麻醉藥理-骨骼肌松弛藥及其拮抗藥PPT課件

1、.,1,麻醉藥理學(xué) Anesthetic Pharmacology,胡長平 中南大學(xué)藥學(xué)院藥理學(xué)系,推薦使用教材,.,3,主編： 戴體俊 教授 主編單位：徐州醫(yī)學(xué)院,第一章 總論第一節(jié) 緒言一、麻醉藥理學(xué)的性質(zhì)與任務(wù)二、麻醉藥理學(xué)的發(fā)展史三、麻醉藥理學(xué)展望第二節(jié) 藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)一、藥物的基本作用二、麻醉藥物的不良反應(yīng)三、藥物作用的構(gòu)效、時(shí)效和量效關(guān)系四、麻醉用藥的效能和效價(jià)強(qiáng)度五、藥物的作用機(jī)制第三節(jié) 藥物代謝動(dòng)力學(xué)一、房室模型（隔室模型）二、細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)與藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)三、藥物動(dòng)力學(xué)的速率過程,四、藥物的吸收五、藥物的分布六、藥物的消除七、藥物動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)八、藥物的血藥濃度-時(shí)間關(guān)系九、靜脈推

2、注藥物動(dòng)力學(xué)分析十、靜脈輸注藥物動(dòng)力學(xué)分析十一、效應(yīng)室藥物濃度第四節(jié) 計(jì)算機(jī)輔助輸注一、概述二、常用的指數(shù)衰減輸注方法三、TCI系統(tǒng)性能的評(píng)價(jià)指標(biāo)四、影響TCI系統(tǒng)的因素五、TCI面臨的挑戰(zhàn),.,5,第二章 鎮(zhèn)靜催眠藥與安定藥第一節(jié) 苯二氮雅類一、概述二、地西泮三、咪達(dá)唑侖四、艾司唑侖五、氟馬西尼六、苯二氮革類受體反向激動(dòng)藥第二節(jié) 巴比妥類一、概述二、苯巴比妥三、異戊巴比妥四、司可巴比妥,第三節(jié) 新型鎮(zhèn)靜催眠藥一、唑吡坦二、佐匹克隆三、扎來普隆第四節(jié) 吩噻嗪類一、概述二、氯丙嗪三、異丙嗪第五節(jié) 丁酰苯類一、概述,.,6,第三章 阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥第一節(jié) 概述一、阿片受體二、內(nèi)源性阿片肽三、

3、阿片受體功能第二節(jié) 阿片受體激動(dòng)藥一、嗎啡二、哌替啶三、美沙酮四、芬太尼及其衍生物第三節(jié) 阿片受體激動(dòng).拮抗劑一、噴他佐辛二、丁丙諾啡三、布托啡諾四、納布啡第四節(jié) 阿片受體阻斷藥一、納洛酮,第四章 吸入麻醉藥第五章 靜脈麻醉藥第六章 局部麻醉藥第七章 骨骼肌松弛藥及其拮抗藥第八章 作用于膽堿受體的藥物第九章 作用于腎上腺素受體的藥物第十章 抗心力衰竭藥第十一章 抗心律失常藥第十二章 控制性降壓藥第十三章 血漿容量擴(kuò)充藥第十四章 藥物依賴性第十五章 圍手術(shù)期的藥物相互作用（自學(xué)）,.,7,麻醉藥理學(xué)教學(xué)任務(wù) 主要內(nèi)容：緒論；骨骼肌松弛藥及其拮抗藥；鎮(zhèn)靜催眠藥與安定藥；中樞性鎮(zhèn)痛藥及拮抗藥；控制性

4、降壓藥和血容量擴(kuò)張藥；吸入全麻藥；靜脈全麻藥；局部麻醉藥。 學(xué)習(xí)目標(biāo)：使學(xué)生在掌握麻醉藥理學(xué)基本知識(shí)的基礎(chǔ)上，更好地掌握與麻醉學(xué)直接或間接有關(guān)的藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)，為從事臨床麻醉工作奠定良好基礎(chǔ)。,.,10,一、麻醉藥理學(xué)的性質(zhì)與任務(wù) 麻醉藥：可逆性地作用于（中樞）神經(jīng)系統(tǒng)使病人在手術(shù)過程中不感到疼痛的藥物。 廣義的麻醉措施還包括： 解決圍手術(shù)期的焦慮、緊張、恐懼 使患者肌肉松弛 調(diào)控患者的呼吸、循環(huán)功能的相對(duì)穩(wěn)定 減輕傷害性刺激所引起的機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng) 必要時(shí)進(jìn)行控制性降血壓 降低體溫等,.,11,二、麻醉藥理學(xué)的發(fā)展史 解除術(shù)中痛苦是人類的迫切追求 “麻醉”發(fā)展史淵源流長 古代：“西方”落后于

