外科學教學課件：感染

1、外 科 感 染surgical infection,溫州醫(yī)科大學附二院手顯微外科 蔣良福,第一節(jié) 概論,感染 指病原體入侵機體引起的局部或者全身炎癥反應 外科感染 組織損傷、空腔器官梗阻和手術后的感染,分類,非特異性感染（Nospecific infection） 葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌等 常見癤、癰、丹毒、急性乳腺炎、急性闌尾炎 特異性感染（Specific infection） 破傷風、結核、念珠菌、氣性壞疽等,特異性感染,此類感染的病菌各有特別的致病作用，其病理改變各有特點，較常見者 結核病的局部病變， 形成比較獨特的浸潤、結節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫等 破傷風和氣性壞疽都成急

2、性過程，但兩者的病變完全不同 外科的真菌感染一般發(fā)生在病人的抵抗力低下時，常為二重感染。有局部炎癥，可形成肉芽腫、潰瘍、膿腫或空洞,按病程分類, 3周, 3周 2月, 2月,急性感染,亞急性感染,慢性感染,按發(fā)生情況分類,1、條件感染 (opportunistic infection) 2、二重感染 (superinfection) 3、醫(yī)院內感染 (nosocomial infection),1、條件感染：條件感染致病菌多為平常的非致病性病菌或是致病力較弱的致病菌。當入侵的致病菌數(shù)量過多或是機體的抵抗力等下降時，非致病性病菌可變成致病菌而引發(fā)的感染 2、二重感染：多是在使用廣譜抗生素治療感染

3、的過程中原有的致病菌被抑制，而耐藥的致病菌如金葡菌、白色念珠菌等大量繁殖，成為主要致病菌，形成二重感染 3、院內感染：指在病人在醫(yī)院內獲得的感染，其致病菌主要是條件致病菌,外科感染轉歸,外科感染處理,恰當?shù)耐饪聘深A： 去除感染灶 通暢引流,關鍵,抗菌藥物 合理應用,第二節(jié) 淺部組織細菌性感染,一、癤（furuncle),（一）病因和病理：癤（furuncle ）是單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。病菌以金黃葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球菌致病。感染好發(fā)于頸項、頭面、背部毛囊與皮脂腺豐富的部位。因金黃葡萄球菌的毒素含凝固酶，膿栓形成是其感染的一個特征。,（二）臨床表現(xiàn),14,面癤特別是鼻、上

4、唇及周圍所謂“危險三角區(qū)”的癤癥狀常較重，病情加劇或被擠碰時，病菌可經(jīng)內眥靜脈、眼靜脈進入顱內海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現(xiàn)顏面部進行性腫脹，可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、昏迷等，病情嚴重，死亡率很高。 不同部位同時發(fā)生幾處癤，或者在一段時間內反復發(fā)生癤，稱為癤病。與病人的抗感染能力較低（如有糖尿?。?，或皮膚不潔且常受擦傷相關。,（三）預防： 注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。 （四）治療： 早期熱敷、外敷魚石脂軟膏；化膿后有波動感時可切開引流； 口服抗菌素。,二、癰（Carbuncle）,多個相鄰毛囊及其周圍組織的急性細菌性化膿性感染 金葡菌感染 中老年居多；部分病人原有糖尿病 局部

5、：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個膿栓，破潰后有多量膿液排出，中央塌陷如“火山口” 狀 全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細胞計數(shù),病變好發(fā)于皮膚較厚的部位，如項部和背部（俗稱“對口疔”和“搭背”）,癰,藥物應用 先選青霉素類，根據(jù)藥敏調整 局部處理 早期熱敷，魚石脂軟膏外敷 出現(xiàn)多個膿點、表面紫褐色或已破潰流膿時，需要及時切開改善引流 在靜脈麻醉下作“十”或“+ + ”形切口切開引流，深達筋膜，切斷皮下纖維小梁，清除壞死組織，充分引流，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞，晚期植皮,三、急性蜂窩織炎,疏松結締組織的急性感染 乙型溶血性鏈球菌 溶血素、透明質酸酶、鏈激酶 炎癥病變擴展快 金黃色葡萄球菌

