精神分裂癥的規(guī)范化治療.ppt

1、精神分裂癥規(guī)范化治療,精神分裂癥“規(guī)范化治療” 概念的提出,近年來，“規(guī)范化治療”的概念已在多個(gè)學(xué)科受到關(guān)注，并大大促進(jìn)了臨床治療水平的提高。精神科學(xué)作為醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展最快的學(xué)科之一， 同時(shí)，該病對(duì)人類生命健康影響最為突出、造成社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)最大。因此，規(guī)范化治療更是不容忽視。,精神分裂癥規(guī)范化治療的概念,即規(guī)范化的治療程序, 以達(dá)到走彎路最小、不良反應(yīng)最小、費(fèi)用開支最小、后續(xù)問題最小和療效最大的“ 四小一大” 原則,精神分裂癥規(guī)范化治療的概念,即規(guī)范化的治療程序, 以達(dá)到走彎路最小、不良反應(yīng)最小、費(fèi)用開支最小、后續(xù)問題最小和療效最大的“ 四小一大” 原則,精神分裂癥治療概述,目前治療藥物治療和物

2、理治療（ECT） 藥物治療是主要手段,精神分裂癥藥物規(guī)范的治療程序,以幻覺妄想為主要臨床相 首次發(fā)作患者,中國精神分裂癥防治指南,精神分裂癥規(guī)范化治療的概念,即規(guī)范化的治療程序, 以達(dá)到走彎路最小、不良反應(yīng)最小、費(fèi)用開支最小、后續(xù)問題最小和療效最大的“ 四小一大” 原則,如何療效最大化,Right drug 正確的藥物 Right dosage 充足的劑量 Right time 足夠的療程 Right combination 正確的合并用藥,抗精神病藥的臨床作用特性（藥物選擇）, 抗精神病作用 藥 名 陽性癥狀 陰性癥狀 EPS 鎮(zhèn)靜作用 抗膽堿能作用 氯丙嗪 奮乃靜 氟哌啶醇 舒必利 氯氮平

3、 利培酮 奧氮平 奎硫平 ,9,驗(yàn)證藥物療效的最佳方法,1.循證醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的數(shù)量及質(zhì)量 2.指南推薦 在各國指南中的位置 3. 專家共識(shí),北美、中國專家共識(shí),-0.30,-0.20,-0.10,0.00,0.10,0.20,0.30,0.40,0.50,0.60,0.70,氯氮平,阿米舒必利,維思通,奧氮平,左替平,舍吲哚,阿立哌唑,喹硫平,齊哌西酮,瑞莫必利,與氟哌啶醇比較效應(yīng)值大小,p=2x10-8,p=3x10-7,p=2x10-12,p=3x10-9,p=0.03,p=NS,p=NS,p=NS,p=NS,p=0.08,新型 藥物,傳統(tǒng)藥物,Davis JM, et al. 精神

4、病學(xué)檔案. 2003; 60:553-564,效應(yīng)值（新型藥物傳統(tǒng)藥物進(jìn)步分?jǐn)?shù)）/總體標(biāo)準(zhǔn)差,維思通的療效優(yōu)于傳統(tǒng)抗精神病藥物,阿利哌唑、喹硫平的療效與傳統(tǒng)藥物相當(dāng),效應(yīng)值*比較,療效方面 新型抗精神病藥物vs.傳統(tǒng)藥物更有效,利培酮組對(duì)焦慮/抑郁情感癥狀的PANSS減分大于喹硫平組， 但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,Schizophrenia Research 2006 Jul; 85: 254-65,非典型藥物之間的比較 利培酮 VS 喹硫平,維思通改善五維癥狀的療效顯著優(yōu)于喹硫平,治療精神分裂癥及分裂情感性精神 障礙，利培酮療效顯著優(yōu)于奧氮平,非典型藥物之間的比較 利培酮 VS奧氮平,薈萃分析結(jié)果藥物

5、選擇的證據(jù)之一,Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)組及其他作者的薈萃分析提示：氯氮平 、奧氮平和利培酮比典型抗精神病藥物（FGAs）更為有效，而其他非典型藥物（喹硫平 ,齊拉西酮、阿立哌唑 ）的療效目前尚未證實(shí)較FGAs 更為優(yōu)越。,J Clin Psychiatry 2008;69suppl 3:410) BMJ 2000;321:13711376 Lancet 2003;361:15811589 Eur Psychiatry 2005;20:714,利培酮在各國指南中的位置,利培酮在各國指南中的位置,維思通是國內(nèi)外專家調(diào)查廣泛推薦的一線抗精神病藥物,足量足程治療示意圖,新型抗精神病藥,加量,目標(biāo)劑量

6、,急 性 期,鞏 固 期,維 持 期,15 年甚至終生,傳統(tǒng)抗精神病藥,6個(gè)月,810周,藥量,美國精神病學(xué)雜志 2001年3月,藥物足量才能保證最佳的療效,利培酮2-6mg/d 時(shí), D2 受體占有率恰好65 - 80% ,與5 - HT2受體達(dá)到平衡拮抗,從而發(fā) 揮最佳的 療效,產(chǎn)生最少的EPS,利培酮在預(yù)防復(fù)發(fā)研究中的劑量,該研究中維思通在長期維持治療中的劑量采用了其急性期治療劑量， 平均為4.9mg/d,John Csernansky, 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志2002 , 346(1),提示維思通維持期劑量接近其急性期治療劑量,100 80 60 40 20 0,0 12 24 36 48