5、“東方”,.,12,1562年法國（pare）綁扎四肢方法止痛 1661年Severing冷凍方法止痛 1844年Colton氮化亞氮全麻 1846年Morton乙醚全麻（近代麻醉學(xué)序幕） 1860年 Cocaine（分離） 1872年 Gre 水合氯醛（靜脈麻醉） 1884年眼局麻（可卡因）（1853年注射器）（局麻） 1885年下頜神經(jīng)阻滯；硬膜外阻滯 1891年腰椎穿刺,.,13,1905年P(guān)rocaine （局麻） 1909年氣管內(nèi)插管（1895年喉鏡） 1915年緊閉式麻醉（1910年麻醉機(jī)） 1923年緊閉式麻醉（CO2吸收器） 1923年 環(huán)己巴比妥（臨床） 1933年 硫噴妥鈉

6、（臨床） 1935年 King分離右旋筒箭毒堿 1942年 Griffiths臨床應(yīng)用右旋筒箭毒堿（肌松藥）,.,14,1.非藥物階段,“上臂手術(shù)”：分散注意力 （1205年）,酒精麻醉 （中世紀(jì)）,.,15,.,16,2.中藥湯劑麻醉階段,后漢書.華佗列傳（約公元200年）手術(shù).麻沸散,春秋戰(zhàn)國時(shí)期列子記載：“魯公扈、趙齊嬰二人有疾，扁鵲逐飲二人毒酒，迷死三日，剖胃探心。易而置之，投以神藥，即悟如初，二人辭歸”,“若疾發(fā)結(jié)于內(nèi)，針?biāo)幩荒芗罢?，乃令先以酒服麻沸散，既醉無所覺，因刳(k，剖開)破腹背，抽割積聚(腫塊)。”,.,17,罌粟 （鴉片）,古柯 （可卡因）,毒馬錢 （箭毒）,.,18,

7、3.乙醚時(shí)代 1846年Mr. Green Morton首次將乙醚用于外科手術(shù)，取得滿意效果。,.,19,.,20,.,21,.,22,湘雅醫(yī)院：ICU醫(yī)生為病人行床旁纖維支氣管鏡檢查治療,.,23,三、現(xiàn)代麻醉藥理學(xué) 現(xiàn)代（近50年）麻醉學(xué)的發(fā)展取得巨大成就 許多新的麻醉藥不斷問世，作用確切、副作用輕 -1956年氟烷，取代乙醚 1985年徐州醫(yī)學(xué)院組建麻醉藥理教研室，自編講義 1990年出版全國麻醉專業(yè)試用教材麻醉藥理學(xué) （鄭斯聚、段世明主編，中國醫(yī)藥科技出版社） 2000年麻醉藥理學(xué)（段世明 主編，第1版，面向21世紀(jì)教材， 人民衛(wèi)生出版社） 2005年麻醉藥理學(xué)（戴體俊 主編，第2版，

8、面向21世紀(jì)教材， 人民衛(wèi)生出版社） 2011年麻醉藥理學(xué)（戴體俊 喻田 主編，第2版，十二五規(guī)劃 教材，人民衛(wèi)生出版社）,.,24,2010年5月1517日, 由徐州醫(yī)學(xué)院承辦的“全國第一次麻醉藥理學(xué)術(shù)會(huì)議暨中國藥理學(xué)會(huì)麻醉藥理專業(yè)委員會(huì)籌備會(huì)”在徐州市開元名都大酒店隆重召開。共有來自全國各地的80余名麻醉及藥理學(xué)專家、學(xué)者、科技工作者以及研究生代表參加了本次大會(huì)。,藥學(xué)院藥理學(xué)系 國家重點(diǎn)學(xué)科、國家精品課程,胡長平 博士/主任,升華學(xué)者特聘教授、博士生導(dǎo)師 中國藥理學(xué)會(huì)理事 中國藥理學(xué)會(huì)心血管藥理專業(yè)委員會(huì)委員 中國藥理學(xué)會(huì)麻醉藥理學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員 中國藥理學(xué)會(huì)科普與教學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員 湖