6、凝固酶 病變較為局限,臨床表現(xiàn),表淺蜂窩織炎： 紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴散，病變部位與正常組織界限不清，中央部分常壞死 深部蜂窩織炎： 局部不明顯 全身癥狀明顯,特殊類型,產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎：厭氧菌感染為主 進展快，皮下捻發(fā)音，破潰后可有臭味 新生兒皮下壞疽：金葡菌感染為主 起病急、發(fā)展快，極易引起皮下組織廣泛壞死 口底、頜下蜂窩織炎：源于口腔或面部感染 波及咽喉，導致喉頭水腫，阻礙通氣,鑒別診斷,新生兒皮下壞疽與硬皮病 后者無紅、無發(fā)熱 頜下急性蜂窩織炎與急性咽峽炎 后者頜下腫脹輕，口咽內紅腫明顯 氣性皮下蜂窩織炎與氣性壞疽 后者產(chǎn)氣莢膜梭菌引起的肌肉壞死，膿液涂片后細菌培養(yǎng),治療,全身

7、及局部早期治療同一般原則?；疾啃菹?、早期熱敷理療；抗菌素治療 嚴重的急性蜂窩織炎應做廣泛的切開 口底、頜下、頸部的急性蜂窩織炎應早期切開 對有捻發(fā)音者要早期切開,四、丹毒（erysipelas),（一）病因病理：致病菌為乙型溶血型鏈球菌，是皮膚及網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，很少有組織化膿壞死。 （二）臨床表現(xiàn)：好發(fā)于面部和下肢， 局部片狀紅疹， 顏色鮮紅，中間較淡， 邊緣清楚、略隆起，指壓可退色，紅 腫區(qū)皮膚可有張力性水皰，引流區(qū)域 淋巴結腫大?？砂橛蓄^痛、畏寒、發(fā) 熱等全身癥狀。足癬和絲蟲病可引起 下肢丹毒反復發(fā)作。,27,治療,休息、抬高患肢。 50%硫酸鎂濕熱敷。 靜脈應用抗菌素，青霉素、先鋒

8、類。 下肢丹毒有足癬者應同時治療。,28,五、淺部急性淋巴管炎和淋巴結炎,乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等侵入淋巴流所致,臨床表現(xiàn)： 急性淋巴結炎，淋巴結腫大、疼痛、腫塊、膿腫 急性淋巴管炎，淺部紅絲線條、深部條形觸痛區(qū) 治療： 治療原發(fā)感染病變 全身抗炎 淋巴結化膿形成膿腫時切開引流,第三節(jié) 手部急性化膿性細菌感染,常見感染 甲溝炎 膿性指頭炎 掌深間隙感染 滑囊炎 致病菌：金黃色葡萄球菌,手部急性化膿性感染, 手的解剖特點 掌面表皮厚、角化明顯 掌面皮下致密纖維組織索 掌面皮下致密而背面皮下松弛 手指結構致密，感染后張力高、疼痛劇烈 腱鞘、滑囊、筋膜間隙溝通，感染易蔓延,一、甲溝炎,甲溝

9、及其周圍組織的化膿性細菌感染 臨床表現(xiàn)：甲溝紅腫熱痛，可蔓延至對側形成半環(huán)形膿腫 處理 抬高患肢、理療、抗生素 切開引流，部分或全部拔甲,膿性指頭炎,末節(jié)指腹膿腫 臨床表現(xiàn)： 腫痛 劇烈跳痛 疼痛減輕 -神經(jīng)麻痹 組織壞死 處理 抬高患肢、抗生素 側方縱行切開：出現(xiàn)跳痛 切斷纖維隔 開放引流,病因：手掌或手指掌面深部刺傷+金葡菌感染 解剖病理：手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包繞。小指腱鞘與尺側滑液囊相通，拇指的腱鞘與撓側滑液囊相通。食指、中指及無名指的腱鞘感染則局限于各自的腱鞘內不易蔓延到滑液囊，但有時可擴散到手掌深部間隙,三、急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎,34,化膿性腱鞘炎,刺傷或割傷 Kan

