意健險理賠培訓(xùn)

1、意外健康保險理賠實務(wù)，2018年9月，內(nèi)容，第一部分，意外傷害是指當(dāng)被保險人未能預(yù)見或違背被保險人的意愿時，突然的外來有害物質(zhì)對被保險人的身體造成明顯而劇烈的傷害這一客觀事實。意外傷害的定義，意外傷害的特征，外部性，意外性，非故意性，非疾病性，主要原則，什么是意外傷害保險？意外死亡和意外傷殘保險不予支付的特殊情況是什么？猝死、自殺、酒后駕駛等的賠償金額是多少？(參考具體的保險條款)？賠償金額=約定的保險金額。傷殘等級表對應(yīng)的傷殘等級按照通知(鮑忠協(xié)發(fā)201388號)執(zhí)行(注意工傷和人身傷害傷殘等級的分類和區(qū)分)。保險的特點：1 .被保險人意外傷害的概率主要取決于他的職業(yè)。職業(yè)風(fēng)險越高，費率(價

2、格)就越高。2.投保時不需要體檢，老年人也可以投保。3.只要事故發(fā)生在保險期內(nèi)，即使最終確定死亡或傷殘時間在保險期之外，保險公司仍將支付保險費。4.如發(fā)生一次傷害、多次傷殘或多次傷害，保險公司可同時或連續(xù)支付保險費。什么是健康保險？中國保險監(jiān)督管理委員會令2006年第8號健康保險管理辦法第一章總則第二條本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、傷殘收入損失保險和護理保險為健康原因造成的損失支付保險費的保險。健康保險有哪些類型？常用于壽險公司的長期壽險產(chǎn)品，財產(chǎn)保險公司可以經(jīng)營意外傷害和1年/短期健康保險，意外傷害和短期健康保險，財產(chǎn)保險公司可以經(jīng)營的人壽保險業(yè)務(wù)，我們的主要業(yè)務(wù)，

3、1。常見的保險類型：團體人身意外保險、個人意外保險以及學(xué)校和兒童保險。2.借款人通過銀行渠道購買的意外保險；3.移動小額商店保險，如“幸福生活”、“百萬桶”、“智能保險”和“無小額保險”。4.短期意外保險業(yè)務(wù)，如航班延誤保險和旅行保險。5.大型行業(yè)客戶和企業(yè)的補充醫(yī)療保險、大病統(tǒng)籌和團體補助。第二部分，(1)意大利健康保險的索賠功能，提供保證和控制風(fēng)險的服務(wù)；(2)索賠審查依據(jù)、保險法、合同法、民法、繼承法等相關(guān)法律法規(guī)的保險條款：主保險條款、附加保險條款和延伸保險條款投保時簽訂的保險協(xié)議；(3)意大利健康保險的理賠業(yè)務(wù)流程，不適用于5000元以下的案件，我公司5000 (4)立案條件：有效合

4、同事故的實際保險人是保單有效期內(nèi)(事故發(fā)生在保單有效期內(nèi)，理賠申請在有效期內(nèi))的相關(guān)利益(注冊保險或未注冊保險)， 訴訟時效期間：對于人壽保險以外的保險的被保險人或者受益人，向保險人要求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為兩年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算。 (保險法第二十六條)投保人：投保人是指依照法律法規(guī)或者保險合同的規(guī)定，有權(quán)要求取得人身保險合同保險費的人。人身保險合同中有權(quán)要求保險利益的人包括受益人、被保險人、被保險人的繼承人以及依法有權(quán)要求保險利益的其他人。(如果被保險人未滿年齡，法定監(jiān)護人將作為代理人)，第三部分，2。事故健康保險索賠的一般審查、保險權(quán)利人合同效力的驗證