9、南省生理科學(xué)會(huì)副理事長 湖南省藥學(xué)會(huì)藥理學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員,湖南省長沙市湘雅路110號(hào)58號(hào)信箱（郵編：410078） : 0731-8235-5079 : 0731-8235-5078 :: : 346297715,.,26,2011年7月1517日, “全國第一屆麻醉藥理專業(yè)委員會(huì)第二次學(xué)術(shù)會(huì)議”在張家口市北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院隆重召開。來自全國各地的60余名麻醉及藥理學(xué)專家、學(xué)者、科技工作者以及研究生代表參加了本次大會(huì)。,.,27,2012年4月13-15日, “中國藥理學(xué)會(huì)麻醉藥理學(xué)專業(yè)委員會(huì)第一屆第二次常委會(huì)”在湖北省宜昌市均瑤錦江國際大酒店隆重召開。來自

10、全國各地的21名中國藥理學(xué)會(huì)麻醉藥理學(xué)專業(yè)委員會(huì)常委及相關(guān)專家和學(xué)者參加了本次大會(huì)。,2011年10月14日在美國芝加哥舉行的第20屆國際麻醉藥理學(xué)會(huì)（international society for anaesthetic pharmacology, ISAP）上，中國藥理學(xué)會(huì)麻醉藥理學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科主任黃宇光教授當(dāng)選為國際麻醉藥理學(xué)會(huì)副主席，同時(shí)被授予終身會(huì)員（lifetime membership）稱號(hào)。這是亞洲學(xué)者首次擔(dān)任這一重要職位。國際麻醉藥理學(xué)會(huì)是致力于麻醉藥理學(xué)研究的國際性學(xué)術(shù)組織，總部設(shè)在美國，全球共有15名常務(wù)理事，包括主席、繼任主席和副主席各1

11、名。此前，黃宇光教授為常務(wù)理事兼秘書長。這是國際麻醉藥理學(xué)會(huì)對(duì)他長期致力于麻醉藥理學(xué)研究及國際交流的不懈努力及卓越貢獻(xiàn)的高度肯定。,黃宇光教授,.,28,2010年，中國藥理學(xué)會(huì)麻醉藥理學(xué)專業(yè)委員會(huì)成立，徐州醫(yī)學(xué)院戴體俊教授任中國藥理學(xué)會(huì)麻醉藥理學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員。2010年和2011年在徐州、張家口市分別召開了第一次、第二次全國學(xué)術(shù)會(huì)議。2012年麻醉藥理學(xué)進(jìn)展精選了這兩次會(huì)議的綜述，由原作者修改后匯編成冊(cè)，正式出版。據(jù)悉，這在中國藥理學(xué)會(huì)下屬20多個(gè)專業(yè)委員會(huì)中是第一次組織出版類似刊物，對(duì)剛剛起步的中國藥理學(xué)會(huì)麻醉藥理學(xué)專業(yè)委員會(huì)的發(fā)展具有積極的推動(dòng)作用。,.,29,2012年7月6-8

12、日, “全國第一屆麻醉藥理專業(yè)委員會(huì)第三次學(xué)術(shù)會(huì)議”在西安市隆重召開。來自全國各地的近300名麻醉及藥理學(xué)專家、學(xué)者、科技工作者以及研究生代表參加了本次大會(huì)。,.,30,骨骼肌松弛藥及其拮抗藥,胡長平 中南大學(xué)藥學(xué)院藥理學(xué)系,.,31,骨骼肌松弛藥,Skeletal Muscular Relaxants,.,32,概述 選擇性作用于N-M接頭后膜的N2受體（NM受體），暫時(shí)干擾N-M的興奮傳遞肌松作用。 臨床主要作為全身麻醉輔助用藥（避免深麻醉），亦用于： 氣管插管中的喉肌痙攣； 防止某些診斷操作引起的肌肉痙攣（如食管鏡檢查）； 骨關(guān)節(jié)脫位和骨折的整復(fù)； 胸外、神外手術(shù)中進(jìn)行控制性通氣； 控制

13、破傷風(fēng)患者的肌痙攣等。,.,33,分類：根據(jù)作用機(jī)制不同來分： 1. 去極化類：超短效 短效 2. 非去極化類: 中效 長效 基本作用： 根據(jù)受體學(xué)說原理，用藥后使突觸后膜不能“去極化”或者影響膜的“復(fù)極化”，均可導(dǎo)致N-M傳遞障礙肌張力 松馳。,.,34,一、N-M興奮性傳遞 1. N-M接頭的組成與生理； 1）組成： 接頭前膜 （運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸突末稍） 接頭后膜（肌纖維膜的增厚部分） 接頭間隙,.,35,2）生理： 突觸、遞質(zhì)（ACh）、AChE、受體（N2）的完整性，以維持正常N-M傳遞過程產(chǎn)生生理效應(yīng)。 終板微電位（MEPP）：?jiǎn)蝹€(gè)囊泡釋放（量子釋放）所產(chǎn)生的電位。 終板電位（動(dòng)作電位）

