（優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)）輸血(外科學(xué)).ppt

1、輸血,1,第一節(jié) 概述,現(xiàn)代外科的三大基礎(chǔ)支柱 輸血的歷史 1667年法國Denis將小牛的血輸給躁狂病人 1670年后輸血療法被禁止150年 19世紀(jì)英國的James提出只能人類血相輸 1901年Karl發(fā)現(xiàn)了ABO血型 由輸全血發(fā)展到成分輸血,2,第二節(jié) 血型、血源及血液保存,3,血型,ABO血型：RBC表面是否含有A、B抗原,4,Rh血型：RBC表面是否含D-Ag Rh血型鑒定的臨床意義： Rh(-)亞洲人種中占1%,歐洲人種中占10% Rh(-)患者第一次輸入Rh(+)血不發(fā)生溶血，第二次輸入Rh(+)血發(fā)生溶血。 Rh(-)母親第二次懷孕有Rh(+)胎兒，則胎兒發(fā)生新生兒溶血。,5,

2、交叉配血試驗(yàn),6,血源,外科輸血血液的來源有： 庫存血：是外科輸血的主要來源 自體血：因其優(yōu)越性而被廣大醫(yī)務(wù)工作者極力推薦,7,血液保存,ACD：21天 CPD：21天 ACD-A、CPD-A：35天 肝素：體外循環(huán)抗凝、緊急采血輸血,8,第三節(jié) 輸血的適應(yīng)證、禁忌證及輸血方法,9,輸血（Blood transfusion） 將體外的血液有型成分和血漿增量劑經(jīng)過血管滴注病人體內(nèi)的過程，稱為輸血。 可以補(bǔ)充血容量、改善循環(huán)、增加攜氧能力，提高血漿蛋白，增進(jìn)凝血功能。,10,適應(yīng)證,1、大量出血：手術(shù)、創(chuàng)傷和病理性出血是外科輸血的主要適應(yīng)證。 但應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血的指征,11,輸血的指征,100g/L

3、) 不需輸血 20%(1000ml,HCT30% 全血與CRBC各半（紅細(xì)胞+FFP） 50% 特殊成分缺乏, 注意補(bǔ)充（紅細(xì)胞+FFP+冷沉淀+血小板）,12,2、貧血或低蛋白血癥 擇期手術(shù)術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥 Hgb90g/L 白蛋白30g/L,13,3、嚴(yán)重感染 提供抗體、補(bǔ)體等 增強(qiáng)抗感染能力 輸入濃縮粒細(xì)胞,14,4、凝血異常(coagulation disorder) 血友病抗血友病因子（AHF） 纖維蛋白原缺乏冷沉淀或fPr原 血小板減少性紫癜濃縮血小板,15,禁忌證,1、充血性心力衰竭 2、急性肺水腫、惡性高血壓、腦出血及腦水腫 3、腎功能衰竭伴明顯氮質(zhì)血癥者 4、肝功能衰

4、竭及黃疸者,16,輸血方法,1.途徑 靜脈輸血： 淺V 靜脈切開 中心靜脈置管 動(dòng)脈輸血：淘汰不用,17,2、速度 應(yīng)視病情的緩急而定 病情平穩(wěn)的病人先慢后快 成人：40-50滴/分 老人、心臟病人：1ml/分 小兒：10滴/分,18,注意事項(xiàng),1核對(duì)：病人、供者的姓名、血型、交叉。 2檢查：血液顏色、血袋是否漏。 3配伍：除生理鹽水外，不可向全血、濃縮紅細(xì)胞內(nèi)加入任何藥物。 4觀察：有無不良反應(yīng)：T、P、Bp及尿色，輸畢留血袋2小時(shí)。,19,第四節(jié) 輸血的不良反應(yīng)及并發(fā)癥,20,發(fā)熱反應(yīng),最常見的輸血反應(yīng)。 原因：免疫反應(yīng)存在致熱原 臨表:可發(fā)生于輸血開始后15min2h，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、T：3

5、941 ，伴皮膚潮紅，頭痛，Bp無變化，30min2h后緩解。 治療： 減慢輸血速度或停止輸血； 保溫、控制發(fā)熱、寒戰(zhàn)：阿斯匹林，1g4g/次，1次/小時(shí)；異丙嗪25mg。 預(yù)防：嚴(yán)格無菌選用洗滌RBC或去白R(shí)BC,21,過敏反應(yīng),原因：過敏性體質(zhì)多次輸注血漿制品 臨表：輸入后立刻發(fā)生皮膚紅斑、蕁麻疹、瘙癢、呼吸困難等反應(yīng) 治療：苯海拉明25mg po 嚴(yán)重者終止輸血， 腎上腺素0.5-1mg 呼吸困難者氣管插 管或切開，以防窒息。,22,溶血反應(yīng),最嚴(yán)重的輸血反應(yīng)，有急性溶血反應(yīng)和延遲性溶血反應(yīng) 原因：ABO血型不合輸入有缺陷的RBC自身免疫性貧血 臨表：輸入幾十毫升血后突然出現(xiàn)頭痛、頭脹、

