跖趾關(guān)節(jié)解剖.ppt

1、第二、三跖趾關(guān)節(jié)及近趾間關(guān)節(jié)血供特點(diǎn)與臨床意義,98人才班 魏長月 導(dǎo) 師 裴國獻(xiàn)教授,研究目的,各種原因所致的掌指關(guān)節(jié)或近指間關(guān)節(jié)的強(qiáng)直嚴(yán)重影響手的功能，且治療困難，以往所采用的人工關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)成形等方法效果難臻滿意，目前認(rèn)為帶血供的自體足趾小關(guān)節(jié)移植效果較為理想，但多數(shù)報(bào)導(dǎo)為單關(guān)節(jié)移植，為拓寬手術(shù)適應(yīng)癥，我們進(jìn)一步研究了第二、三跖趾關(guān)節(jié)及近側(cè)趾間關(guān)節(jié)的血供特點(diǎn)及分支分布情況，為臨床設(shè)計(jì)單蒂雙足趾關(guān)節(jié)移植提供解剖學(xué)依據(jù)。,材料與方法,選用成人尸體足標(biāo)本40只，動(dòng)脈內(nèi)灌注紅色乳膠、福爾馬林固定，在放大六倍的手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行解剖，觀察第二、三跖趾關(guān)節(jié)及二、三趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)的動(dòng)脈及神經(jīng)走行和分布

2、，并與鑄型標(biāo)本進(jìn)行對(duì)照觀察。,足動(dòng)脈的鑄型標(biāo)本圖顯示前足及足趾血循環(huán)相當(dāng)豐富,1.足背動(dòng)脈 2.第一跖背動(dòng)脈 3.第一跖底動(dòng)脈 4.足底深支及足底弓 5.MU趾腓側(cè)動(dòng)脈 6.第二趾脛側(cè)趾固有動(dòng)脈 7.第一.二趾蹼動(dòng)脈吻合 8.MU橫動(dòng)脈 9.MU趾脛側(cè)趾底動(dòng)脈 10.足底內(nèi)側(cè)動(dòng)吻合支 11.第二跖底動(dòng)脈,觀 察 結(jié) 果,一、動(dòng)脈的大體分布 二、動(dòng)脈的起源及走行 三、趾蹼穿支吻合動(dòng)脈 四、關(guān)節(jié)的動(dòng)脈 五、關(guān)節(jié)的神經(jīng),一、動(dòng)脈的大體分布,第一、二、三 跖底動(dòng)脈在趾蹼處分 支形成相鄰兩趾 的趾底脛側(cè)固有 動(dòng)脈和趾底腓側(cè)固有動(dòng)脈，每個(gè)足趾的2條趾底固有動(dòng)脈于趾 末 節(jié)腹側(cè)形成袢狀吻合。,第一、二、三跖

3、背動(dòng)脈亦在趾蹼處分支形成相鄰兩趾的脛側(cè)趾背動(dòng)脈和腓側(cè)趾背動(dòng)脈，每個(gè)趾的2條趾背 動(dòng) 脈沿趾背兩側(cè) 前 行，在近趾間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)形成終末支并在趾背形成袢狀吻合。,足底動(dòng)脈走行及分支情況,足背側(cè)動(dòng)脈走行及分布情況,弓狀動(dòng)脈,跖背動(dòng)脈,趾背動(dòng)脈,足背動(dòng)脈,圖示跖背動(dòng)脈在趾蹼處分之形成相鄰兩趾的趾背動(dòng)脈,圖示雙側(cè)趾背動(dòng)脈的吻合,二、動(dòng)脈的起源及走行,第一、二、三跖底動(dòng)脈均起自足底深弓和足底深動(dòng)脈。起始處位置較深，位于屈肌和骨間肌之間，至跖趾關(guān)節(jié)附近成彎曲形，緊密附著于周圍結(jié)構(gòu)、至趾蹼處分支形成相鄰兩趾脛側(cè)趾底固有動(dòng)脈和腓側(cè)趾底固有動(dòng)脈。,圖示跖底動(dòng)脈分之形成相鄰兩趾的趾固有動(dòng)脈以及在趾腹的袢狀吻合動(dòng)脈,第