10、avel四聯(lián)癥 壓痛 被動牽拉痛 手指屈曲位指體臘腸樣腫脹 鏈球菌，金葡菌 革蘭氏陰性細菌占 20%,36,尺側滑液囊和橈側滑液囊的感染，分別由小指和拇指腱鞘炎引起。 橈側滑液囊感染時，拇指腫脹微屈、不能外展和伸直，壓痛區(qū)在拇指及大魚際處。 尺側滑液囊感染時小魚際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，以小魚際隆起與掌側橫紋交界處最為明顯。小指及環(huán)指呈半屈位，如試行伸直可引起劇烈疼痛。,化膿性滑囊炎,37,切開引流減壓，可在腫脹腱鞘的遠端與近端各作一縱形小切口，分別插入一根細塑料管作對口引流，切口應當避開手指、掌的橫紋。從一根細塑料管持續(xù)滴注加有利多卡因的抗生素溶液，另一根作持續(xù)引流，傷口覆以濕敷料。 橈側滑液囊

11、感染時在拇指近節(jié)側面以及大魚際掌面各作約1 cm 的切口，尺側滑囊炎在小指側面和小魚際掌面各作兩個小切口，排出膿液后，用兩根細塑料管分別插入腱鞘與滑囊，術后的引流與灌洗方法同前所述。病人痛苦小，療效比較滿意,治 療,化膿性腱鞘炎和滑囊炎的切口線,三、掌深間隙急性細菌性感染,魚際間隙 掌中間隙,手掌深部間隙感染,病因：掌深間隙感染可以由腱鞘炎感染蔓延而引起，也可因直接刺傷而引發(fā)。致病菌多為金黃葡萄球菌。,39,臨床癥狀,掌中間隙感染時，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同時手背部明顯腫脹，壓痛明顯。中指、環(huán)指和小指呈半屈位，伸指困難，被動伸指引起劇痛 魚際間隙感染時掌心凹陷仍在，大魚際和虎口處腫脹

12、并有壓痛。示指半屈，拇指外展略屈，活動受限不能對掌 常伴有全身癥狀，高熱，白細胞計數(shù)明顯增高,40,治療 早期：非手術治療，全身應用抗生素，局部制動休息，理療和外敷中藥等,手術：切開引流，術中注意勿損傷掌淺弓及正中神經(jīng)支配魚際肌的返支，排膿后置橡皮片引流，手固定在功能位置，術后抬高患肢,41,第四節(jié) 全身性外科感染,膿毒癥（sepsis) ：是指因感染引起的全身性炎癥反應（infection+SIRS）, 體溫、循環(huán)、呼吸有明顯的改變者 , 用以區(qū)別一般非侵入性的局部感染 菌血癥(bacteremia) ： 細菌進入血液循環(huán)，血細菌培養(yǎng)陽性,全身炎性反應綜合癥（SIRS） ：是機體失去控制的過

13、度放大且造成自身損害的炎癥反應。表現(xiàn)為播散性炎癥細胞激活，炎性介質釋放 SIRS診斷：至少符合以下兩項者 體溫 38或 90次/分 呼吸 20次/分或PaCO2 12000/mm3或 4000/mm3,病因,機體抗感染能力低 病菌數(shù)量多、毒力強 靜脈導管感染 腸源性感染,全身性外科感染, 全身性感染的常見致病菌 革蘭染色陰性桿菌（G -） 大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、 克雷伯菌、腸桿菌 內毒素 低溫、低白細胞、低血壓 革蘭染色陽性桿菌（G +） 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌,全身性外科感染, 全身性感染的常見致病菌 無芽孢厭氧菌 混合感染 真菌 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新