7、60 72 84,沒有足程治療意味著復(fù)發(fā),Gitlin M, et al. 美國精神病學(xué)雜志 2001;158:183542,未復(fù)發(fā)病人的百分比%,停藥后的周數(shù),穩(wěn)定病人中斷治療后, 78%在一年內(nèi)復(fù)發(fā), 96%在兩年內(nèi)復(fù)發(fā),未復(fù)發(fā)者,N=53,復(fù) 發(fā) 的 危 害,患者的認(rèn)知功能進(jìn)一步受損，工作、交際和生活能力進(jìn)一步喪失，生活質(zhì)量下降,導(dǎo)致神經(jīng)退行性變和大腦的永久性損傷,增加治療的難度, 預(yù)示著最終預(yù)后的不良,給家庭帶來更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),降低患者和家屬對(duì)治療的信心，對(duì)醫(yī)院的信任，從而影響就診率，降低醫(yī)院的收益,C組（維持劑量組）對(duì)癥狀的控制最佳,組內(nèi)比較：* P0.05，* P0.01,王傳躍等

8、，第7屆精神科年會(huì)，北京，2006,C組（維持劑量組）復(fù)發(fā)時(shí)間顯著延長,復(fù)發(fā)時(shí)間的中位值： A組420天 B組437天 C組504天 非參數(shù)檢驗(yàn)： 三組比較，P=0.026 A-B, P0.05 A-C, P=0.013 B-C, P=0.027,王傳躍等，第7屆精神科年會(huì)，北京，2006,單一用藥原則,合并用藥（同時(shí)應(yīng)用兩種以上抗精神病藥）的弊端： 療效不佳時(shí)，不知該加哪種藥 病情緩解時(shí)，不知該減哪種藥 出現(xiàn)副作用時(shí)，不知是由哪種藥引起 在以下情況時(shí)考慮合并用藥： 一種口服藥有效，但療效不完全，或副作用較大時(shí)，可合并長效針劑 應(yīng)用2-3種藥物系統(tǒng)治療，仍無好轉(zhuǎn)（難治性病例）,個(gè)體化原則,目前

9、只能根據(jù)觀察摸索個(gè)體化劑量 抗精神病藥物治療存在個(gè)體化差異的原因可能與受體基因多態(tài)性有關(guān) 肝細(xì)胞色素P450酶的活性與藥物代謝的關(guān)系可能也與個(gè)體化差異有關(guān) 基因治療是未來的發(fā)展方向,精神分裂癥規(guī)范化治療的概念,即規(guī)范化的治療程序, 以達(dá)到走彎路最小、不良反應(yīng)最小、費(fèi)用開支最小、后續(xù)問題最小和療效最大的“ 四小一大” 原則,不同抗精神病藥物的鎮(zhèn)靜作用,氯氮平、喹硫平的鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)最高，奧氮平次之，而利培酮和傳統(tǒng)藥物氟哌啶醇的鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)較低。,常見抗精神病藥物鎮(zhèn)靜作用的比較,Raphael J. Leo, Paula Del Regno. J Clin Psychiatry. 2000; 2: 194-

10、204.,抗精神病藥物導(dǎo)致體重增加和肥胖,80 個(gè)臨床試驗(yàn)的30000 名 患者進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)： 氯氮平和奧氮平導(dǎo)致體重 增加最顯著，其次為舍吲 哚，利培酮導(dǎo)致的體重增 加最少。,Allison DB, Mentore JL, Heo M, Chandler LP, Cappelleri JC, Infante MC,Weiden PJ (1999). Am J Psychiatry 156:16861696.,CATIE I期研究顯示：利培酮引起的代謝風(fēng)險(xiǎn)顯著低于奧氮平和喹硫平,Lieberman JA, et al. 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志.2005;353(12): 1209-23,* p0

11、.01 （與其它各組比）,Marder SR Am J Psychiatry 1994:151(6):825,利培酮在適宜劑量范圍內(nèi)較少EPS,EPS發(fā)生率(%),安慰劑,利培酮 2mg/日,利培酮 6mg/日,經(jīng)典藥物對(duì)照組,*,精神分裂癥規(guī)范化治療的概念,即規(guī)范化的治療程序, 以達(dá)到走彎路最小、不良反應(yīng)最小、費(fèi)用開支最小、后續(xù)問題最小和療效最大的“ 四小一大” 原則,利培酮最佳的性價(jià)比,張海燕,展闖. 4種非典型抗精神病藥物治療精神分裂癥的成本-療效分析J. 中國民康學(xué),2005,17(12)：756757,單從藥物成本效果比看利培酮顯著低于喹硫平和奧氮平,精神分裂癥規(guī)范化治療的概念,即規(guī)范化的治療程序, 以達(dá)到走彎路最小、不良反應(yīng)最小、費(fèi)用開支最小、后續(xù)問題最小和療效最大的“ 四小一大” 原則,精神分裂癥長期治療的目標(biāo),35,目標(biāo) 達(dá)到個(gè)人潛能,目標(biāo) 進(jìn)一步緩解癥狀,目標(biāo) 防止復(fù)發(fā),時(shí)間,功能,教育,家庭,穩(wěn)定的 婚姻,朋友,工作,抗精神病藥對(duì)穩(wěn)定期精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響,一年時(shí)間后, 氟哌啶醇組病人生活質(zhì)量下降，而利培酮組生活質(zhì)量趨于改善. 利培酮組病人生活質(zhì)量平均改變一直優(yōu)于氟哌啶醇組，且在四個(gè)項(xiàng)目上(LS,DA,FAM,FIN)的改善具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05),Arnold B. et al, ACNP, Ha