腰椎間盤突出癥參考幻燈片.ppt

1、柿竹園公司職工醫(yī)院三基業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)PPT 2017-06-29,腰椎間盤突出癥診療指南（2015版）解讀,1,腰椎間盤突出癥 是脊柱外科常見病和多發(fā)病，是引起下腰痛和腰腿痛的常見原因。其發(fā)病機制是腰椎間盤髓核突出或退變同時纖維環(huán)變性破裂髓核脫出壓迫和刺激神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征。 多數(shù)本病患者經(jīng)正規(guī)保守治療癥狀可以得到緩解，約有10%20%的患者最終需要手術(shù)治療。,2,3,4,流行病學(xué)特點,腰椎間盤突出癥多見于2040歲青壯年，約占患者人數(shù)的80%，男性多于女性，這與勞動強度大及外傷有關(guān)。90%以上腰椎間盤突出癥發(fā)生在L4L5和L5S1椎間隙。青少年也可偶發(fā)腰椎間盤突出癥，多因明顯外傷使

2、軟骨板破裂所致。老年人腰椎間盤突出癥多合并骨質(zhì)疏松或退變性不穩(wěn)導(dǎo)致椎間盤脫出、多節(jié)段腰椎管狹窄及腰椎畸形，病情較為復(fù)雜。,5,病因：,1)腰椎退行性變: 是腰椎間盤突出癥的基本因素。隨著年齡增長，纖維環(huán)和髓核水分減少，透明質(zhì)酸及角化硫酸鹽減少，最終導(dǎo)致髓核失去彈性，椎間盤結(jié)構(gòu)松弛，在外力的作用下導(dǎo)致椎間盤破裂。 2)損傷： 是椎間盤突出的重要因素，積累傷是椎間盤變性的主要原因，也是椎間盤突出的誘因。一次性暴力少見單純纖維環(huán)破裂或髓核突出。 3)職業(yè)： 4)妊娠： 5)遺傳易感因素： 6)腰骶先天異常：腰椎骶化、骶椎腰化和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱，使下腰椎承受異常應(yīng)力，是構(gòu)成椎間盤旋轉(zhuǎn)性損傷的因素之一。

3、,6,負(fù)重時 椎間盤受力不均 纖維環(huán)破裂,扭、挫、閃,盤內(nèi)壓力過大,髓核突出,刺激、壓迫脊神經(jīng)或脊髓,神經(jīng)痛癥狀,病因病機,急性損傷：,7,久坐、缺少運動,加重椎間盤及周圍韌帶退變,椎間盤突出,充血 水腫,神經(jīng)根受刺激或壓迫,神經(jīng)痛癥狀,病因病機,慢性勞損：,8,病因病機,9,解剖結(jié)構(gòu),髓核,纖維環(huán),腰椎間盤的結(jié)構(gòu),10,解剖結(jié)構(gòu),髓核,軟骨終板,纖維環(huán),棘突,11,解剖結(jié)構(gòu),韌帶,a.前縱韌帶：限制脊柱過伸 b.后縱韌帶：限制脊柱過屈 c.黃韌帶：協(xié)助圍成椎管，限過屈 d.棘間韌帶 e.棘上韌帶 f.橫突間韌帶,12,13,14,15,16,解剖結(jié)構(gòu),17,18,椎間盤退行性變是基本因素 隨

4、著年齡增長，纖維環(huán)和髓核含水量逐漸減少，使髓核張力下降，椎間盤變薄。同時，透明質(zhì)酸及角化硫酸鹽減少，低分子量糖蛋白增加，原纖維變性及膠原纖維沉積增加，髓核失去彈性，椎間盤結(jié)構(gòu)松馳、軟骨板囊性變。在沒有后縱韌帶支持的纖維環(huán)后側(cè)，這些變化更明顯，出現(xiàn)向心性小裂隙。 MRI證實：15歲青少年已可發(fā)生椎間盤退行性變。,19,臨床分型,一、根據(jù)髓核突出方向分型,1、向椎體內(nèi)突出；多發(fā)于青年期。,20,臨床分型,2、向前突出；不引起癥狀 3、向前下方突出,21,4、向后方突出；多見 5、向后側(cè)方突出；與神經(jīng)根關(guān)系密切，可引起放射痛。,22,臨床分型,二、根據(jù)向后突出的部位不同分型,1、單側(cè)型 2、雙側(cè)型

