癌痛規(guī)范化診療ppt課件.ppt

1、癌痛規(guī)范化診療,劉潔薇,什么是疼痛,疼痛 一種不愉快的感覺和情緒上的感受 伴有實際的或潛在的組織損傷 由感覺神經(jīng)的活動與各種行為和心理因素之間相互作用所決定 特點 個體化，與心理狀態(tài)相關,Page 2,對癌痛的認識,癌痛是腫瘤病人中最主要的癥狀之一，也是對患者生活質量影響最大的，最恐懼的癥狀 約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。 疼痛狀態(tài)已被建議列入除心率、呼吸、血壓、體溫以外的第五生命體征 因此，有效止痛是腫瘤科醫(yī)生的重要工作部分之一,Page 3,影響癌痛治療的障礙,醫(yī)務人員：缺乏癌癥鎮(zhèn)痛教育，對癌痛評估不夠，嗎啡恐懼癥 患者：認為疼痛不可

2、避免，擔心成癮 醫(yī)藥管理部門：對癌痛重視不夠，對醫(yī)生使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物管理過嚴，不能保證臨床需要,Page 4,WHO將嗎啡用量作為衡量各國癌痛改善狀況的重要指標,Page 5,世界嗎啡消耗量,Page 6,腫瘤治療對策的改變,Page 7,抗腫瘤治療,緩解疼痛 姑息治療,抗腫瘤治療,抗腫瘤治療,緩解疼痛 姑息治療,緩解疼痛 姑息治療,診斷,診斷,診斷,死亡,死亡,死亡,如何正確、快速、有效止痛？,Page 8,癌痛的分類按原因分,腫瘤相關性 非腫瘤急癥相關性疼痛 腫瘤直接侵犯 腫瘤急癥相關性疼痛 骨折、腦轉移、感染所致疼痛、空腔臟器阻塞 治療相關性 侵入性操作、手術及腫瘤放化療 非腫瘤相關性

3、,Page 9,癌痛的分類,按發(fā)病持續(xù)時間： 急性疼痛 慢性疼痛 按病理生理學機制 傷害感受性 神經(jīng)病理性,Page 10,癌痛病理生理學分類,傷害感受性 軀體和內臟結構遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起 疼痛感受器分布于皮膚、內臟、肌肉和結締組織； 軀體性疼痛： 能精確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛 如：手術、骨轉移 內臟性疼痛： 常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛 如：內臟器官受到擠壓、侵犯或牽拉后。,Page 11,癌痛病理生理學分類,神經(jīng)病理性 外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起； 可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。 如：作為化療（例如，長春新堿）或放療的不良反應。,Page 12,止痛

4、藥物簡介,非麻醉性鎮(zhèn)痛藥非甾體抗炎藥（NSAID） 阿片類止痛藥（阿片受體激動劑） 弱阿片類止痛藥 強阿片類止痛藥 其他,Page 13,非甾體抗炎藥（NSAIDs）,抑制合成前列腺素所需要的環(huán)氧化酶(COX)，產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用 對頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、關節(jié)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛等中度鈍痛有效 對外傷性劇痛及內臟平滑肌絞痛無效,Page 14,非甾體抗炎藥,Page 15,非甾體抗炎藥特性,非處方藥 “天花板”效應 當藥物增加到一定劑量后，疼痛仍不能控制時再增加劑量也不會提高療效，而只能增加不良反應。 降低胃腸毒性反應： 可選擇性聯(lián)合用藥：抗酸劑、H2受體拮抗劑、洛賽克等 選擇COX-2特

5、異性抑制劑,可降低胃腸毒性反應50-60%，但費用較高，可能增加心血管毒性。,Page 16,阿片類止痛藥（阿片受體激動劑） 主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性地消除或緩解痛覺，在鎮(zhèn)痛時，意識清醒，其他感覺不受影響，同時消除因疼痛引起的情緒反應。 藥理機制與含阿片受體的感覺神經(jīng)元末梢結合，使其釋放的P物質減少，從而減少P物質與接受神經(jīng)元上受體結合，防止痛覺傳入腦內,Page 17,Page 18,弱阿片類止痛藥,Page 19,強阿片類止痛藥,Page 20,其他輔助用藥,Page 21,其他止痛方式,介入治療 適應證 可能通過神經(jīng)阻滯緩解的疼痛（腹腔叢神經(jīng)、肋間神經(jīng)、周圍神經(jīng)等） 其他止痛藥物無