6、心前區(qū)壓迫感、腰背劇痛、血壓下降、休克甚至死亡。麻醉中的病人最早癥狀傷口滲血低血壓(血紅蛋白尿),23,正常血漿肉眼澄明黃色，而入異型血810ml，血漿游離pr25%，血漿呈粉紅色。 延遲性溶血反應(yīng)：多在輸血后714天發(fā)生，不明原因發(fā)熱，貧血(也有黃疸)。血紅pr尿和血紅pr，一般不重。,24,治療：立即停止輸血，重做血型鑒定和交叉配血。 抗休克：輸新鮮同型血，糾正溶血性貧血；輸注低分子右旋糖酐和地塞米松，糾正血容量，維持Bp。,25,保護(hù)腎功能： 5%碳酸氫鈉250ml靜滴，使尿液堿性化，促使血紅pr結(jié)晶溶解，防止腎小管阻塞。 Bp穩(wěn)定后，速尿25mg或20%甘露醇250ml靜滴，以利尿作用

7、。 后期無尿，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，高鉀血癥?？裳和肝?26,防治彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)形成：肝素治療。 血漿交換療法：能去除循環(huán)血內(nèi)不配合的RBC及其他破壞物質(zhì)和抗原、抗體、復(fù)合物。 預(yù)防： 責(zé)任心強(qiáng)，嚴(yán)查嚴(yán)對(duì)病人供者姓名，血袋號(hào)，血型及配血報(bào)告單。 同型血輸入。,27,細(xì)菌污染反應(yīng),15%發(fā)病，但嚴(yán)重。大腸桿菌多見，但也有毒力大的細(xì)菌，血輸入1020ml即可發(fā)病。 臨表：煩燥不安，劇烈寒戰(zhàn)，高熱，呼吸困難，發(fā)紺，腹痛和休克，血紅pr尿，急性腎衰。,28,治療：與感染性休克相同。 預(yù)防： 在采血與輸血全部過程中要求嚴(yán)格無菌操作。 血袋內(nèi)血漿混濁，有絮狀物或血漿呈玫瑰色或黃褐色，血漿中有氣泡者不

8、能輸注。,29,循環(huán)超負(fù)荷,原因：輸血速度過快心功能不全肺功能減退。 臨表：心率加快，呼吸急促，發(fā)紺，咳嗽，血性泡沫痰，全身水腫，頸V怒張等。 治療： 停輸血吸氧強(qiáng)心利尿 預(yù)防：控制輸血速度,30,出血傾向 枸櫞酸鹽中毒 疾病的傳播肝炎艾滋病梅毒等 預(yù)防嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)征和指征 杜絕可疑病人獻(xiàn)血并進(jìn)行檢疫 血液制品要進(jìn)行病毒滅活 鼓勵(lì)自體輸血,31,第五節(jié) 血漿及血漿代用品,血漿 普通血漿新鮮血漿保存血漿 冰凍血漿 FFP:含血漿蛋白及各種凝血因子,特別是不穩(wěn)定凝血因子如、fPr原等。 FP:由FFP保存6m-1y后自動(dòng)轉(zhuǎn)化而來。不穩(wěn)定凝血因子含量低。 冷沉淀:FFP置于4下溶化后離心出的不溶

9、物。含fPr原、因子、vWF。,32,血漿代用品(代血漿、血漿增量劑) 右旋糖酐:低分子改善微循環(huán);中分子擴(kuò)容 缺點(diǎn):影響凝血，干擾血型鑒定。 羥乙基淀粉制劑:706代血漿賀斯萬汶 結(jié)構(gòu)類似糖原，過敏罕見。擴(kuò)容維持時(shí)間長(zhǎng)。 明膠制劑:基本原料為牛骨。 尿聯(lián)明膠:海脈素 琥珀酰明膠:血定安佳樂施 佳樂施可作為體外循環(huán)的預(yù)充液。,33,第六節(jié) 自體輸血,自80年代后，美國、日本等發(fā)達(dá)國家都極力推薦自體輸血 在美國，自體輸血達(dá)到總輸血量的80%-90% 在日本，術(shù)前自體獻(xiàn)血800-1000ml的病例已達(dá)到84%-90% 在我國，據(jù)1996年統(tǒng)計(jì)，臨床同種異體輸血量每年以10%的速度遞增，僅北京市一年