14、：數(shù)百個(gè)囊泡同時(shí)釋放引起終板去板化所形成。,.,36,3）N2受體結(jié)構(gòu)（配體門控離子通道型受體）： 分子量為250000，由5個(gè)蛋白亞基構(gòu)成，,（Ach作用位點(diǎn)）,配體門控離子通道開放Na+/Ca2+內(nèi)流，K+外流局部去極化電位（終板微電位），超過肌纖維擴(kuò)布性去極化閾值打開膜上電壓門控性離子通道大量Na+/Ca2+內(nèi)流動(dòng)作電位肌收縮。,.,37,二、 ACh釋放與N-M興奮性傳遞 基本條件： 1）軸突末端的結(jié)構(gòu)和功能必須完整； 2）必須要有Ca2+的參與，且內(nèi)流； 3）ACh釋放構(gòu)成了一個(gè)電流放大機(jī)制； 4）遞質(zhì)動(dòng)員：反復(fù)刺激時(shí)，通過一系列生物化學(xué)過程來補(bǔ)充提供可釋放的ACh。,.,38,三、

15、肌松藥作用機(jī)制 兩類藥均通過作用于蛋白亞基的ACh結(jié)合部位而發(fā)揮作用。 1. 競(jìng)爭(zhēng)性阻滯： 1）受體上ACh結(jié)合部位被非去極化肌松藥結(jié)合構(gòu)型不改變離子通道不開放不產(chǎn)生去極化阻斷N-M興奮性傳遞松弛。 2）阻滯ACh與受體結(jié)合。 去極化型藥（N2受體激動(dòng)藥物）正好相反（持久去極化肌顫，不能對(duì)Ach起反應(yīng)）。,.,39,2. 非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯： 離子通道阻滯和脫敏感阻滯。 1） 藥物阻塞離子通道影響離子流通終板膜不能去 極化。 關(guān)閉型阻滯：藥物阻塞在離子通道口部，離子通道 關(guān)閉時(shí)即可發(fā)生。 開放型阻滯：激動(dòng)藥激活開放離子通道后，藥物進(jìn) 入通道內(nèi)，發(fā)揮阻滯效應(yīng)。 作用強(qiáng)弱與通道開放的多少和開放的頻率有關(guān)

16、。 2）脫敏感阻滯（去極化肌松藥II相阻滯）： 受體對(duì)激動(dòng)藥開放離子通道的作用不敏感。,.,40,3. 作用接頭外和接頭前ACh受體 1）接頭外受體：存在于肌纖維膜上 正常人數(shù)量很少，但在肌纖維失去N支配等病理情況受體大量合成。 去板化肌松藥致大面積肌纖維膜去極化大量K+ 外流高K+。 2）接頭前膜受體： 非去極化肌松藥作用于前膜受體影響正反饋機(jī)制減緩ACh向釋放部位運(yùn)轉(zhuǎn)ACh釋放肌張力（衰減）。,.,41,四、肌松藥的藥效動(dòng)力學(xué) 肌松藥的作用與其化構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)，決定能否與 受體結(jié)合。 不同部位骨骼肌對(duì)肌松藥敏感性不同，與下列 因素有關(guān)： 受體分布密度不同，小肌群腹部肌群。 血流量的多少，喉部肌

17、群起效和恢復(fù)均快。 敏感性大小，膈肌的敏感性低。 肌松藥與N2受體的親和力和選擇性明顯高于 其他膽堿受體（如N1、 M）。 心血管方面的副作用與對(duì)其他膽堿受體興奮性 有關(guān)。同時(shí)可促進(jìn)組胺釋放致支氣管痙攣等。,.,42,ED95：在N2O、巴比妥類和阿片類藥平衡麻醉下肌松藥抑制單刺激肌顫搐95%的藥量。,（超短效）,（短效）,長效,中 效,.,43,五、肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué) 1. 為極性化合物，分布容積小，不易通過生物膜， 如血腦屏障、腎小管上皮、胃腸道上皮和胎盤等。 2. 口服吸收慢且不規(guī)則，不作口服給藥，只作iv。 3. 與粘多糖、骨以及血漿蛋白結(jié)合，t1/2長時(shí)反復(fù) 給藥易引起蓄積。 4.