6、效，或有不能耐受的毒副反應 包括：局部藥物浸潤（微泵技術）、經(jīng)皮椎體成型術、局部神經(jīng)毀損、神經(jīng)刺激操作、射頻消融等 物理療法（按摩、理療）、認知療法（催眠、放松療法） 心理社會支持，疼痛知識教育,Page 22,WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則,世界衛(wèi)生組織 (WHO) 確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。 它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥 (NSAID) 作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級為“弱阿片類藥物”和“強阿片類藥物”。 它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠比“三階梯治療”建議復雜。,Page 23,口服 按階梯給藥 按時給藥 個體化 注意細節(jié),WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案

7、及原則,WHO三階梯 VS. NCCN 指南,Page 25,WHO基本原則 按階梯給藥 盡量口服 按時給藥 個體化 注意具體細節(jié),NCCN指南 按階梯給藥 二階梯弱化 盡量口服 按時給藥 短效阿片靈活滴定 個體化 注意具體細節(jié),疼痛管理流程,Page 26,I. 疼痛篩選及評估,Page 27,疼痛的部位、性質、程度、病因 服用的止痛藥物種類、劑量、不良反應 病人的預期,Page 28,疼痛強度評分,Page 29,臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表 數(shù)字評分量表 口述：“你有多痛？”評估范圍從0 (無痛) 到10 (痛到極點) 書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?0 1 2 3

8、4 5 6 7 8 9 10 無痛 痛到極點 分類量表： “你有多痛？” 無 (0) 輕度 (13) 中度 (46)， 或者 重度 (710),疼痛強度評分,Page 30,Wong-Baker面部表情疼痛分級量表,無痛 稍痛 有點痛 痛得較重 非常痛 最痛,該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。,客觀評估方法,Page 31,II. 疼痛治療的劑量滴定及療效評定（非腫瘤急癥性疼痛）,Page 32,一、阿片類藥物初治患者 1、疼痛分級處理原則 對所有等級疼痛患者 認識及處理止痛藥副反應 針對特定原因所致腫瘤疼痛加用相應輔助措施 對患者及其家庭提供疼痛指導

9、根據(jù)情況使用非藥物性介入手段治療,Page 33,重度疼痛（7-10分） 快速給予短效阿片類藥物 立即開始胃腸道副反應預處理 中度疼痛（4-6分） 給予短效阿片類藥物 開始胃腸道副反應預處理 輕度疼痛（1-3分） 使用非甾體抗炎藥（NSAID） 或考慮使用短效阿片類藥物，并開始胃腸道副反應預處理 未使用過阿片類藥物包括未每天使用阿片的患者，對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者，中重度疼痛可考慮使用阿片類控緩釋劑作為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量,Page 34,未使用阿片類藥物患者初始應用短效阿片類藥物,Page 35,皮下注射可以替代靜脈，但起效時間延長至30分鐘,二、阿片類藥物耐

10、受患者的疼痛控制,FDA關于阿片類藥物耐受患者的定義（Opioid tolerance） “阿片類藥物耐受患者是指服用至少以下劑量藥物者：口服嗎啡60 mg/d，芬太尼透皮貼劑25 g/h，口服羥考酮30 mg/d，口服氫嗎啡酮8 mg/d，口服羥嗎啡酮25 mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物，持續(xù)1周或更長時間?！?不符合上述阿片類藥物耐受定義的患者，阿片類藥物劑量未達到上述標準并持續(xù)1周或更長時間的患者，仍作為未使用過阿片類藥物的患者。,Page 36,為確定阿片滴定起始劑量提供依據(jù) 為選擇阿片類藥物提供參考,阿片類藥物耐受患者的疼痛處理,Page 37,皮下注射可以替代靜脈，但起效時間延