4、一跖背來源于足背動(dòng)脈，且100%存在，第二跖背動(dòng)脈97.5%存在，來源于足背動(dòng)脈的占41%，來源于足底弓的占33%，來源 于弓狀 動(dòng) 脈的 占26%，第三跖背動(dòng)脈95%存在，起于足背動(dòng)脈的占34%，起于足底弓的占45%，起于弓狀動(dòng)脈的占21%。,第2.3.4跖背動(dòng)脈起于足底動(dòng)脈,表1 第1、2、3跖背.跖底動(dòng)脈的外徑和長度(x+/-s),-,跖底動(dòng)脈自發(fā)出點(diǎn)前行至趾 蹼處分支形成相鄰兩趾脛側(cè)趾底固有動(dòng)脈和腓側(cè)趾底固有動(dòng)脈，兩條趾底固有動(dòng)脈100%存在。跖背動(dòng) 脈有其起始處發(fā)出后，在骨間肌表面或內(nèi)部前行，至趾蹼處分支形成相鄰的脛側(cè)和腓側(cè)趾背動(dòng)脈。一般脛側(cè)趾底固有動(dòng)脈外徑大于腓側(cè)趾底固有動(dòng)脈外徑,

5、 趾底固有動(dòng)脈的 外徑大于趾背動(dòng)脈的外徑(詳見表2) 。,表2 第2、3足趾趾動(dòng)脈的外徑 （X+/-S）,-,根據(jù)跖背動(dòng)脈在趾蹼處 分 支外徑的大小，將跖背動(dòng)脈分為型，型：跖背動(dòng)脈脛側(cè)分之直徑大于腓側(cè)分支直徑，型分叉型：兩分支直徑相等，型細(xì)支型：跖背動(dòng)脈脛側(cè)分支直徑小于腓側(cè)分支直徑。在本組標(biāo)本中，各跖背動(dòng)脈以分叉型 為 主（見表3）。,表3 第1、2、3跖背動(dòng)脈在趾蹼處的分型情況,脛側(cè),脛側(cè),脛側(cè),腓側(cè),腓側(cè),腓側(cè),腓側(cè)分支大于脛側(cè)分支,腓側(cè)分支等于脛側(cè)分支,腓側(cè)分支小于脛側(cè)分支,三、趾蹼穿支吻合動(dòng)脈,跖背動(dòng)脈與同序數(shù)的跖底動(dòng)脈在趾蹼處有一穿支動(dòng)脈相吻合 （見示意圖）,_,顧玉東教授將跖背動(dòng)脈

6、與同序數(shù)的跖底動(dòng)脈在趾蹼處的分支吻合類型分為五型，其中第、型最多（90%），未報(bào)道有缺如型，本組材料中，第一趾蹼穿支未見缺如，第二趾蹼穿支1例缺如，第三趾蹼穿支1例缺如，趾蹼吻合動(dòng)脈的直徑平均0.7+/-0.3mm，長度平均為0.8+/-0.5cm（見表2）。,表2 . 第1、2、3趾蹼穿支動(dòng)脈的長度和外徑 (x+/-s),_,常見的趾蹼穿支吻合類型,四、關(guān)節(jié)的動(dòng)脈,跖 趾關(guān)節(jié)的 血 供豐富，每一跖 趾 關(guān)節(jié)均有背脛側(cè)、背腓側(cè)、跖脛側(cè)、跖腓側(cè)和關(guān)節(jié)后五個(gè)動(dòng)脈關(guān)節(jié)支來源，關(guān)節(jié)支外徑為0.3-0.5mm，伴行靜脈多 為兩條，外 徑小于或等于動(dòng)脈，各 來 源關(guān)節(jié)支在關(guān)節(jié)囊彼此互相吻合。近側(cè)趾間關(guān)節(jié)的

