的高分子糖蛋白。惡性腹水與良性腹水FN升 高，但惡性腹水FN升高更為明顯。,良惡性腹水的主要鑒別方法 其他與惡性腹水相關指標檢測,總琉基物 人體內(nèi)總琉基物 (TSH)包括半胱氨酸 、還原谷胱甘肽、輔酶A、琉辛酸及某些含琉基的蛋白質(zhì)。 研究發(fā)現(xiàn)惡性腹水TSH明顯高于良性腹水，檢測腹水TSH診斷惡性腹水的敏感性和特異性為86.1%和94.9%，提示TSH測定對良惡性腹水的鑒別有一定作用。,良惡性腹水的主要

24、鑒別方法 其他與惡性腹水相關指標檢測,多胺 多胺(PA)參與調(diào)節(jié)細胞內(nèi)DNA 、RNA和蛋白質(zhì)的生物合成，與細胞生長和增殖相關。正常人體內(nèi)PA含量極少，而惡性腫瘤患者的瘤組織及體液中PA水平明顯增多，且與腫瘤的好轉(zhuǎn) 、惡化呈平行關系。 細胞因子 細胞因子包括TNF- 、IL-6、IL-2等。多項研究顯示上述細胞因子在多種惡性腹水中均有增高。聯(lián)合檢測TNF- 、IL-6 、IL-2可更好地鑒別良惡性腹水。,良惡性腹水的主要鑒別方法 其他與惡性腹水相關指標檢測,細胞角蛋白 細胞角蛋白(CK)是一類分子量為4萬6.8萬的細胞結(jié)構(gòu)蛋白。CK19主要分布于肺泡上皮 、腸上皮等.。腹水進行CK7 、CK8

25、等單克隆抗體測定有助于原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性卵巢癌腹水及良 、惡性腹水的鑒別診斷。 內(nèi)皮素 內(nèi)皮素(ET)是血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的一種血管活性物質(zhì)，能參與細胞生長代謝，對細胞DNA合成 、原始基因表達及細胞增殖有一定影響。目前認為，結(jié)核性及惡性腹水中ET水平顯著升高。,良惡性腹水的主要鑒別方法 細胞學檢查,脫落細胞形態(tài)學觀察 近年來，切片技術(shù)在脫落細胞學領域的引入使腫瘤細胞陽性檢出率大為提高。 核仁組成區(qū)嗜銀染色 細胞核的核仁由位于某些染色體上的特殊部位組成區(qū)產(chǎn)生，核仁組成區(qū)的數(shù)目反映了核和細胞的增殖活性。 譚詩云等發(fā)現(xiàn)，良性腹水與惡性腹水細胞核的核仁組成區(qū)嗜銀染色(Ag-NOR)計數(shù)存在顯著差異， Ag-NOR檢測惡性腹水的敏感性為71.9%，特異性為88.4%；其敏感性顯著高于細胞學(31.25%)，提示Ag-NOR技術(shù)在鑒別良惡性腹水方面有一定價值。,良惡性腹水的主要鑒別方法 細胞學檢查,DNA檢測 DNA含量測定 細胞核DNA是細胞增殖的物質(zhì)基礎，其含量與倍體特征直接反映了細胞增殖的活躍程度。 DNA含量異?？砂l(fā)生在腫瘤細胞形態(tài)學明顯改變之前，因此當臨床可疑而病理不能定性時，以細胞DNA含