11、長至30分鐘,阿片類藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理,癌痛強度與藥物種類選擇,存在中到重度癌痛（疼痛強度評分=4分） 阿片類藥物治療,阿片類藥物的選擇,一般來說，口服為最常見的給藥途徑；但是，有指征時也可考慮其他給藥途徑（靜脈、皮下、直腸、經(jīng)皮、經(jīng)粘膜、含服）最大程度地使患者感覺舒適。,滴定建議口服，皮貼用于維持,III. 后續(xù)止痛治療流程,Page 41,對所有疼痛等級患者 對于持續(xù)性疼痛，計劃阿片類藥物的常規(guī)劑量及解救劑量 繼續(xù)處理便秘 精神社會支持及疼痛教育 嚴重疼痛（7-10分） 對阿片類藥物用量的再評估 對疼痛病因的再評估 考慮是否有特定原因的腫瘤疼痛綜合征 疼痛?？漆t(yī)生的咨詢 對疼痛輔助

12、藥物使用的再評估,Page 42,中度疼痛（4-6分） 維持當前阿片類藥物劑量 考慮是否有特定原因的腫瘤疼痛綜合征 疼痛?？漆t(yī)生的咨詢 對疼痛輔助藥物使用的再評估 輕度疼痛（1-3分） 調整用藥劑量以降低副反應 必要時使用疼痛輔助藥物,Page 43,維持止痛治療,用藥調整 轉換為口服用藥：維持劑量+解救劑量 簡化治療方案以增加患者依從性 定期隨訪 制定書面隨訪計劃，與患者溝通教育，等 對患者舒適度和功能性恢復的再評估 目標達到 繼續(xù)隨訪 目標未達到 疼痛篩選及評估；介入治療的考慮,Page 44,阿片類藥物使用及維持原則,總原則 適合劑量為：有效緩解患者的疼痛，且無不可控制的嚴重副反應 盡量

13、選擇口服，其他途徑作為輔助 根據(jù)前24小時內使用阿片類藥物的總劑量計算增量 同時增加按時以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度參照癥狀嚴重程度。 對乙酰氨基酚劑量 4g/d時，阿片類藥物由復合制劑更換為單一制劑 在疼痛評分4，且有不可控制的副反應時，將原劑量降低25%,并再評價療效,Page 45,阿片類藥物維持治療原則 慢性持續(xù)性疼痛的給藥原則： 定期規(guī)律給藥劑量+爆發(fā)痛時的補充劑量 在短效阿片類藥物穩(wěn)定止痛狀態(tài)后，加用持續(xù)、長效止痛藥作為基礎止痛劑量 在長效止痛藥無法控制的爆發(fā)痛、活動或體位相關性疼痛發(fā)作時加用短效阿片類藥物 在患者持續(xù)需要補充劑量止痛，或規(guī)律給藥劑量不能在血藥濃度達高峰時理想

14、控制疼痛，則需要增加長效規(guī)律給藥劑量,Page 46,轉換為芬太尼透皮貼劑 在使用貼劑前，需先應用短效阿片類藥物控制疼痛到較好的狀態(tài)。對疼痛不穩(wěn)定、需頻繁調整劑量的患者不推薦使用貼劑。 24小時腸外嗎啡的等效劑量 每小時毫克數(shù) 貼劑的療效持續(xù)時間為48-72小時。發(fā)熱、加熱等會加速藥物釋放，應盡量避免 同時應處方按需給藥的嗎啡或其他短效阿片類藥物。根據(jù)72小時內阿片類藥物的額外平均需要量來增加貼劑的劑量。,Page 47,不同藥物等效劑量轉化（1）,不同藥物等效劑量轉化（2）,阿片轉化：均以嗎啡為金標準對照，如兩藥間無直接轉化劑量比，應先轉化為嗎啡量，再做二次轉化，芬太尼建議僅用于疼痛控制穩(wěn)定