14、型隱球菌,外科感染（病原菌）,光鏡下的金葡菌,電鏡下的金葡菌,外科感染（病原菌）,革蘭氏染色下的鏈球菌,外科感染（病原菌）,大腸桿菌主要寄生于大腸內，約占腸道菌中的1%。 是一種兩端鈍圓、能運動、無芽孢的革蘭氏陰性短桿菌。,膿毒癥的臨床表現(xiàn),起病急、發(fā)展快、高熱4041 頭痛、頭暈、胃腸道反應（惡心嘔吐、腹脹納差） 呼吸困難，脈搏細速 肝脾腫大，黃疸，皮下淤血 代謝失調，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿 白細胞計數(shù)，大于2萬-3萬，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒 血細菌培養(yǎng)陽性 出現(xiàn)感染性休克,50,51,革蘭氏染色陽性細菌與革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥的鑒別,51,52,診 斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷 根

15、據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質，結合一些特征性的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果，判斷為哪一類細菌引起的膿毒癥。 血培養(yǎng)（多次、最好在發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱時）、膿液培養(yǎng)藥敏試驗,治 療,原發(fā)感染灶的處理：治療的關鍵，要盡早、徹底充分引流。靜脈導管感染和腸源性感染的防治 抗菌藥物的應用：早期、大量、廣譜、聯(lián)合 用藥。對真菌性膿毒癥，應盡量停用廣譜抗 生素，或改用必須的窄譜抗生素，并全身應用抗真菌藥物,53,支持治療：輸血、輸液等，提高機體抵抗力 對癥處理：降溫、糾正水電解質與酸堿平衡 紊亂等 臟器功能支持治療,54,第五節(jié) 有芽胞厭氧菌感染,55,56,一、破傷風 (tetanus),破傷風 由破傷風梭菌外毒素

16、引起的以橫紋肌抽搐為特征的一種急性厭氧性感染。無論平時或戰(zhàn)時均較多見，救治不當死亡率仍高達20一40，如能及時妥善處理死亡率可降低至10。,病因 主要致病菌是破傷風梭菌,57,外 傷 缺氧環(huán)境,破傷風梭菌的特點： G+、厭氧、芽孢桿菌 存在于泥土人畜糞便中 不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入 生存條件缺氧環(huán)境,發(fā)病機理,58,潛伏期：通常是7 天左右，個別病人可在傷后12日就發(fā)病。還有在傷后數(shù)月或數(shù)年因清除病灶或異物而發(fā)病的。潛伏期越短，癥狀愈重，死亡率越高。 前驅期：前軀癥狀是全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進等前驅癥狀，一般持續(xù)1224小時。,59,臨床表現(xiàn),癥

17、狀期： 典型的肌緊張性收縮（肌強直、發(fā)硬）的基礎上，陣發(fā)性強烈痙攣。病程一般34周。,60,頸、背、腹、四肢肌,“苦笑”面容,61,特點： 每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。 聲光、震動和觸摸均能誘發(fā)。 發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。 病人神志始終清楚，一般無高熱。,破傷風的并發(fā)癥,骨折 尿潴留：膀胱括約肌痙攣 窒息：喉頭、呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致 肺部感染：呼吸道不暢，支氣管分泌物淤積，不能經(jīng)常翻身等，都是導致肺炎、肺不張的原因 循環(huán)衰竭 酸中毒（代謝增加、呼吸不暢）,62,破傷風的診斷和鑒別診斷,診斷：受傷史和臨床表現(xiàn) 鑒別診斷： 1 化膿性腦膜炎：可有頸項強直，角弓反張，但無陣發(fā)性痙攣，有劇