5、、事故真實性的驗證、事故原因和性質(zhì)的驗證、傷害或經(jīng)濟損失程度的確認(rèn)以及總體邏輯關(guān)系的確定檢查身份文件和事故數(shù)據(jù)，與投保人和受益人之間的關(guān)系文件進(jìn)行比較，檢查DNA認(rèn)證；(二)審查合同的效力，確保事故發(fā)生時保險單處于有效狀態(tài)，保險前事故發(fā)生時排除是否有保險利益，審查保險手續(xù)是否完備，排除虛假簽名通知，審查影響合同效力的其他因素；(三)檢查事故的真實性，檢查保險事故是否真實發(fā)生。獲取信息的方式：對當(dāng)事人或證人的描述、事故處理機構(gòu)的專業(yè)認(rèn)證、現(xiàn)場調(diào)查數(shù)據(jù)、專門設(shè)計的邏輯調(diào)查表、事故原因和性質(zhì)的確認(rèn)、直接原因近因原則的適用、是否免除責(zé)任的確定以及傷害或經(jīng)濟損失程度的確認(rèn)。死亡(死亡證明、喪葬證明、銷戶

6、證明)、殘疾(殘疾鑒定)、重大疾病(醫(yī)療診斷證明、病理報告等)，住院(住院病歷、醫(yī)療票據(jù))、門診病歷、醫(yī)療票據(jù))根據(jù)保險條款約定的支付方式進(jìn)行調(diào)整。(6)審查整體邏輯關(guān)系，必要的證據(jù)材料是否完整有效，有無邏輯空白，有無矛盾，有無明顯疑點，交換目錄，第四部分，(1)審查意外傷害責(zé)任要點，意外傷害：外部性，突發(fā)性，非故意性和非疾病性傷害：它由三個要素組成：傷害，侵權(quán)客體和侵權(quán)事實，所有這些都是不可或缺的1。有害物質(zhì)：是直接造成傷害的物體或物質(zhì)。在意外傷害保險中，只有當(dāng)傷害是外來的，才可以被認(rèn)為是傷害。2.侵權(quán)客體：它是損害的客體。在意外傷害保險中，只有當(dāng)被保險人的身體是傷害的對象時，才構(gòu)成傷害。3

7、.侵權(quán)事實：有害物質(zhì)以某種方式與被保險人的身體發(fā)生破壞性接觸并對其產(chǎn)生作用是一個客觀事實。如果傷害沒有接觸或作用于被保險人的身體，就不能構(gòu)成傷害。(2)審查因病死亡責(zé)任的要點。如果被保險人在投保后一年內(nèi)因病死亡，應(yīng)注意是否投保或有其他虛假信息。合同的有效性。核實事故情況，如病情的真實性，被保險人的生活和工作情況，下落與病情是否有矛盾等。核實通知，如被保險人是否有任何可能影響承保決策或?qū)ΡｋU事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的事實等。(3)醫(yī)療費用型保險責(zé)任的審查要點、保險責(zé)任的認(rèn)定：指被保險人根據(jù)保險合同，以住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用為基礎(chǔ)，支付保險費，以彌補其經(jīng)濟損失的保險。因疾病或意外傷害發(fā)生的住院費用為保

8、證內(nèi)容；保險人根據(jù)被保險人的實際醫(yī)療費用繳納醫(yī)療保險費；適用補償原則。時間審核：入場時間在保險合同有效期內(nèi)；疾病住院醫(yī)療保險的等待期是否有約定；意外住院保險沒有等待期。費用及標(biāo)準(zhǔn)審核：診療費用應(yīng)符合保單簽發(fā)地政府社會醫(yī)療保險主管部門規(guī)定的報銷范圍；醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)合理、必要；無論一次或多次住院，累計支付金額不得超過被保險人投保的總保險金額。檢查醫(yī)療賬單，檢查醫(yī)療賬單1。當(dāng)客戶申請索賠時，他們應(yīng)該出具原始票據(jù)。如客戶要求退回正本，經(jīng)我公司審核并復(fù)印后，正本票據(jù)將加蓋“保險公司支付保險金(金額以大寫為準(zhǔn))”的印章并退回給客戶，經(jīng)辦人員將在復(fù)印件上注明經(jīng)核實的正本簽名。2.客戶申請理賠時，如果不能提供原