7、動(dòng)脈分布與跖趾關(guān)節(jié)類似，但無關(guān)節(jié)后支，背側(cè)關(guān)節(jié)支有趾背動(dòng)脈發(fā)出，跖側(cè)關(guān)節(jié)支由趾底固有動(dòng)脈發(fā)出.,跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)的 動(dòng)脈關(guān)節(jié)支示意圖,跖 趾 關(guān) 節(jié) 及 趾 間 關(guān) 節(jié) 血 供,側(cè)面觀,跖面觀,背面觀,圖示跖趾關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)支及相互間的吻合,第二.三跖趾關(guān)節(jié)的動(dòng)脈及相互吻合,2,3,圖示趾間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)支 動(dòng)脈 及相互間的吻合,2,3,關(guān) 節(jié) 囊 表 面 的 血 管 網(wǎng),趾間關(guān)節(jié)的動(dòng)脈關(guān)節(jié)支(跖側(cè)觀,趾間關(guān)節(jié)的動(dòng)脈關(guān)節(jié)支(跖側(cè)觀),五、關(guān)節(jié)的神經(jīng),第2、3跖趾關(guān)節(jié)和近側(cè)趾間關(guān)節(jié)背側(cè)神經(jīng)關(guān)節(jié)支來源于腓深神經(jīng)終末支,腓淺神經(jīng)終末支形成的足背中間皮神經(jīng)，以及腓腸神經(jīng)終末支行成的足背外側(cè)皮神經(jīng)。跖側(cè)關(guān)節(jié)支

8、來源于足底外側(cè)和足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)的終末支形成的跖底神經(jīng)或趾底固有神經(jīng).,足背及足底神經(jīng)示意圖,討 論,(一) 足部小關(guān)節(jié)移植治療手指 關(guān)節(jié)損傷 的興起和發(fā)展 (二) 單蒂雙足趾小關(guān)節(jié)移植的 可行性 (三) 臨床意義,(一) 興起與發(fā)展,1913年Goebell首先報(bào)告了不帶血供 的自體足趾關(guān)節(jié)移植于手部治療手指關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)早期有退行性改變，因臨床效果不穩(wěn)定而沒有得以廣泛應(yīng)用。1967年Buncke首先報(bào)告帶血管蒂的關(guān)節(jié)移植，實(shí)驗(yàn)研究證明帶血管的移植關(guān)節(jié)明顯優(yōu)于不帶血管的關(guān)節(jié)移 植。Foucher et al于1980年首先報(bào)告了帶血管的足趾關(guān)節(jié)移植于手指關(guān)節(jié)，一組12例，其移植關(guān)節(jié)無疼、穩(wěn)定，平

9、均活 動(dòng) 度為220550，x線片示關(guān)節(jié)間隙保持正常。,國內(nèi)郭恩覃10于1983年首先報(bào)導(dǎo)了帶血管,興起與發(fā)展,國內(nèi)郭恩覃于1983年首先報(bào)導(dǎo)了帶血管的跖趾關(guān)節(jié)移植重建掌指關(guān)節(jié)，共6例7個(gè)關(guān)節(jié)，隨訪6個(gè)月2.5年傷手功能都有不同程度的恢復(fù)，X線攝片未見移植關(guān)節(jié)有明顯退變或破壞。以后又有相繼報(bào)道，隨著顯微外科的發(fā)展及普及，帶血供的自體足趾小關(guān)節(jié)移植治療手指關(guān)節(jié)越來越受到重視，為了移植關(guān)節(jié)獲得最大功能的恢復(fù)，丁自海等于1995年就足趾關(guān)節(jié)的應(yīng)用解剖做了較為詳細(xì)的研究，找出足趾關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與手指關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的不同點(diǎn)及類同處，就提高手術(shù)療效提出了響應(yīng)的對(duì)策 .,(二)單蒂雙足趾小關(guān)節(jié)移植的可行性,國內(nèi)郭恩覃首