18、烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細胞，腦脊液檢查異常。 2 狂犬?。河携偣?、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應激性增強，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎。 3 顳下頜關節(jié)炎、子癇、癔病等。,63,64,預防：避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法。,1、自動免疫：注射破傷風類毒素（百白破三聯(lián)疫苗） 第1次0.5ml皮下注射；第2次1 ml皮下注射（間隔 4-6周）；一年以后第3次1 ml皮下注射?？杀３?5-10年，以后5-10年強化注射一次。 2、正確處理傷口：創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)，3%雙氧水沖洗。,65,3、被動免疫： TAT 1500u 肌注（皮試、

19、脫敏法）,人體破傷風免疫球蛋白250-500u 肌注,66,破傷風的治療,1、消除毒素來源 徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1：1000高錳酸鉀液 沖洗或濕敷傷口。 2、使用破傷風抗毒素中和游離毒素 早期應用； TAT首次2-5萬u iv ，以后1-2萬u/日iv， 持續(xù)3-5日； 人體破傷風免疫球蛋白3000-6000u iv,67,3、控制和解除痙攣,單人病室，環(huán)境安靜，避免聲光刺激。 較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：安定 5mg 口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal 0.1-0.2 肌注 3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌腸 3次/日. 較重者:冬眠靈50-100mg加5%

20、葡萄糖250ml iv drip 4次/日。 抽搐嚴重者：硫噴妥鈉0.5肌注;副醛2-4ml肌注;應用肌松劑:琥珀膽堿、筒箭毒鹼、漢肌松等,68,4、防治并發(fā)癥, 保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，吸氧 糾正水電解質、酸堿平衡紊亂 營養(yǎng)支持 抗生素：青霉素、甲硝唑,病因及病理：G+厭氧桿菌,主要產(chǎn)氣莢膜桿菌、水腫桿菌、腐敗桿菌和溶組織桿菌等。 病原菌分解糖類和蛋白質產(chǎn)生大量氣體，使組織膨脹，蛋白質分解和組織液化產(chǎn)生硫化氫使傷口產(chǎn)生惡臭,二、氣性壞疽(gas gangrene) 厭氧菌感染的一種，即梭狀芽孢桿菌性所致的肌壞死或肌炎。,69,臨床表現(xiàn) 全身癥狀：嚴重的毒血癥，迅速出現(xiàn)中毒性休克 局部

21、：局部組織腫脹和脹裂樣劇痛，發(fā)展迅速，皮膚蒼白-暗紅-紫黑，皮下捻發(fā)音，分泌液混有氣泡、惡臭 傷口內肌肉呈暗紅色如熟牛肉狀，無彈性，切割時不流血,70,診斷： 早期診斷和及時治療是保存?zhèn)屯炀壬年P鍵 1傷口劇痛，腫脹迅速 2皮膚蒼白，捻發(fā)音 3嚴重毒血癥狀及進行性貧血 4分泌物涂片檢查有大量G+桿菌 5X線檢查傷口肌群間有氣體 預防： 1早期徹底清創(chuàng) 2大劑量抗生素,71,72,治 療 1、緊急手術清創(chuàng)： 病變區(qū)做廣泛多處切開，切除已經(jīng)失活的肌肉， 傷口用氧化劑沖洗，敞開傷口濕敷換藥，病情 嚴重者可考慮截肢手術。2、高壓氧艙療法：3、應用抗菌素： 青霉素、四環(huán)素、紅霉素、頭孢類，應大劑量 靜脈注射。4、全身支持療法：,第六節(jié) 外科應用抗菌藥的原則,（一）抗菌藥物的合理應用原則,盡早確定病原菌 根據(jù)抗菌藥物的作用特點及其體內代謝過程選用藥物 抗菌藥物治療方案應綜合病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 聯(lián)合用藥需有明確的指征,外科應用抗菌藥物的原則,盡早確定病原菌 盡早細菌培養(yǎng)+藥敏 危重病人未獲知病原菌及藥敏 根據(jù)臨床診斷預測 結合當?shù)丶毦退幥闆r,外科應用抗菌藥