5、3、中央型,23,臨床分型,三、根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關(guān)系分型,1、肩上型 突出物位于神經(jīng)根外上方。 2、腋下型 突出物位于神經(jīng)根內(nèi)下方。 3、肩前型 突出物位于神經(jīng)根的正前方。,24,臨床分型,25,臨床分型,4、椎間盤破裂病理分型：,1、膨出型纖維環(huán)未破裂，膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。 2、突出型纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整。髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。,26,臨床分型

6、,3、脫出型纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂；纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。 4、游離型脫出的髓核在椎管內(nèi)游走。脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。,27,5、根據(jù)突出間隙的多少分型,1、單發(fā)型 僅1個腰椎間盤突出者占85%，僅壓迫相應(yīng)的一個神經(jīng)根。,臨床分型,28,臨床分型,2、多發(fā)型 2個或2個以上腰椎間盤突出者占15%，可壓迫多個神經(jīng)根。,29,30,臨床表現(xiàn),一、癥狀,1、腰痛 腰間盤

7、突出癥的常見癥狀，也是早期癥狀，以持續(xù)性鈍痛為多見，也有腰痛急性發(fā)作，呈痙攣性劇痛，難以活動，各種活動均受影響。 2、坐骨神經(jīng)痛 由于50%的腰椎間盤突出癥發(fā)生在L4/L5及L5/S1椎間隙，故多有坐骨神經(jīng)痛。疼痛多為鈍痛，并逐漸加重，呈發(fā)射痛,31,引起坐骨神經(jīng)痛的原因是：,破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥； 突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使靜脈回流受阻，進一步加重水腫，從而對疼痛的敏感性增高； 受壓的神經(jīng)根缺血。這三種原因相互關(guān)連，難以截然分開。,32,臨床表現(xiàn),3、腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)痛 高位腰椎間盤突出時，突出的腰椎間盤可壓迫2、3、4神經(jīng)根，導(dǎo)致

8、支配區(qū)域疼痛。,33,臨床表現(xiàn),4、間歇性跛行：病人行走時，隨著距離的增多而出現(xiàn)腰背痛或患側(cè)下肢放射痛或麻木加重，行走距離短者僅十余米，多為數(shù)百米。取蹲位或坐位休息一段時間癥狀可緩解，再行走癥狀以復(fù)出現(xiàn)，稱為間歇性跛行。這是因為椎間盤組織壓迫神經(jīng)根或椎管容積減小，使神經(jīng)根充血、水腫及炎癥反應(yīng)。當(dāng)行走時，椎管內(nèi)受阻的椎靜脈叢逐漸擴張，加重了對神經(jīng)根的壓迫，引起缺血而出現(xiàn)癥狀。,34,臨床表現(xiàn),5、馬尾綜合征 主要表現(xiàn)在中央型腰椎間盤突出癥。有巨大突出時，可壓迫附近平面以下的馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重的雙側(cè)或左右交替的坐骨神經(jīng)痛、會陰區(qū)麻木、排尿排便不利、雙下肢的不全癱瘓等。 6、其他 有的患者的患肢可出

9、現(xiàn)發(fā)涼、尾骨痛、小腿水腫等。,35,臨床表現(xiàn),二、體征,1、腰部畸形,由于髓核向后突出，腰部被動前屈可緩解神經(jīng)根所受的壓迫，腰椎側(cè)屈發(fā)生較晚。,36,臨床表現(xiàn),2、活動受限 急性期因保護性腰肌緊張，腰椎各方向活動受限。慢性期主要以腰部前屈和向患側(cè)側(cè)屈受限明顯，強制彎曲時加重放射痛。 3、椎旁壓叩痛并向同側(cè)下肢放射痛 腰椎間隙棘突旁有深壓痛，壓痛點對診斷定位有重要意義。,37,臨床表現(xiàn),4、直腿抬高試驗及加強試驗陽性 直腿抬高30度以下為強陽性，4050度為中等陽性，60度以上為弱陽性。,38,臨床表現(xiàn),5、健側(cè)直腿抬高試驗陽性 若健側(cè)直腿抬高活動誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)痛，表明有椎間盤較大的中央型突出

10、或為腋下型突出，肩上型突出常呈陽性。 6、股神經(jīng)牽拉試驗陽性。為上腰部椎間盤突出癥的陽性體征?；颊吒┡P，膝關(guān)節(jié)完全屈曲，足跟觸及臀部，后伸髖關(guān)節(jié)，則L2-L4神經(jīng)根張力增加，股神經(jīng)受牽拉，患者感覺到腹股溝及大腿前方疼痛者為陽性。,39,臨床表現(xiàn),7、屈頸試驗陽性 頭頸部被動前屈，使硬膜囊向頭側(cè)移動，牽張作用使神經(jīng)根受壓加劇，而引起受累的神經(jīng)痛者為陽性。,40,8、腱反射異常 腱反射減弱說明L5、S1神經(jīng)根受壓。,膝反射,跟腱反射,41,臨床表現(xiàn),9、皮膚感覺異常 突出的腰椎間盤壓迫神經(jīng)根會出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)所支配區(qū)域皮膚感覺減退或麻木。 10、肌力減弱 L3/L4椎間盤突出，股神經(jīng)受累時，股四頭肌