18、在腎小管內(nèi)不被重吸收。 長時(shí)效：以腎排為主，較小部分由肝消除。 中時(shí)效：小部分腎排，維庫溴銨僅10 % -20%。 有的膽排 如羅庫溴銨。 阿曲庫銨：不依賴肝腎，霍夫曼消除和 酯酶分解 琥珀膽堿：血漿假性AChE破壞水解,霍夫曼(Hofmann)消除，即在生理pH和常溫下通過鹽基催化自然分解，是單純的化學(xué)反應(yīng)。,.,44,.,45,六、理想的肌松藥應(yīng)具備的條件 1. 作用強(qiáng)、起效快、時(shí)效短、恢復(fù)快 2. 無蓄積、毒性低 3. 無組胺釋放、心血管及其它不良反應(yīng) 4. 消除不依賴肝腎功能 5. 代謝產(chǎn)物不再具有藥理效應(yīng) 6. 阻滯性質(zhì)為非去極化肌松藥 7. 能為抗膽堿酯酶藥拮抗,.,46,去極化型

19、肌松藥 Depolarizing Muscular Relaxants,反復(fù)用藥或持續(xù)維持用藥，可由去極化阻滯（I相阻滯：妨礙復(fù)極化長時(shí)間阻滯）發(fā)展為非去極化阻滯（II相阻滯：失敏感性的阻滯）肌松弛,.,47,琥珀膽堿 Suxamethomium （司可林 Scoline） 作用： 與正常神經(jīng)介質(zhì)ACh相似的方式作用于N2受體，并使之去極化，出現(xiàn)短暫肌顫肌松弛。 特點(diǎn)： 親和力ACh； 不易被AChE水解； 去極化作用較ACh持久；,.,48, 也可作用于接頭前膜和接頭外肌膜受體； I 相阻滯不為抗AChE所拮抗。 抗AChE藥可抑制假性膽堿酯酶的活性反而可加重琥珀膽堿的作用或不良反應(yīng)。 中間

20、代謝產(chǎn)物琥珀單膽堿有較弱的肌松作用，強(qiáng)度為琥珀膽堿的2%，但時(shí)間長。 在一定范圍內(nèi)作用強(qiáng)度與劑量有關(guān)，但有快速耐受性。,.,49,臨床應(yīng)用 內(nèi)窺鏡檢查：氣管鏡、食道鏡 氣管內(nèi)插管，或成人短時(shí)外科手術(shù)輔助麻醉。 本藥清醒時(shí)可引起強(qiáng)烈窒息感，需在硫噴妥鈉靜脈麻醉后再用。,.,50,不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)： 1. II相阻滯（肌張力恢復(fù)延遲）： 與用量、維持時(shí)間、用藥方式和配伍用藥等因素有關(guān)。長時(shí)間靜滴或反復(fù)靜注時(shí)易發(fā)生。 重癥肌無力、電解質(zhì)紊亂、血漿膽堿酯酶異常者易發(fā)生II相阻滯。 伍用某些藥物如利多卡因、恩氟烷等、應(yīng)用量，否則發(fā)生率。,.,51,2. 心血管作用： 心律失常：過速（交界性心律、室性心

21、律失常） 過緩：阿托品對(duì)抗 興奮植物神經(jīng)N1、M膽堿受體所致，多見于兒童。 3. 高鉀血癥： 由于持續(xù)去極化，K+外流血鉀。 大面積燒傷、軟組織損傷、破傷風(fēng)、脊髓或神經(jīng)損傷等、多原性血管硬化癥等也可引起血鉀 ，故應(yīng)禁用本品。,.,52,4. 肌束收縮： 可使眼內(nèi)壓、胃內(nèi)壓升高、肌痛。 5. 顱內(nèi)壓升高： 與用藥后PaCO2升高導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張、腦血流量增加有關(guān)。 6. 惡性高熱： 與遺傳有關(guān)，多種因素，國內(nèi)少見，但仍應(yīng)提高警惕。 7. 類過敏反應(yīng)： 促進(jìn)組胺釋放BP（過敏性休克），氣管痙攣等。,.,53,非去極化型肌松藥 Nondepolarizing Muscular Relaxants 分類：短時(shí)效：米庫氯銨 中時(shí)效：維庫溴銨 阿曲庫銨等 長時(shí)效：泮庫溴銨 哌庫溴銨等 其作用均可為抗AchE藥物所拮抗。 用藥后沒有肌束收縮。,.,54,筒箭毒堿 (d-tubocararine)：經(jīng)典藥,來源: 箭毒是南美印地安人用數(shù)種植物制成的浸膏，涂于箭頭，使中箭動(dòng)物四肢麻痹不能動(dòng)彈。用竹筒裝的稱筒箭毒，筒箭毒的最重要的成分為筒箭毒堿。 臨床應(yīng)用的筒箭毒堿系植物浸膏箭毒提取的生物堿，其右旋體具有活性。(1942年