10、的用血量高達(dá)30噸。,34,自體輸血的常用方法,1、回收式自體輸血 杯子吸引器血液回收機(jī) 適應(yīng)于出血量大的非空腔臟器、非腫瘤手術(shù)術(shù)中失血及術(shù)后6小時(shí)內(nèi)的引流血。,35,2、預(yù)存式自體輸血 適用于擇期手術(shù)估計(jì)術(shù)中失血量較大的患者。可于擇期手術(shù)前3周-1月有計(jì)劃的采血，同時(shí)補(bǔ)充鐵劑和給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持。 2002-12-30日*消息：69歲的*身患前列腺癌，準(zhǔn)備行根治術(shù)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6小時(shí)。為了避免異體輸血，醫(yī)學(xué)界專家為他設(shè)計(jì)了周密的自體輸血方案，在術(shù)前一月內(nèi)每周采自體血一次，共計(jì)采血4次，以備手術(shù)時(shí)回輸。,36,3、稀釋式自體輸血(急性等容血液稀釋) 麻醉前從一條靜脈采血，從另一條靜脈輸入晶

11、體液和膠體液，補(bǔ)充血容量。 急性超容血液稀釋(AHH)：在術(shù)前短時(shí)間內(nèi)快速輸入一定量的膠體液，使血容量高于正常，因而使手術(shù)時(shí)實(shí)際出血相對(duì)減少的方法，因操作簡(jiǎn)便，效果突出，在國內(nèi)外使用越來越多，大有取代ANH之勢(shì)。,37,第七節(jié) 成分輸血,定義：把血液中的各種有效成分經(jīng)過分離、提純和濃縮，制成不同的血液制劑,根據(jù)患者的不同需要選擇輸用的輸血方式。 隨著對(duì)輸血認(rèn)識(shí)的提高，成分輸血逐漸替代全血輸注，成為輸血的主要方式。是否進(jìn)行成分輸血是反映一個(gè)醫(yī)院與醫(yī)生水平高低的標(biāo)志之一。 按國家要求，三級(jí)醫(yī)院成分輸血的比例要達(dá)到70%以上，目前歐美已達(dá)94%。,38,輸全血與RBC+血漿有何不同,關(guān)鍵的區(qū)別在于保

12、存條件的不同 紅細(xì)胞4 血小板22 凝血因子20 全血保存溫度：4 由此可以看出，在全血中，根本就不可能有血小板和凝血因子。,39,成分輸血的優(yōu)點(diǎn),1、輸用安全：減輕循環(huán)負(fù)擔(dān)，減少輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。 2、療效好：有效成分濃度高。 3、節(jié)約血源：血液成分分離后可輸給多個(gè)患者。 4、穩(wěn)定性好，便于保存：根據(jù)不同成分的特點(diǎn)，采用不同的保存溫度，延長(zhǎng)了血液的保存時(shí)間。,40,全血,FFP,濃縮紅細(xì)胞(板球),少白細(xì)胞的紅細(xì)胞,白蛋白 免疫球蛋白 各種凝血因子,洗滌紅細(xì)胞,血液制品知多少,少白細(xì)胞板球,袋采血小板,機(jī)采血小板,機(jī)采白細(xì)胞,冷沉淀,冰凍紅細(xì)胞,41,血液成分制品,細(xì)胞成分 RBC

13、制劑 WBC制劑 血小板制劑 血漿成分 普通血漿 冰凍血漿 冷沉淀 血漿蛋白成分 人血清蛋白 免疫球蛋白 濃縮凝血因子,42,濃縮RBC：靜置或離心沉淀后去除血漿，含紅細(xì)胞、大部分白細(xì)胞和血小板。 Hct70-80%，性質(zhì)粘稠不易輸注。 懸浮RBC：CRBC加入適量的生理鹽水稀釋后。Hct50-60%，易輸注。,43,少WBC的RBC：常用尼龍纖維、棉花纖維及微聚物過濾器過濾，可去除70-80%的白細(xì)胞。 優(yōu)點(diǎn)：減少非溶血性輸血發(fā)熱反應(yīng)；預(yù)防MCV等病毒感染；降低HLA同種免疫 適應(yīng)證：需長(zhǎng)期反復(fù)輸血者；因輸血已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體引起輸血反應(yīng)者；準(zhǔn)備接受器官或異基因骨髓移植者,44,洗滌RBC：全血離心去除血漿和白細(xì)胞，用無菌生理鹽水洗滌3-6次。 適應(yīng)證：輸全血或血漿過敏者；因輸血已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體引起輸血反應(yīng)者；自身免疫性溶血性貧血/PNH等。 制品中鈉、鉀、氨、乳酸和枸櫞酸鹽的含量低，適用于心、肝、腎疾病的患者,45,濃縮血小板：機(jī)采、手工采集 適應(yīng)證：血小板絕對(duì)數(shù)下降，伴有明顯出血傾向 ；血小板