11、肌力減弱，肌肉萎縮；L4/L5椎間盤突出，坐骨神經(jīng)受累時，腓腸肌肌力減弱，趾,伸肌肌力減弱；L5/S1椎間盤突,出，骶神經(jīng)受累時，足跖屈力減弱，病程久者常有足背伸肌群萎縮。,42,臨床表現(xiàn),根據(jù)體征推算椎間盤突出的部位,43,診斷及鑒別診斷,一、輔助檢查,1、X線片表現(xiàn)：正位片可顯示腰椎側(cè)彎；椎間隙變窄或左右不等，患側(cè)間隙較寬。側(cè)位片顯示腰椎生理前屈減少或消失，發(fā)生椎間盤突出的椎間隙后方寬于前方；后期椎體邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變，上、下關(guān)節(jié)突交錯，下關(guān)節(jié)突變尖插入椎間孔，使椎間孔變小。,44,診斷及鑒別診斷,45,診斷及鑒別診斷,2、CT、MRI檢查可清晰顯示椎間盤的影響。,CT示突出的

12、椎間盤高于硬膜囊密度，正中稍偏左，壓迫硬膜囊,46,診斷及鑒別診斷,椎間盤突出（中央型）,47,診斷及鑒別診斷,椎間盤膨出（較嚴(yán)重，向后有突出）,48,診斷及鑒別診斷,椎間盤突出癥在MRI上的表現(xiàn),49,診斷及鑒別診斷,50,診斷及鑒別診斷,51,診斷及鑒別診斷,3、肌電圖檢查,根據(jù)異常肌電圖的分布范圍可斷定受損的神經(jīng)根及其對肌肉的影響程度。L4/5椎間盤突出，主要累及腓骨長肌和脛前肌，L5/S1椎間盤突出，主要累及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭；L4/5椎間盤突出累及的肌肉比較多，股四頭肌,可出現(xiàn)異常電位。,52,診斷及鑒別診斷,二、診斷要點,1、有腰部扭傷后突發(fā)的腰腿痛病程，咳嗽、打噴嚏時加重。 2

13、、有典型的直腿抬高試驗加重的體征、足腿麻木區(qū)、膝與跟腱反射減弱及伸踝、伸足拇趾無力等體征。 3、影響學(xué)檢查支持診斷，實驗室檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，排除腰椎結(jié)核、強直性脊柱炎、脊髓與馬尾腫瘤引起的腰腿痛。,53,診斷及鑒別診斷,三、鑒別診斷,1、急性腰扭傷 有明顯外傷史，病程短，局部壓痛明顯，痛點進行封閉后，疼痛明顯減輕或消失，無放射性坐骨神經(jīng)痛。CT檢查無腰椎間盤突出。 2、腰椎結(jié)核 可有腰腿疼征象，病程長，常伴有全身癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有時可觸及冷性膿腫。X線片可顯示椎間隙模糊、變窄，椎體相對邊緣有骨質(zhì)破壞。,54,診斷及鑒別診斷,3、神經(jīng)根及馬尾腫瘤 神經(jīng)腫瘤發(fā)病較緩慢

14、要，呈進行性損害，沒有椎間盤突出癥那樣因動作而誘發(fā)的病史。 腰腿疼呈持續(xù)性，無間歇緩解；白天稍活動可減輕，夜間臥床時感疼痛加劇。脊柱無側(cè)屈，腰部功能尚好。 脊髓造影、MRI及腦脊髓檢查是主要鑒別診斷依據(jù)。腦脊液檢查示總蛋白量增高，脊髓造影有站位性病變。,55,4、腰椎椎管狹窄 椎管狹窄癥是指多種原因所致椎管、神經(jīng)根管、椎間孔的狹窄，并使相應(yīng)部位的脊髓、馬尾神經(jīng)或脊髓神經(jīng)根受壓的病變。 臨床上以下腰痛、馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)根受壓，以及神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點。 多見于中老年人，以長期慢性腰腿疼和間歇性破行為主要表現(xiàn)。臥床休息時癥狀可明顯減輕或消失，CT、MRI可明確診斷。,56,診斷及鑒別診斷,