9、始票據(jù)，需要提供原始票據(jù)的復(fù)印件，同時出具報銷憑證調(diào)查事故的細(xì)節(jié)以及事故發(fā)生后如何處理。檢查傷者的傷勢、治療和傷勢是否一致。核實事故雙方或相關(guān)方。一、醫(yī)療費用保險調(diào)整點、計算方法：首先，根據(jù)被保險人發(fā)生的醫(yī)療費用，對醫(yī)療保險范圍外的費用進(jìn)行剔除和調(diào)整，計算出賠償金額，并與被保險人未支付的部分進(jìn)行比較，支付較小的部分。例如，被保險人發(fā)生的全部醫(yī)療費用(包括目錄外使用的藥品)為甲，根據(jù)我公司被保險人的保險條款，乙是經(jīng)過剔除和調(diào)整后得出的。如果被保險人已從第三方(包括其他保險公司)獲得賠償，實際賠償金額為丙，若為乙(丙)；在B(AC)的情況下，實際賠償金額為B。(5)醫(yī)療津貼保險責(zé)任審計的重點是固定

10、保險，不管被保險人的經(jīng)濟損失和保險事故造成的損失金額；按照約定的保險金額繳納保險費；補償原則不適用。根據(jù)病歷，確定是否需要住院治療和治療時間。根據(jù)醫(yī)院提供的材料，確認(rèn)入院和出院時間是否與實際住院時間一致。如果所提供的信息有疑問，應(yīng)開始調(diào)查。醫(yī)療津貼保險責(zé)任調(diào)整的要點，以及住院證明中注明的住院天數(shù)。根據(jù)住院費用清單，以病床費用除以醫(yī)院每日住院費用所得的住院天數(shù)作為住院津貼的支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)出院病歷天數(shù)減去住院天數(shù)。查看護理記錄和醫(yī)囑，檢查是否有惡意掛床。(6)大病保險責(zé)任審計和重大疾病識別的重點應(yīng)滿足以下三個條件：1 .被保險人的醫(yī)療診斷明確，符合條款中重大疾病的約定。2.具有有效理賠所需的證明材

11、料。3.被保險事故不屬于除外責(zé)任。第五部分(1)職業(yè)類別風(fēng)險點，嚴(yán)格按照職業(yè)類別劃分，涵蓋違反告知義務(wù)的情形：職業(yè)類別虛假申報及工種虛假申報的后果：被保險人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對合同終止前發(fā)生的保險事故不承擔(dān)賠償或繳納保險費的責(zé)任，也不退還保險費。(2)風(fēng)險點。施工隊的意向性保險是按工程造價或建筑面積投保的，由此產(chǎn)生兩個風(fēng)險點：1。非工程人員增加。多個項目是為了搭便車治療而聯(lián)合建造的。2.全險是根據(jù)合同成本和面積投保的。(請注意，這里的合同成本應(yīng)該是項目總成本，它不同于勞務(wù)分包。)等待期：投保人將在保險開始后的30/60/90(含)內(nèi)首次投保本保險。對于在等待期內(nèi)或本合同生效日期前發(fā)生的疾病和典型癥狀，保險人不承擔(dān)支付保險金的責(zé)任。(例如，百萬桶：被保險人在投保前患有的、在投保時未治愈的疾病，被保險人在投保時未如實告知的以往疾病，以及在本合同簽訂之日前24個月內(nèi)存在的疾病或癥狀；上一保險期的疾病，下一保險期除外；(3)風(fēng)險點的逆向選擇(觀察期前的疾病)；(4)風(fēng)險點防范特別協(xié)議；1.多年度兒童保險業(yè)務(wù)：新保單開始之日，保險人應(yīng)對被保險人的保險資格進(jìn)行審查，被保險人上一保單年度的疾病醫(yī)療保險責(zé)任不在保險責(zé)任范圍內(nèi)。(承銷時應(yīng)注意)2。團體保險的雇