10、次報(bào)告的6例中，1例為 2、3跖趾關(guān)節(jié)移植重建2、3掌指關(guān)節(jié)；裴國獻(xiàn)教授于1999年報(bào)告14例足趾小關(guān)節(jié)移植，其中4例為雙關(guān)節(jié)移植，Tsai 和Lim于1996年報(bào)告1例第2足趾跖趾關(guān)節(jié)和近側(cè)趾間關(guān)節(jié)單蒂移植重建拇指掌指關(guān)節(jié)和示指掌指關(guān)節(jié)，獲得成功,由此可見單蒂雙足趾關(guān)節(jié)移植是可行的，但要獲得成功的關(guān)節(jié)移植，必許要熟悉移植關(guān)節(jié)的血供特點(diǎn)。,(三)臨床意義,根據(jù)上述2、3趾的血供解剖特點(diǎn)，臨床工作中，在切取2個(gè)足趾小關(guān)節(jié)進(jìn)行移植時(shí)，要供、受區(qū)綜合判斷，選擇正確合理的手術(shù)方案進(jìn)行移植。,1. 切取2、3跖趾關(guān)節(jié)同時(shí)進(jìn)行移植,如果修復(fù)的是25指中相鄰的兩個(gè)掌指關(guān)節(jié)，應(yīng)首選足背動(dòng)脈第一跖背動(dòng)脈趾背動(dòng)脈

11、系統(tǒng)，靜脈可修復(fù)伴行靜脈或足背淺靜脈，如第一跖背動(dòng)脈是型，可改行足背動(dòng)脈第二跖背動(dòng)脈趾背動(dòng)脈系統(tǒng)，靜脈及神經(jīng)同上。,如修復(fù)的兩個(gè)掌指關(guān)節(jié)是非相鄰的兩個(gè)關(guān)節(jié)，可考慮應(yīng)用足背動(dòng)脈第1、2跖背動(dòng)脈趾背動(dòng)脈系統(tǒng)，即第1跖背動(dòng)脈攜帶第2跖趾關(guān)節(jié)，第2跖背動(dòng)脈攜帶第3跖趾關(guān)節(jié)。,2. 切取第2趾跖趾關(guān)節(jié)和近側(cè)趾間關(guān)節(jié)同時(shí)移植,根據(jù)本組材料觀察和前人經(jīng)驗(yàn)，其血管蒂 的選擇仍應(yīng)以足背動(dòng)脈第一跖背動(dòng)脈趾 背動(dòng)脈系統(tǒng)為首選，靜脈可選用伴行靜脈或 足背淺靜脈網(wǎng)大隱靜脈系統(tǒng)。在第一趾蹼 處要注意保護(hù)第一跖背動(dòng)脈的趾蹼穿支以及 與之相連的第一跖底動(dòng)脈，和由第一跖底動(dòng) 脈分之形成的第二趾脛側(cè)趾底固有動(dòng)脈，以 保證移植關(guān)節(jié)