15、5、強直性脊柱炎 病變?yōu)檫M行性，早期腰痛伴坐骨神經(jīng)痛，病變逐漸向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹節(jié)樣變、關(guān)節(jié)融合。,57,診斷及鑒別診斷,5、強直性脊柱炎 病變?yōu)檫M行性，早期腰痛伴坐骨神經(jīng)痛，病變逐漸向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹節(jié)樣變、關(guān)節(jié)融合。,58,6、梨狀肌綜合征 坐骨神經(jīng)從梨狀肌下緣（84.2%）或穿過梨狀?。?5.8%）下行。如梨狀肌因外傷、先天異?；蜓装Y而肥大、粘連，均可在肌收縮過程中刺激或壓迫坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)癥狀。 以臀部和下腿痛為主要表現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)或加重常與活動有關(guān)，休息即明顯緩解。壓痛點位于環(huán)跳穴處，腰部無明顯壓痛。梨狀肌緊張試驗陽性，腰部功能正常，直腿抬高試驗陽性。,59,治 療,

16、治療原則,中藥內(nèi)治、外治,牽引推拿治療,針灸理療治療,其他療法,60,非手術(shù)治療法：嚴(yán)格臥硬板床休息3周以上，輔以理療和藥物及牽引，常可緩解。 主要適用于：1.年輕、初次發(fā)作或病程較短者。2.休息后癥狀可自行緩解者；3.X線檢查無椎管狹窄。,治療原則,61,腰椎間盤突出癥發(fā)生率較高，但真正需要住院治療者甚少，一般早期僅臥床休息加服藥物均可緩解或治愈。對需進行特殊治療的一定要明確診斷，影像學(xué)檢查有突出者并非稱之為腰椎間盤突出癥，只有出現(xiàn)與影像學(xué)相一致的典型臨床癥狀和體征時才稱腰椎間盤突出癥。 一般需要絕對臥床休息1個月方可緩解和治愈。對非手術(shù)治療無效且反復(fù)發(fā)作加重者可采用手術(shù)治療。腰椎后路手術(shù)治

17、療可能對腰椎穩(wěn)定有影響，因此術(shù)后腰背肌鍛煉是術(shù)后康復(fù)治療措施之一，是非融合性穩(wěn)定脊柱的最好方法。,治療原則,62,腰椎間盤突出癥隨著年齡的增長，其突出物可萎縮而減輕壓迫，因此選擇手術(shù)治療時需慎重，因為術(shù)后并發(fā)癥和再手術(shù)會增加患者的痛苦和治療難度。高位腰椎間盤突出癥更需慎重，因易導(dǎo)致術(shù)后下肢癱瘓的嚴(yán)重并發(fā)癥。,治療原則,63,非手術(shù)治療指征:,1.年輕、初次發(fā)作或病程較短者； 2.癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者； 3.影像學(xué)檢查無明顯椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)者； 4.患者身體條件不允許手術(shù)治療者。 非手術(shù)治療方法包括：臥床休息、腰圍固定、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物治療、甘露醇消腫治療、腰椎牽引、理療、針灸

18、、按摩、運動治療、醫(yī)療體操等。,64,(一) 非手術(shù)療法：,腰椎間盤突出癥大多數(shù)患者可以經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤組織恢復(fù)原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經(jīng)根的相對位置或部分回納，減輕對神經(jīng)根的壓迫，消除神經(jīng)根的炎癥，從而緩解癥狀。隨著時間的推移髓核可萎縮。,65,治療,66,治 療,一、中藥內(nèi)治,辯證治療,1、氣滯血瘀型 腰腿痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，腰部僵硬，活動受限。舌暗紫或有瘀斑，脈弦緊。 治則：行氣活血，舒筋止痛 方藥：血府逐瘀湯加減 藥組：柴胡9g 枳殼6g 桃仁6g 紅花6g 當(dāng)歸9g 赤芍9g 川芎9g 牛膝12g 杜仲12g 川斷12g 狗脊12g 炙甘草6g,67,治 療,2、寒濕閉阻型 腰腿痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼，畏寒喜溫，舌質(zhì)淡，苔白膩 治則：祛寒除濕，宣痹止痛 方藥：獨活寄生湯加減 組方：獨活9g 川芎9g 秦艽12g 桑寄生15g 杜仲12g 桂枝9g 細辛3g 防風(fēng)9g 當(dāng)歸9g 赤芍9g 熟地18g 黨參9g 茯苓9g 炙甘草9g,68,治 療,3、濕熱型 腰腿疼痛，痛處伴有熱感，