15、者。,阿片類藥物的選擇,腎功能衰竭患者避免使用可待因或嗎啡，因為通過腎臟清除的代謝產(chǎn)物會累積于體內。（曲馬多、芬太尼） 如果所需阿片類藥物的劑量導致復方制劑中非阿片類成分的劑量過度（或不足），則由復方制劑轉化為單純阿片類藥物。 不推薦：哌替啶，丙氧氨酚，混合激動-拮抗劑（噴他佐辛、納布啡、布托啡諾、地佐辛）,Page 50,阿片類止痛藥的不良反應和處理,Page 51,一般處理原則,除便秘外，阿片類藥物的其他副作用隨時間增加有自行緩解趨勢。 盡量使用非阿片類及非藥物性措施減少阿片類藥物用量。 在阿片類藥物治療開始時同步進行（預防性）， 對患者及家屬的止痛教育，并及時收集反饋信息,Page 52

16、,阿片類藥物導致的并發(fā)癥,常見并發(fā)癥:惡心嘔吐,便秘,鎮(zhèn)靜,困倦,認知功能障礙,尿潴留,抑制咳嗽 偶見并發(fā)癥:幻覺,情緒改變,恐懼,肌痙攣,肌僵直,口干,胃運動減低,支氣管收縮 罕見并發(fā)癥:呼吸抑制,譫妄,驚厥,疼痛過敏,疼痛異常,膽道痙攣,非心源性肺水腫,耐受,軀體依賴,精神依賴,Page 53,便秘的處理,一般不能形成耐受，強調預防的重要性 預防性用藥 刺激性瀉藥+大便軟化劑 番瀉葉/麻仁丸+乳果糖/聚乙二醇（福松） 阿片類藥物加量，瀉藥也應增加 增加液體攝入及膳食纖維 如果條件允許，適當參加鍛煉,Page 54,如果已發(fā)生便秘 -評估便秘原因和嚴重程度。 -排除腸梗阻的可能性。 -治療導

17、致便秘的其他原因。 -滴定瀉藥用量達到最大用量( 番瀉葉+多庫酯鈉, 4 片, 每日2 次) , 目的是保 持每12 天患者均有一次非用力的順利排便。 -考慮同時應用非阿片類藥物以減少阿片類藥物用量( 見PAIN-E) 。,如果便秘持續(xù)存在 -評估便秘原因和嚴重程度。 -檢查有無腸道嵌塞。 -考慮增加其他藥物, 如氫氧化鎂, 3060 mL, qd；雙醋苯啶, 23 片, 口服, qd或1 片直腸栓劑, qd; 乳果糖3060 mL,qd; 山梨醇, 30 mL, q2h3, 之后需要時給藥; 枸櫞酸鎂, 8 盎士, 口服, qd; 乙二醇聚醚, 1 片或8 盎士水劑, 口服, bid。鹽水、

18、磷酸鈉溶液或自來水灌腸。 -考慮使用腸道動力藥物( 如甲氧氯普胺, 1020 mg, 口服, qd) 。 -晚期病患便秘經(jīng)瀉藥治療不佳是可以考慮甲基納曲酮治療。 -考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術來盡可能降低阿片類藥物劑量。,Page 56,惡心、嘔吐的處理,一般可以耐受 小劑量開始 提前使用止吐劑 輕度：胃復安、氯丙嗪等 重度：恩丹西酮、格拉司瓊等 提前跟患者溝通,Page 57,呼吸抑制,停阿片類藥 建立通暢呼吸道；輔助通氣呼吸 如果出現(xiàn)呼吸異常或急性意識障礙，考慮給予納洛酮： 用9 mL生理鹽水稀釋1安瓿納洛酮（0.4 mg），1 -2mL（0.04 -0.008mg）/3060秒推注，直到癥狀明顯改善。需反復使用（阿片類藥物的半衰期通常比納洛酮要長） 如果10分鐘內無效或納洛酮總量達1mg無效時，考慮其他導致神志改變的原因。,Page 58,尿潴留的處理,避免同時使用鎮(zhèn)靜劑 流水誘導 會陰部沖灌熱水 膀胱區(qū)按摩 留置導尿,Page 59,特殊類型疼痛的處理,Page 60,骨轉移疼痛,骨轉移是癌癥轉移的常見部位。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨轉移率高達85%。 除止痛藥外，采用個體化綜合止痛治療效果最佳 綜合治療方法：,Page 61,骨轉移疼痛的藥物治療,骨轉移疼痛的病理： 病灶區(qū)破骨細胞活性增