12、的血供。,根據(jù)受區(qū)的需要，靈活的延長血管蒂,可選用足背動(dòng)脈第1跖背動(dòng)脈、第2跖背動(dòng)脈趾動(dòng)脈系統(tǒng)，既足背動(dòng)脈第1跖背動(dòng)脈攜帶第2跖趾關(guān)節(jié)，足背動(dòng)脈第2跖背動(dòng)脈趾背腓側(cè)動(dòng)脈或趾蹼穿支趾底腓側(cè)固有動(dòng)脈攜帶第2趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)，這樣亦可延長血管蒂。,根據(jù)觀察，因?yàn)橹旱酌剛?cè)固有動(dòng)脈和趾底腓側(cè)固有動(dòng)脈在趾腹形成袢狀吻合，且均有關(guān)節(jié)囊支發(fā)出，切斷脛側(cè)動(dòng)脈的關(guān)節(jié)囊支保留趾底腓側(cè)動(dòng)脈的關(guān)節(jié)囊支，既形成了以足背動(dòng)脈第1跖背動(dòng)脈第1趾蹼穿支足底動(dòng)脈或第2 趾脛側(cè)固有動(dòng)脈趾腹 袢狀吻合動(dòng)脈第2趾腓 固有動(dòng)脈為蒂的第2跖趾 關(guān)節(jié)和近側(cè)趾間關(guān)節(jié)移植， 這樣同樣可延長血管蒂， 對(duì)足底的損傷相對(duì)較小。,同理也可以這樣延長血管蒂

13、,3. 切取2、3足趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)移植,血管蒂應(yīng)首選足背動(dòng)脈第2跖背動(dòng)脈第2趾背腓側(cè)動(dòng)脈、第3趾背脛側(cè)動(dòng)脈系統(tǒng)，靜脈仍以伴行靜脈和足背皮下靜脈大隱靜脈系統(tǒng)，神經(jīng)選用腓淺神經(jīng)的終末支足背中間皮神經(jīng)，這樣不破壞跖骨頭之間的韌帶，不影響足橫弓及足的負(fù)重，對(duì)足的損傷最小。,如果第2跖背動(dòng)脈缺如，可改行第二跖底動(dòng)脈第二趾底腓側(cè)固有動(dòng)脈、第三趾底脛側(cè)固有動(dòng)脈系統(tǒng)。手術(shù)過程中，由趾動(dòng)脈逆行向近端解剖，根據(jù)需要血管蒂的長度來截取跖底動(dòng)脈的長度，神經(jīng)可選用第二跖底神經(jīng)及分支形成的二、三趾趾底固有神經(jīng)，這樣由足底解剖，亦不破壞跖骨頭之間的韌帶，對(duì)足功能影響較小。,單蒂2、3趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)移植示意圖,小 結(jié),1解剖

14、發(fā)現(xiàn)，雙足2，3趾每趾有4條動(dòng)脈供血，兩條趾背動(dòng)脈和兩條趾底動(dòng)脈，每條趾動(dòng)脈在關(guān)節(jié)囊附近均有2-4條分支到關(guān)節(jié)囊周圍，諸多關(guān)節(jié)支在關(guān)節(jié)囊周圍形成廣泛的吻合。2條趾底固有動(dòng)脈在趾腹處形成袢狀吻合，2條趾背動(dòng)脈在近側(cè)趾間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)相互有交通支相連。,2.兩趾之間的血供有密切聯(lián) 系，因跖背動(dòng)脈在趾蹼處分支形成相鄰兩趾的背脛側(cè)和背腓側(cè)動(dòng)脈，跖底動(dòng)脈在趾蹼處分支形成相鄰兩趾的脛側(cè)和腓側(cè)趾底固有動(dòng)脈,跖 背和跖底動(dòng)脈在趾蹼 處有穿支吻合，這就 使相鄰兩趾之間通過 趾蹼穿支、關(guān)節(jié)囊支 構(gòu)成血液循環(huán)。,3.單蒂雙足趾小關(guān)節(jié)移植是可行的，根 據(jù)主要血管的走行 和 分支情況，在手術(shù) 當(dāng) 中充分利用兩 趾之間 廣泛的血管吻合，合理 設(shè)計(jì)手術(shù)方案，保證 移植關(guān)節(jié)成活、盡量 減少足的損傷。,謝 謝,致 謝,衷心的感謝尊敬的導(dǎo)師裴國獻(xiàn)教授兩年來對(duì)我工作和學(xué)習(xí)的悉心指導(dǎo)和幫助，在